超声检查知情同意书

古蔺康兴妇产医院 超声检查知情同意书 1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法,能对多数胎儿结构畸形做出诊断,但畸形的诊断率不能达到100%。 2、超声检查受胎儿体位、姿势、羊水、胎儿运动等因素影响,不可能每次超声检查都能将胎儿所有器官看清楚,如手足、耳、腭裂、小舌、隐形脊柱裂、半椎体等异常结构宫内难以诊断。 3、有些结构畸形是在胎儿发育过程中逐渐现出来的,如膈疝、脑积水、食道闭锁、部分先心病、肾脏异常等,因此每次超声检查的结构只表示当时胎儿情况,并不表示以后检查结果一定正常。 4、胎儿超声检查分为常规超声检查、系统胎儿超声检查与针对性胎儿超声检查,我院胎儿检查为常规胎儿超声检查(包括胎头双顶径或加头围、四腔心、腹围、股骨长、脊柱、胎盘、羊水),每一种检查的目的、项目、时间、费用、检查所用的设备以及检查者承担的风险均不同。 5、在您妊娠期间我们建议您接受4次超声检查10-14周、18-23周、28-32周、36-40周,胎儿心脏需做胎儿心脏彩超检查最佳时期在28周左右,请您选择。 6、接受检查者和亲属如对以上内容表示理解,请签字。 孕妇签字:亲属签字(关系): 年月日年月日