生育保险结算申请表桐乡市生育待遇结算申请表
填表时间: 年 月 日
单位编码
单位名称
生育职工
生育时间
年 月 日
单位经办人
联系电话
请在适用类型与已提供的材料前打“√”
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桐乡市生育待遇结算申请
填表时间: 年 月 日
单位编码
单位名称
生育职工
生育时间
年 月 日
单位经办人
联系电话
请在适用类型与已提供的材料前打“√”
生育保险生育报销材 料
适用
类型
1
正常分娩
2
手术助产
3
剖宫产
材料
提供
1
单位提供
(须加盖公章)
参保职工身份证复印件
2
劳动合同复印件
3
费款所属日期为生产上月的《社会保险费缴费申报表》
4
参保人提供
计生部门签发的准生证原件及复印件
5
婴儿出生证明复印件
6
医疗机
构提供
1、发票原件;
7
2、出院小结;
8
3、费用总清单
生育保险计划生育手术报销材 料
适用
类型
1
早期妊娠门诊或住院流产
6
卵管结扎术(单纯)
2
中期妊娠住院引产
7
输精管结扎术
3
宫外怀孕手术
8
输卵管吻合术
4
放置节育环
9
输精管吻合术
5
取出节育环
材料
提供
1
单位提供
(须加盖公章)
参保职工身份证复印件
2
劳动合同复印件
3
费款所属日期为生产上月的《社会保险费缴费申报表》
4
参保人提供
结婚证原件及复印件
5
取环、吻合术需提供计生部门的相关证明
6
医疗机
构提供
1、 发票原件;(门诊只需提供该项)
7
2、出院小结;
8
3、费用总清单;
1、咨询电话:88197953 受理时间:每月1日至20日;
2、此表一式两份,一份社保经办机构留存,一份申请单位留存,用于下月中旬领结算表;
桐乡市社会保险事业局制
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