任务分解表

第六章 医院管理 一、依法执业 评审标准 备查材料 6.1.1 依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院 6.1.1.1 （院办袁洁平） 院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡在医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级以上卫生行政部门批准的文件。 1.医疗机构执业证书及副本 2.校验记录 3.医疗机构变更注册申请表 4.医院科室设置批文 5.关于同意成立“中心”或“研究所”的批文 6.各种服务收费项目 6.1.2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动 6.1.2.1 （医务部李春霞） 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范 1.医疗技术准入和分类#管理制度# 2.各类医疗技术目录 6.1.2.2 （院办袁洁平） 医院开展法律法规教育，有教育评价 1.法律法规教育培训计划及实施方案 2.培训记录、影像资料、签到表 6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 6.1.3.1 （院办袁洁平） 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（★） 1.卫生技术人员名单包括职称、执业范围及所在科室 2.全员卫生技术人员资格证书、执业证书及职称证书 3.具有执业资格的研究生、进修人员名单包括职称、执业范围及所在科室 4.实习研究生、进修人员资格证、执业证及职称证 6.1.4 按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告 6.1.4.1 按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠 1.定期校验记录 （院办袁洁平） 2.信息发布及审核制度 （党办张轶群） 3.网站信息发布登记表 （党办张轶群） 4.信息发布审核登记表及内容 （党办张轶群） 5.医疗广告批准文件 （医务部李春霞） 6.职能部门对医疗信息、医疗广告监督管理记录 （医务部李春霞） 6.1.5 有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度 6.1.5.1 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性 1.医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范及修订记录 （院办袁洁平） 2.全员培训教育记录 （院办袁洁平） 3.职能部门及科室对规章制度等落实情况监管、反馈及改进记录 （医务部李春霞、质控办栾影、院感科于慧、护理部贾宇红、预防科鄂焕新、设备科王卫东）     二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 评审标准 备查材料 6.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.1 （院办袁洁平） 公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。 1、院领导和职能部门工作职责。 2、院班子成员工作分工。 3、研究、讨论、决策医院管理事项的会议记录。 4、行政查房记录。 5、院领导定期向职代会或全体员工述职，记录。 6.2.1.2 （院办袁洁平） 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定批报与公示，由职工监督。（★） 1、集体讨论决定“三重一大”事项记录。 2、重大事项实施前获职代会通过记录。 3、“三重一大”事项按权限报批，按信息公开规定予以公示记录。 6.2.2 医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。 6.2.2.1 （院办袁洁平） 医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。 1、医院组织架构图 6.2.2.2 （院办袁洁平） 依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门依据此制定内部工作制度与流程。 1、医院及部门各项工作制度和流程。 6.2.2.3 加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。 1、科室目标管理责任制及考核办法。 （袁洁平） 2、目标责任制落实情况的定期督导检查记录。 （袁洁平） 6.2.3 各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。 6.2.3.1 （院办袁洁平） 部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。 1、联席会议制度。 2、定期召开会议记录。 6.2.4 管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。 6.2.4.1 医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。 1、定期组织相关管理人员培训（计划、记录、课件、笔记）。 （院办袁洁平） 6.2.4.2 （医务部李春霞） 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。 1、医院运行及医疗业务指标的定期报告。 2、医院运行及医疗业务指标的分析报告。     三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 评审标准 备查材料 6.3.1 医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划 6.3.1.1 （院办袁洁平） 明确所在区域内本医院的功能任务与目标 1.医院简介 2.医院宗旨、愿景、目标及功能任务 3. 院职工代表参与制定医院宗旨、愿景、目标及功能任务记录 6.3.2 制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致 6.3.2.1 （院办袁洁平） 根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划 1.医院宗旨、愿景、目标及功能任务 2.医院远期与中长期规划 3.医院2013 年度工作计划及2012 年度工作总结 4.医院经营方针及策略 5.各科室年度计划及总结 6.院职工代表大会记录 6.3.3 有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求 6.3.3.1 （院办袁洁平） 医院总体发展建设规范经相关部门批准 1.医院总体发展建设规划 2.建设项目档案 3、重大项目审计、监管记录 6.3.2.1 医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求 1、医院建筑图 （基建办洪长征） 2、消防合格证明 （保卫科孙艳军）     四、人力资源管理 评审标准 备查材料 6.4.1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要 6.4.1.1 （院办袁洁平） 设置人力资源管理部门，人事管理制度健全 3.人员聘用制度和岗位管理制度 1.人力资源管理部门岗位职责 2.人事管理制度 6.4.1.2 （院办袁洁平） 医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。 1.人力资源发展规划 2.人才梯队建设计划 3.人力资源配置原则与岗位设置方案 4.人力资源配置调整方案与调整程序 6.4.1.3 卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要 1.卫生技术人员与开放床位比例一览表 （院办袁洁平） 2.卫生技术人员与全院总人数比例一览表 （院办袁洁平） 3.病房护士与开放床位比例一览表 （护理部贾宇红） 4.护理人员与卫生技术人员比例一览表 （护理部贾宇红） 5.病房护理人员名册 （护理部贾宇红） 6.4.1.4 （院办袁洁平） 专业技术人员具备相应岗位的任职资格 1.全员卫生技术人员名单包括职称、资格、执业范围及所在科室 2.专业技术人员任职资格审核程序 3.各科室名单包括职称、资格及执业范围 6.4.1.5 （院办袁洁平） 有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗 1.人员紧急替代程序及方案 2.紧急替代人员联系方式一览表 3.主管部门监管记录 6.4.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案 6.4.2.1 卫生专业技术人员（医、护、技）资质的认定与聘用 1.卫生技术人员技术考评档案及个人资质文件 （医务部李春霞） 2.卫生技术人员岗位职责 （医务部李春霞） 3. 高危操作项目授权制度与程序 （医务部李春霞） 4. 卫生专业技术人员履职考核记录 （医务部李春霞） 5. 职能部门监管记录 （医务部李春霞、护理部贾宇红） 6. 评估及再授权制度 （医务部李春霞、护理部贾宇红） 6.4.2.2 （医务部李春霞） 外来短期工作人员的技术资质管理 1.外来短期工作人员名单包括职称、资格、执业范围及科室 2.外来短期工作人员技术资质管理规定 3.直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度 4.国内外来访者直接从事病人临床有创诊疗工作的患者知情同意书 5.对国内外来访者直接从事临床诊疗工作发生医疗不良事件处理规定及流程 6.职能部门对管辖范围内外来短期工作人员的监管记录及工作质量追踪评价记录 6.4.3 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施 6.4.3.1 （院办袁洁平） 实行卫生技术人员岗前培训制度 1.新员工岗前培训制度 2.卫生技术人员轮岗、转岗岗前培训制度 3.岗前培训大纲、教学计划及培训资料 4.培训考核记录 5.岗前培训教学和资料评价及效果评价记录 6.4.3.2 （医务部李春霞） 参加住院医师规范化培训 1.参加住院医师规范化管理制度及实施记录 2.住院医师规范化培训管理组织 6.4.3.3 （科教科栾影） 实施卫生专业技术人员继续教育制度 1.继续教育实施方案 2.继续教育组织管理组织 3.继续教育检查记录 6.4.4 加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制 6.4.4.1 （医务部李春霞） 加强重点专科的学科建设和人才培养 1.临床重点专科建设发展规划 2.学科带头人选拔与激励机制 3.人才培养计划 6.4.5 贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 6.4.5.1 （院办袁洁平） 贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 1.职业安全防护应急预案 2.员工职业暴露损害紧急处理程序 3.职业安全防护教育培训记录 4.职业安全监测制度 5.员工健康档案 6.高危岗位员工安全监测记录档案 7.主管部门监管、分析、评价记录     五、信息与图书管理 评审标准 备查材料 6．5．1 建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。 6.5.1.1 （院办袁洁平） 建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。 1、 医院信息化领导机构成立文件。 2、 院级信息化领导机构职责及专题会议记录。 3、 信息管理专职机构名称及人员组成名单。 6.5.1.2 （信息科王喜明） 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。 1、医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。 6.5.1.3 （信息科王喜明） 有保障信息系统建设、管理的规章制度。 1.保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。 6.5.2 医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。 6.5.2.1 （信息科王喜明） 管理信息系统应用满足医院管理需求。（★） 沈北新区中心医院必有 6.5.2.2 临床信息系统应用满足医疗工作需求。（★） 1.医院信息平台 6.5.3 医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。 6.5.3.1 （信息科王喜明） 根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享 1.医院信息系统标准规范 6.5.4 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。 6.5.4.1 （信息科王喜明） 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。 1、国家信息安全等级保护制度 2、提供医院信息系统安全等级保护备案表 3、信息系统安全措施和应急处理方案 4、信息系统操作权限分级管理制度 5、对患者医疗相关信息的调阅有相关的管理制度 6、安全监管记录信息 7、信息安全应急演练记录 6.5.4.2 （信息科王喜明） 加强信息系统运行维护。 1、信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 2、信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。 3、信息系统软件更新，增补记录。 4、信息值班、交接班制度，日常运维记录。 5、信息中心值班表及人员联系电话。 6.5.5 有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。 6.5.5.1 （财务科魏敏） 信息化建设有经费保障。信息建设及运行维护年度预算明细表。   6.5.5.2 （信息科王喜明） 信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。 1、专职信息技术人员名单。 2、信息管理部门岗位职责。 3、信息管理部门对专职人员培训、考核的记录。 4、专职技术人员监管及技术档案 6.5.6 建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。 6.5.6.1 建设医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作 1、医院运行与医疗业务相关的指标数据。 （信息科王喜明） 2、数据分析、评估记录 （王喜明） 6.5.7 根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率 6.5.7.1 图书馆基本设和藏书数量能满足临床科研教学需求，能提供网络版医学文献数据库检索服务 医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度 （王喜明）     六、财务与价格管理 评审标准 备查材料 6.6.1 执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计 法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置 到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。 6.6.1.1 （财务科魏敏） 执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。 1、医院财务管理制度。 2、财务管理机构、人员设置一览表。 3、内部监督制度和经济责任制度。 4、月度、季度、年度财务报告。 5、年度注册会计师审计报告。 6、开展财务管理制度的培训教育制度、计划及记录。 7、实行财务监督检查记录或报告。 8、年度财务管理总结分析报告。 6.6.1.2 （财务科魏敏） 财务管理人员配置合理，岗位职责明确。 1、会计人员持证上岗一览表。 2、财务人员岗位职责。 3、主要岗位轮转制度及新岗位上岗培训记录。 6.6.2 有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院可实行总会计师制。 6.6.2.1 （财务科魏敏） 公立医院应有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 1、医院经济活动决策机制和程序。 2、重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 3、重大经济事项的立项论证报告。 4、重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计报告。 5、医院实行总会计师制度。 6.6.3 实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。 6.6.3.1 （财务科魏敏） 实现成本核算，降低运行成本。 1、成本管理相关制度。 2、成本定额管理、费用审核等成本控制相关制度。 3、成本核算岗位职责。 4、科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。 5、成本核算月报表，季度、半年和年度成本分析报告。 6.6.3.2 （财务科魏敏） 控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。 1、收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。 2、对外投资论证报告及审批文件。 3、流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理相关制度。 4、医院资产管理监管的定期分析评价。 6.6.4 全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。 6.6.4.1 （财务科魏敏） 按照有关政策规定，合理配置医院价格管理部门和人员。 1、价格管理相关制度。 2、价格管理专（兼）职人员岗位职责。 3、专兼职价格管理人员一览表。 4、价格管理人员考核相关制度和记录。 6.6.4.2 （财务科魏敏） 健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。 1、价格公示制度。 2、价格管理工作流程。 3、医药收费复核制度。 6.6.4.3 （财务科魏敏） 积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。 1、医药价格数据库信息。 2、提供价格咨询服务。 3、价格投诉处置机制和处理程序。 4、内部价格监督自查记录。 5、价格投诉分析报告。 6.6.5 执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。 6.6.5.1 （药剂科付立春） 公立医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。 1、药品及高值耗材采购制度和流程。 2、目录外药品及高值耗材采购规定。 6.6.6 建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。 6.6.6.1 （财务科魏敏） 建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。 1、医院内部审计制度及岗位职责。 2、内部审计机构、人员一览表。 3、年度审计计划及内部审计报告。 6.6.7 按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。 6.6.7.1 （财务科魏敏） 预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核制度。按照预算管理制度，编制医院年度预算。 6.6.7.2 （财务科魏敏） 严格执行预算，加强预决算管理和监督。 1、预算逐级分解表。 2、预算执行情况的分析报告和考核记录。 3、院内业务综合考核包括部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率的考核内容。 6.6.8 内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。 6.6.8.1 （财务科魏敏） 医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 1、绩效工资管理制度。 2、医院绩效考核及收入分配方案。     七、医德医风管理 评审标准 备查材料 6.7.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。 6.7.1.1 （党办张轶群） 医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。 1、医德医风管理组织架构。 2、医德医风工作任务分解及责任分工。 3、医德医风考评方案和量化标准。 4、医德考评记录。 5、医德考评档案。 6.7.1.2 （党办张轶群） 将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。 1、各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。 2、岗位职责与教育培训记录。 6.7.1.3 （医务部李春霞） 文明行医，严禁推诿、拒诊患者。 1、首诊负责制度、危重病人抢救制度和转诊转院制度。 2、职能科室对上述工作督导检查记录。 6.7.2 有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 6.7.2.1 （党办张轶群） 建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。 1、医德医风建设、考评和奖惩等制度。 2、医德考评结果院内公示记录。 6.7.3 有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 6.7.3.1 （党办张轶群） 有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。 1、廉洁自律工作规范和相关制度。 2、全体人员、重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育记录。 3、廉洁自律自查与督查记录。 4、重点岗位、重点人员轮岗制度。 6.7.4 开展医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 6.7.4.1 （党办张轶群） 开展医院文化建设。 1、医院文化调研活动记录。 2、医院文化建设方案或计划。 6.7.4.2 （党办张轶群） 建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 1、相关文化建设活动记录（如开展“优质护理服务”、“志愿者服务”等）。 2、对员工医院价值取向的培训和教育记录。     八、后勤保障管理 评审标准 备查材料 6.8.1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 6.8.1.1 （总务科孙艳军） 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。 1、后勤保障管理组织机构框架图 2、各部门工作制度及岗位职责 3、后勤人员定期教育培训活动记录 4、后勤部门有保障患者和员工服务的具体措施及落实记录 5、患者和员工对后勤工作的满意度调查表 6.8.2 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.2.1 （总务科孙艳军） 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★重点） 1、水、电、气后期保障操作规范 2、人员上岗证及岗位职责 3、作业人员24 小时值班表 3、日常运行检查、定期定级维护保养记录 4、故障报修、排查、处理流程图 5、水、电、气等后勤保障应急预案，演练方案和记录 6、节能降耗控制成本计划及实施方案 7、演练效果评价及 6.8.2.2 （总务科孙艳军） 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。 1、物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程及记录 2、存量管理及应急物资采购预案 3、物质采购计划 4、物质下送制度 5、 开展物流工作追踪与评价，有记录有整改方案 6.8.3 为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。 6.8.3.1 （总务科孙艳军） 有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任 1、各项食品卫生安全管理制度和岗位职责。有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 2、如实施膳食“服务外包”的供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规的证明文件 4、医院监管食品卫生安全人员的岗位职责 5、医院膳食监管制度与程序，监管评价记录 6、员工和患者对医院膳食的调查及满意度测评 6.8.3.2 （总务科孙艳军） 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。 1、食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范 2、食品留样制度及记录表 3、保障食品卫生的制度和规范，落实办法 4、保障食品卫生监管制度及措施，定期改进方案 6.8.3.3 （总务科孙艳军） 有突发食品安全事件应急预案。 1、突发食品安全事件应急预案 2、应急职责及应急流程 3、突发食品安全事件应急演练记录，总结及整改措施 6.8.4 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 6.8.4.1 （总务科孙艳军） 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 1、医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责 2、污水处理方案 3、负责医疗废物和污水处理工作的人员岗前培训合格证明 4、职能部门定期检查记录，整改措施和实施方案 6.8.4.2 （总务科孙艳军） 工作人员的安全防护符合规定。 1、医疗废物操作人员安全防护规定 2、医疗废物操作人员培训记录 3、污水卫生检验培训证 4、安全防护监管检查记录、评价、整改措施 6.8.4.3 （总务科孙艳军） 医疗废物处置和污水处理符合规定。（★） 1、医疗废物处置设施设备运转、运行日志 2、污水处理系统设施设备运转、运行日志与的原始记录 3、医疗废物处理制度及流程，环保部门出示的污水处理系统评价 4、职能部门定期检查记录，整改措施和实施方案 6.8.5 安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。 6.8.5.1 （保卫科科孙艳军） 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 1、安全保卫组织制度 2、医院安全保卫部署方案和管理制度 3、保卫人员配备结构及岗位职责 6.8.5.2 （总务科孙艳军） 有应急预案，定期组织演练。 1、安全保卫应急预案 2、安全保卫人员应急演练记录，整改措施和落实方案 6.8.6 重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合先关标准 6.8.6.1 （总务科孙艳军） 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 1、安全保卫设备设施管理制度 2、安全网络信息库和设备设施清单 3、视频监控系统应用解决方案 4、视频监控室相关规定及管理制度 5、视频监控系统技术要求规范 6.8.6.2 （总务科孙艳军） 合理使用视频监控资源。 1、视频监控资源使用制度与程序 2、30 天前的的24 小时图像记录 3、资源审批和资源使用记录 4、监管记录，整改措施 6.8.7 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。 6.8.7.1 （总务科孙艳军） 消防安全管理。（★） 1、消防安全管理制度、教育制度和应急预案 2、消防安全管理措施和管理人员岗位职责 3、新员工消防安全教育培训考核记录及全院职工消防安全教育记录 4、消防安全月检查、季节性检查、专项及年度检查记录 5、防火器材定期检查记录 6、消防演练记录 6.8.7.2 （设备科王卫东） 加强特种设备管理。 1、特种设备管理制度和管理人员岗位职责 2、操作规程及相关记录，作业人员上岗证 3、特种设备维护、维修、验收记录 4、年检合格标签 5、特种设备管理人员培训记录 6.8.7.3 （总务科孙艳军） 加强危险品管理。 1、危险品管理制度和管理人员岗位职责 2、作业人员从业资质、岗位职责及培训记录 3、危险品采购、使用、消耗等登记资料 4、相应危险品安全事件处置预案及程序 5、定期检查记录，整改和落实记录 6.8.8 后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 6.8.8.1 （保卫科孙艳军） 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。 1、相关岗位人员上岗证、操作证及培训合格证明 2、技术操作规程 3、定期培训，记录 4、监管部门的检查记录、整改和落实措施 6.8.9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 6.8.9.1 （总务科孙艳军） 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。 1、爱国卫生运动委员会成立文件 2、环境卫生工作计划及实施方案 3、工作职责会议记录检查记录 4、监管部门的监管记录、整改和落实措施 6.8.10 对外包服务质量与安全实施监督管理。 6.8.10.1 （总务科孙艳军） 制订外包业务管理制度。 1、医院外包业务管理、遴选相关制度和办法 2、医院外包业务 3、医院外包业务项目评估和审核制度与程序 4、外包业务监督考核机制 5、年度外包业务管理质量安全评估报告 6、年度外包业务管理内部审计报告     九、医学装备管理 评审标准 备查材料 6.9.1 医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。 6.9.1.1 （设备科王卫东） 建立医学装备管理部门 1、建立由院领导、设备科和使用科室组成的三级管理制度。 2、有监管及考核机制，并有相关记录。 6.9.2 有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。 6.9.2.1 （设备科王卫东） 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理 1、医学装备专(兼) 职技术人员名单。 2、大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员必须接受岗位培训及考核记录。 3、医学装备使用人员岗位考核和再培训机制。 4、大型设备人员上岗证 5、特殊装备材质人员上岗证 6.9.2.2 （设备科王卫东） 制定相关工作制度、职责和工作流程 1、医学装备管理制度、人员岗位职责。 2、医学装备相关制度(论证、决策、购置、使用、保养、处置等)与工作流程。 3、医学装备管理制度与岗位职责的监管及考核机制，及考核资料 4、职能部门监管记录 6.9.3 按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员设备的使用人员持证上岗，应用社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。 6.9.3.1 （设备科王卫东） 制定常规与大型医学装备配置方案 1、医学装备配置原则与配置标准。 2、医学装备发展规划和配置方案。 3、医学装备购置论证相关制度与决策程序。 4、大型设备配置许可证 5、医学装备分类、分户电子账目。 6、医学装备档案管理制度及档案资料。 7、医学装备配置方案的全程监管和审计资料。 6.9.3.2 （设备科王卫东） 有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析 1、医学装备使用评价制度。 2、医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价记录。 6.9.4 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估 6.9.4.1 （设备科王卫东） 加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。 1、医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程 2、医学装备(生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等)临床使用安全检测与报告制度。 3、鼓励安全事件监测与报告制度。 4、职能部门对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制。 5、科室医疗器械临床使用安全管理考核机制。 6.9.4.2 （放射科王艳辉） 放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求 1、放射与放疗等转杯机房结构图。 2、机房环境自查和监测记录。 6.9.4.3 （设备科王卫东） 加强特殊装备计划安全管理 1、特殊装备（如高压容器、放射装置等）生产、安装合格证明以及许可证明。 2、特殊装备操作人员培训记录及相应上岗资格。 3、特殊装备特定期自查和监测记录 6.9.4.4 （设备科王卫东） 加强计量设备监测管理 1、计量设备检测管理的相关制度 2、计量设备清单 3、定期检测记录和维修记录 6.9.5 有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务 6.9.5.1 （设备科王卫东） 建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。 1、医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序 2、医疗设备操作人员设备操作培训考核记录 3、医疗设备操作手册 4、装备管理部门对设备使用情况定期监管记录 5、职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告 6.9.6 有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全员应急调配机制 6.9.6.1 （设备科王卫东） 建立保障装备的管理制度与规范 1、保障医学装备使用管理相关制度和规范（医学装备保养、维修、校验、强检等管理制度） 2、医学装备清单 3、医学装备保障情况的登记资料 4、医学装备故障维修情况的分析报告 6.9.6.2 （设备科王卫东） 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态 1、急救类、生命支持类医学装备应急预案 2、职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管记录 6.9.6.3 （设备科王卫东） 建立全院保障装备应急调配机制 1、医学装备应急预案的应急管理程序及紧急替代流程 2、医疗装备应急管理与替代程序人员培训及考核记录 3、有装备应急调配演练和监管记录 6.9.7 加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理 6.9.7.1 （王卫东） 加强医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械管理. 1、医用耗材(包括植入类)和一次性使用无菌器械管理制度与程序 2、医用耗材(包括植入类)和一次性使用无菌器械采购记录、储存管理、销毁记录 3、医用耗材(包括植入类)和一次性使用无菌器械的采购记录(包括企业名、产品名、规格型号等). 4、医用耗材(包括植入类)和一次性使用无菌器械的使用程序与记录 5、不良事件监测与报告制度与程序 6、职能部门对高值耗材(包括植入类)和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查记录 7、相关不良事件监测与报告措施和报告记录 8、不良事件监管分析报告 6.9.8 科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果 6.9.8.1 （设备科王卫东） 成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。 1、质量与安全管理小组成立文件 2、保障服务质量的相关文件(包括岗位职责，继续教育，医学装备管理、使用、防护管理，应急管理等相关制度) 3、医学装备部门的质量与安全指标 4、从事医学装备质量和安全管理人员的质量管理基本知识和基本技能培训与教育记录 5、各项规章、制度、规范等管理文件的落实监管与分析记录     十、院务公开管理 评审标准 备查材料 6.10.1 按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。 6.10.1.1 （院办袁洁平） 医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。 1、医院信息公开工作制度与流程。 2、院务公开领导小组及工作职责。 3、院务公开考评资料。 4、多部门协调机制。 6.10.1.2 按照有关规定，明确应当公开的信息。 1、向社会公开医院资质信息（院办袁洁平）、医疗质量（医务科李春霞）、医疗服务价格和收费信息（财务科魏敏）、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等（党办张轶群）。 2、信息公开部门对信息公开进行监督管理。（党办张轶群、院办袁洁平） 6.10.1.3 向患者提供查询服务或提供费用清单。 1、费用查询、一日清单工作制度。（财务科魏敏） 6.10.1.4 （党办张轶群） 通过便于公众知晓的方式公开信息。 1、信息公开途径包括医院网站、公告热线电话、资料索取点、信息公开栏、电子屏幕等。 6.10.2 按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 6.10.2.1 （院办袁洁平） 院务公开内容完整，信息发布及时。 1、医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况的院务公开记录。 6.10.3 动员广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。 6.10.3.1 （院办袁洁平） 广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。 1、鼓励职工监督员务公开工作制度。 2、征求和收集职工意见与建议记录。 3、院务公开方式及记录。     十一、医院社会评价 评审标准 备查材料 6.11.1 医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。 6.11.1.1 （党办张轶群） 医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。 1、定期收集院内、外医院服务的意见和建议的相关制度，如社会监督员、社会开放日、患者回访制度等。 2、职能部门对所收集的意见和建议分析反馈记录。 6.11.2 按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。 6.11.2.1 （党办张轶群） 根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。 1、社会满意度测评指标体系。 2、开展社会评价活动记录。 3、社会评价活动分析反馈记录。 4、负责此项工作职能部门的岗位职责。 6.11.3 探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。 6.11.3.1 （党办张轶群） 建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库，确保社会评价结果的客观公正。 1、第三方开展社会评价的工作制度与数据库。 2、设计社会评价方案及质控措施。 3、数据库管理和应用的相关制度 4、数据分析、评价报告