小针刀门诊治疗病历

小针刀治疗门诊病历 初诊日期      年   月     日 姓名            性别       年龄      婚姻状况       职业       通讯地址                                                            联系电话                                               目前健康状况（现病史） 主诉：                                                                          发病时间                        病程时间                                    请逐项填写：（用√示） 诱发因素：受凉□  劳累□  姿势不当□  无明显诱因□ 引起疼痛的动作或姿势： 坐位疼痛□  坐位起立时疼痛□  翻身疼痛□  咳嗽时疼痛□ 弯腰疼痛□  后伸仰腰时疼痛□  左侧旋腰时疼痛□  右侧旋腰时疼痛□          左侧弯腰时疼痛□  右侧弯腰时疼痛□  翘二郎腿疼痛□  穿脱袜子疼痛□                      屈髋关节疼痛□  平卧疼痛□  髋关节外展疼痛□  髋关节内收疼痛□ 上楼或上坡疼痛□  下楼或下坡疼痛□  蹲下膝关节疼痛□  膝关节蹲不下去□ 蹲下起立时膝关节疼痛□  膝关节半蹲位时疼痛□  足外翻时疼痛□              足背屈时疼痛□  足内翻时疼痛□  足跖屈时疼痛□  低头工作疼痛□ 玩手机头项痛□  骑车手麻木□ 手臂伸直疼痛□  手臂旋转疼痛□  手臂上抬疼痛□  手臂倒背疼痛□  左转头疼痛□  右转头疼痛□  抬头疼痛□  低头疼痛□  头顶痛□  前额痛□  左耳上头痛□  右耳上头痛□  后枕部疼痛□  肩周痛□  肘关节疼痛□ 其他：                                                      诊疗经过：用过小针刀治疗    是□ 否□  用过激素封闭 是□ 否□ 其他诊疗经过                                                          疗效                                                                  除了上述症状外，是否还有其他疾病？ 心脏病□  高血压□  糖尿病□  风湿□  类风湿□  凝血机制障碍□ 如有高血压，请将高压控制在140mmHg以下方可治疗。 如有糖尿病，请将空腹血糖控制在6.1mol/L以下，或餐后血糖控制在11.1mol/L以下方可治疗。 女性填写：怀孕 是□ 否□  如果是，请填写已怀孕    个月 以往健康状况（既往史） 请逐项填写：（用√表示） 主要的外科手术：心脏手术□  开颅手术□  胃切除术□  脊椎侧弯手术□  阑尾切除术□  扁桃腺切除术□  胆囊切除术□  背部手术□  骨折□  其他□ 其他：                                                          主要的事故或摔伤时间                                                    住院治疗时间                                                             请选择您有的症状（用√表示，如果是您最痛苦的症状请用Δ表示） l 头痛 □腰痛 □盗汗 □咀嚼困难 □颈部僵硬疼痛 l 眩晕 □寒战 □手臂痛 □视物模糊 □注意力不集中 l 呕吐 □心悸 □肘关节痛 □食欲不振 □记忆力减退 l 失眠 □自汗 □听力下降 □行走困难 □咽部异物感 l 健忘 □恶心 □精神紧张 □四肢瘫痪 □便秘/便稀 l 嗜睡 □尿急 □精神压抑 □四肢发冷 □协调能力差 l 耳鸣 □尿频 □高血压 □手臂麻木 □平衡能力差 l 肾炎 □尿痛 □脑血栓 □腿脚麻木 □腹股沟痛 l 肩痛 □腹痛 □腿脚痛 □腿脚浮肿 □肌肉酸痛 l 偏瘫 □发烧 □臀部痛 □上背部痛 □肌肉萎缩 l 胸痛 □痛经 □易疲劳 □中背部痛 □关节僵硬 其他： 女士填写：末次月经时间   治疗知情同意： 本科室将根据您的病情，使用小针刀疗法对您进行治疗，因个人体质不一，解剖位置特殊，检查结果局限，解剖位置异样，治疗后有可能会引起疼痛或血肿或深部感染等，治疗过程中由于身体的应激反应可能诱发心脑血管疾病、晕针、出血等，个人须承担施术风险。小针刀治疗后请一定要休息，不要做运动或锻炼。不能饮酒，注意坐卧姿势，不要久坐或久立。颈椎病患者看电视时不要将头靠在床头或沙发上，腰腿痛的患者不要睡在床上看电视。针眼或刀口要禁水12-72小时防止发炎。 在治疗之前，需要您做如下授权并有您的亲笔签名，否则本诊室无权对您进行诊断和治疗。治疗超过三次无效的病人，请做进一步相关检查以明确病情，或更换治疗医生，以免延误病情。 我同意本科室根据医学治疗的需要对我进行检查，包括心电图、X线等检查，并同意把我的病历给我的治疗医生查阅。经过医生的解释，我完全同意科室医生使用推荐方法对我进行治疗。 患者签字                日期          年    月    日 未成年人的监护人、法律代理人签字                                （以下由医师填写） 诊断                        损伤  治疗点                                    损伤  治疗点                                        损伤  治疗点                                          治疗方法 方案  日期        年      月    日          日期        年      月    日 方案：                                方案： 疗效：治愈□  好转□  无效□  加重□    疗效：治愈□  好转□  无效□  加重□ 日期        年     月    日            日期        年      月    日  方案：                                方案： 疗效：治愈□  好转□  无效□  加重□    疗效：治愈□  好转□  无效□  加重□ 日期         年      月    日          日期        年      月    日 方案：                                方案： 疗效：治愈□  好转□  无效□  加重□      疗效：治愈□  好转□  无效□  加重□