疾病诊断证明书样本3篇(范本) (6)疾病诊断证明书样本3篇(范本) (6)
疾病诊断证明书样本3篇
疾病诊断证明书样本3篇
疾病诊断证明书样本一:
姓名:
________
性别:
________
年龄:
________岁
身份证号码:
________
工作单位家庭住址:
________
检查结果:
________
诊断意见:
________
处理建议:
________ .
医生签名:
________
签发 201X年X月X日
备 注:
1、本证明仅反映患者就诊时的情况
2、涂改或者未盖病情证明...
疾病诊断证明书样本3篇(范本) (6)
疾病诊断证明书样本3篇
疾病诊断证明书样本3篇
疾病诊断证明书样本一:
姓名:
________
性别:
________
年龄:
________岁
身份证号码:
________
工作单位家庭住址:
________
检查结果:
________
诊断意见:
________
处理建议:
________ .
医生签名:
________
签发 201X年X月X日
备 注:
1、本证明仅反映患者就诊时的情况
2、涂改或者未盖病情证明章无效。
疾病诊断证明书样本二:
姓名________
性别________
年龄________
电话 ________
单位 ________
门诊或住院号________
地址________
病情摘要:
________
诊断:
________
医嘱及建议:
________
注:
1、未盖本医院公章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明,不得作其它证明使用。
科医师
201X年X月X日
疾病诊断证明书样本三:
姓 名________
医保证号________
主要病史及治疗经过
诊断部门________
意见________
县医保专委会意见
性别________
年 龄________
人员类别________
单位名称
医师签字:
________ 201X年X月X日
医师签字:
________ 201X年X月X日
201X年X月X日
县医保中心审批意见
审核签字:
________
201X年X月X日
负责人签字:
________ 201X年X月X日
注:
?此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的
医师填写。
? 主要病史及治疗经过 应简要记录病史、症状、体征及辅助检查
结果和治疗经过。
? 诊断部门意见 一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊
断书。
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