【word】 枸橼酸钠溶液抗凝法对血液透析患者的影响
枸橼酸钠溶液抗凝法对血液透析患者的影
响
解放军护理杂志D
FcPm6r2Ol1,28(12A)
NursJChinPLA
枸橼酸钠溶液抗凝法对血液透析患者的影响
朱蕊,陈
(1.第二军医大
2.四川省巴中市巴州
静,戎殳,张斌,王建新
学长征医院肾内科,上海200003;
区人民医院肾内科,四川巴中635000)
【摘要l目的探讨枸橼酸钠溶液抗凝法对血液透析患者的影响.
选择2004年i月至2010年8月在第二军医大学
长征医院肾内科住院的围术期维持性血液透析患者9O例,按随机数字
法分成两组:枸橼酸钠组(45例,169例次)和无抗凝
剂组(45例,157例次).枸橼酸钠组患者采用3O%的枸橼酸钠溶液进行血透抗凝,无抗凝剂组患者采用无抗凝剂透析.观察
两组患者透析器及管路凝血情况,检测透析前后部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT),患者出血
情况,尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)及血肌酐(serumcreatinine,SCr)浓度,血电解质浓度,测定尿素清除率(KT/V),并观
察不良反应的发生情况.结果无抗凝剂组体外循环管路凝血率明显
高于枸橼酸钠组(P<0.05).血透过程中枸橼酸钠组
患者透析过程中体外APTT的差异有统计学意义(P<O.05).透析后
两组患者血BUN及Ser值均较透析前明显下降(P<
0.05),透析后枸橼酸钠组较无抗凝剂组BUN及SCr值明显降低
(P<0.05),血HCO~-明显升高(P<O.05),血离子钙水平较
透析前降低(P<O.05).两组患者KT/V值的差异有统计学意义
(P<O.05).枸橼酸纳组9例次(5.3)出现唇周及四肢麻
木症状,经调整枸橼酸钠速度及静脉补充钙剂后症状消失.结论作为
围术期血液透析患者抗凝方式,局部枸橼酸钠溶液抗
凝法较之无抗凝剂法抗凝效果显着,安全性好,护理方便.
【关键词】枸橼酸钠;抗凝;血液透析;围术期
【中图分类号】R692.5l文献标志码】A【文章编号】
1008—9993(2011)12A-0011一O4
EffectsofSodiumCitrateSolutiononHemodialysisPatients
ZHURui,CHENJing.,RONGShu,ZHANGBin,WANGJian—xin(1.DepartmentofNephrology,
ChangzhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai20000
3,China;2.People’sHospitalof
BazhouDistrict,Bazhong635000,SichuanProvince,China)
【Abstract】
objectiveToobservetheeffectofsodiumcitratesolutionanticoagulationonpatientswith
hemodialysis.MethodsFromJanuary2004toAugust2010,90perioperativemaintenancehemodialysis
patientsinthehospitalwererandomlydividedintotwogroups:sodiumcitrategroup(45patients,169ca—
ses)using30sodiumcitrateanticoagulanthemodialysis,andnon—anticoag
ulationgroup(45patients,
157cases)usinganticoagulant—freedialysismethod.Theclottingofdialyze
rsandlinesofpatientswas
observed.Theactivatedpartialthromboplastintime(APTT)bleeding,bloodureanitroger(BUN),serum
creatinine(SCr)electrolyteconcentrationandureclearan(KT/V)beforeandafterdialysisweredetected.
ResultsThecoagulationrateinvitrowassignificantlyhigherinn0n—anticoa
gulationgroupthansodium
citrategroup(P<O.05).SignificantdifferencewasalsodetectedontheAPTTinvitroduringhemodialysis
inthesodiumcitrategroup(P<0.05).Afterhemodialysis,thevaluesofBUNandScrweresignificantly
lowerinbothgroupsthenbefore(P<O.05);thevaluesofBUNandScrweres
ignificantlylowerintheso—
diumcitrategroupthanthenon—anticoagulationgroup(P<O.05);thevalu
eofbloodHCO~-wassignifi—
cantlyincreased(P<0.05)butthebloodionizedcalciumlevelswerelowerthanthatbeforepredialysis
(P<O.05).TherewassignificantdifferenceontheKT/Vvaluesbetweenthetwogroups(P<O.05).Nine
cases(5.3)ofsodiumcitrategroupdevelopednumbnessoflipsandlimbs,whichdisappearedafterad—
justingtherateofsodiumcitrateandintravenouscalciumsupplement.ConclusionAsanapproachofperi—
operativeanticoagulationinhemodialysispatients,thelocalsodiumcitratesolutionprovidesamoreeffec—
tive,convenientandsafertreatmentthannon—anticoagulationgroup,
【Keywords】citrate;anticoagulation;hemodialysis;perioperative
【收稿日期l2011一O6—23【修回日期】201I-1I-02
【作者简介l朱蕊,大专,护师,主要从事血透室护理工作
NursJChinPLA,2011,28(12A):11—13,253
解放军护理杂志2()l1年l2月,28(12A
对处于围术期的尿毒症患者不仅需要考虑调整内
环境以耐受手术及术后治疗,还要选择围术期血液透析
恰当的抗凝方式,以预防术中,术后严重出血.本研究
比较高浓度枸橼酸钠溶液抗凝法和无抗凝剂法在围术
期血液透析患者中的应用及护理,现报道如下.
l对象与方法
1.1研究对象选择2004年1月至2010年8月在
上海长征医院血液净化中心住院的围术期(术前
24h,术后7d)维持性血液透析患者90例,其中男
51例,女39例,年龄28,65岁,平均(48.6?12.3)
岁.其中肾移植术45例,肾活检术10例,多囊肾切
除手术5例,腕管松解术7例,腹透管置人术12例,
骨折内固定术6例,卵巢肿瘤切除术5例.将90例
患者按随机数字表法分成两组:枸橼酸钠组(共45
例,169例次)和无抗凝剂组(共45例,157例次).
两组患者在年龄,性别,手术类型,透析次数方面的
差异无统计学意义,具有可比性.两组患者均签署
知情同意
,并报院伦理委员会批准.
1.2方法
1.2.1试验方法枸橼酸钠组共45例患者(169
例次),采用309/6的枸橼酸钠溶液(第二军医大学长
征医院药剂科配制)血透抗凝,输入速度为0.6,
1.0ml/min,透析液成分为K..3.0mmol/I,Na
130,135mmol/L.Ca.1.25mmol/L,HCO:,26,
28mmo/L.无抗凝剂组(45例,157例次)采用无抗
凝剂法透析,透析器及管路不用肝素预冲,每30rain
采用生理盐水注射液冲洗透析器1次.透析液成分
为K3.0mmol/L,Na135,145mmol/L,Ca外
1.25mmol/L,HC()35mmo/L.两组患者均采
用Fresenius4008S型血液透析机,Gambropoly—
flux14I透析器(聚酰胺膜,1.4m),每周透析2,
3次,每次4,5h.手术视情况选在透析间期进行.
两组患者透析前均进行护理评估,重点评估出血情
况,凝血功能,机体内环境,有无高凝状况和近期有
否使用促红细胞生成素等.为使预冲生理盐水中肝
素充分吸附在透析膜上,枸橼酸透析前的预冲时间
要较普通肝素透析前预冲时间长,应保持在30min
以上.但由于预冲生理盐水中含有肝素,所以在连
接患者时,应将预冲盐水全部排空.由于枸橼酸钠
的抗凝剂量个体化差异较大,所以对血液体外循环
的监护要求更为严格,重点是对静脉压的观察,特别
是对出血前曾有过高凝状态及使用过促红细胞生成
素的患者更应注意,透析开始时就应记录静脉压
值.静脉压一般维持在150mmHg(1mmHg一0.
133kPa)以下.若静脉压增高50mmHg,应警惕凝
血的发生.结合血流速度,透析器和管路颜色,有无
血凝块等,遵医嘱及时调节抗凝剂量.根据护理
估结果,对原有的出血倾向重点观察,如皮肤I叶j血
点,口腔黏膜齿龈出血,穿刺点渗血,大便隐血,j|术
伤口渗血以及潜在出血并发症等,同时密切注意q一
命体征变化以判断出血程度,及时采取治疗和护理
措施.
1.2.2观察指标(1)透析器及管路凝血情况.
0级为透析器及管路无凝血或数条纤维凝血;l级
为透析器及管路部分凝血或成束纤维凝血;I1级为
透析器及管路严重凝血,或半数以上纤维凝血;Ill级
为需更换透析器.(2)对凝血功能影响.检测两组
患者透析过程中部分凝血活酶时间(activatedpar
tialthromboplastintime,APTT),观察有无出现新
的出血或原有出血加剧等情况.(3)透析效果.主
要包括尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)及血肌酐
(serumcreatinine,SCr)浓度,血电解质浓度,并测
定尿素清除率(KT/V)作为透析充分性指标.KT/
V=一In(R一0.008t)+(4—3.5R)×UFW,ln为
自然对数,R一透析后BUN/透析前BUN,t为一次
透析时间(h),UF为超滤量(kg),W为透析后体重
(kg).(4)不良反应,主要包括口腔异味,皮肤瘙痒,
神经系统症状,水钠潴留等.
1.3统计学处理采用SPSS11.0统计软件,计量
资料以z?表示,采用t检验;计数资料以百分比表
示,等级资料采用秩和检验.以P<0.05或P<:
0.01表示差异有统计学意义.
2结果
2.1两组患者透析器及管路凝血情况枸橼酸钠
组患者中,I级凝血12例次(7.1);未发生U级或
?级凝血.无抗凝剂组中,I级凝血18例次
(11.5),I1级凝血15例次(9.6),11I级凝血15
例次(9.6).无抗凝剂组体外循环管路凝血率明
显高于枸橼酸钠组(【,一3.60,P%0.05).
2.2两组患者透析过程中凝血功能的变化血透
过程中枸橼酸钠组患者透析过程中体外AP,FI,为
(48.6?3.7)s,体内为(32.4?3.1)S;无抗凝剂组透
析过程中体外APTT为(33.5?2.0)S,体内为
(33.1?2.9)s.经比较两组患者透析过程中体外
APTT的差异有统计学意义(P%0.05).两组患者
均未发生严重的出血或术后出血加剧.
2.3两组患者透析效果的比较透析后两组患者
血BUN及SCr值均较透析前明显下降(P<i0.05),
透析后枸橼酸钠组较无抗凝剂组BUN及SCr明
降低(P<0.05);血HC0jI明显升高(P<0.05).
两组患者透析前后血Na,pH值指标的差异无统
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计学意义.枸橼酸钠组透析后血离子钙水平较透析
前降低(P<O.05,表1).透枸橼酸钠组KT/V值平
均为(1.354-0.15),高于无抗凝剂组的(0.96--4-
0.18),差异有统计学意义(P<0.05).
表1两组患者透析前后透析效果的比较(士,Ca/retool?L-1)
a:P<O.05,与本组透析前比较;b:P<O.05.与枸橼酸钠组透析后比
较
2.4不良反应枸橼酸纳组患者中有9例次
(5.3)出现唇周及四肢麻木症状,经调整枸橼酸钠
速度及静脉补充钙剂后症状消失..
3讨论
抗凝是血液透析的重要环节.对于围术期血液
透析患者,如术前,术后抗凝不当,极易加重术中,术
后的出血情况而影响手术疗效,甚至危及其生命.
目前,有多种抗凝方法应用于明显出血倾向的患者,
如小剂量肝素法,低分子量肝素法,鱼精蛋白中和肝
素的局部肝素法,无肝素的盐水冲洗法,前列环素抗
凝法,重组水蛭素抗凝法等口].但上述方法都有各
自的局限性,如肝素存在全身抗凝作用,减少剂量仍
会引起出血并发症;局部肝素法中鱼精蛋白的精确
用量较难控制;无抗凝剂法血流量高,增加容量负
荷,透析效果不充分;前列环素法的全身扩血管作用
可引起严重的低血压;重组水蛭素法的价格昂贵等.
枸橼酸钠通过螯合血液中游离钙离子,阻止凝血酶
原转化成为凝血酶,起到抗凝血作用.在体内枸橼
酸钠很快被代谢为碳酸根离子,并可通过透析器清
除,不产生全身抗凝血作用_2].只有其进入机体速
度超过代谢速度时才可能出现中毒现象,主要为低
钙血症引起的口唇麻木,四肢抽搐等症状L4].近年
来,枸橼酸钠局部抗凝方法在血液透析中的应用研
究越来越受到关注,具有更加安全,可靠的特性,适
用于有明显出血倾向,凝血功能障碍及肝素过敏透
析患者的抗凝_5.],在围术期血透患者中也得到应
用.].
本研究显示枸橼酸钠组透析器及管路凝血发
生率为7.1,低于无抗凝剂组,透析充分性也高
于无抗凝剂组.尽管高浓度枸橼酸钠溶液抗凝法
有发生高钠血症,代谢性酸中毒或低血钙可能,但
通过调整透析液Na,HCO浓度,枸橼酸钠溶
液及葡萄糖酸钙溶液输注速度,可避免发生上述
并发症.本研究中枸橼酸钠组设置低钠,低碱透
析液,在透析后未发生严重高钠血症及碱中毒.
虽然枸橼酸钠组透析后血离子钙水平偏低,但临
床上仅5.3例次发生轻度低钙血症症状,经调
整枸橼酸钠输注速度及静脉补充钙剂后症状
消失.
综上所述,30枸橼酸钠溶液局部抗凝对系统
凝血影响很小,基本无出血并发症.相对无抗凝剂
法,透析器及管路凝血发生率更低,透析充分性更
好.总之,围术期血液透析患者应用高浓度枸橼酸
钠溶液抗凝是安全,有效的,是该类患者血液透析治
疗的一种较优的抗凝选择,在应用中需加强护理观
察与措施,防止出现不良反应.
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(下转第25页)
解放军护理杂志D
ecember2011,28(12A)
N”rJChinPLA
函询调查法,是采取匿名的方式广泛征求专家意见,
经过反复多次的信息交流和反馈修正,使专家的意
见逐步趋向一致,最后根据专家的综合意见对
对象作出评价的一种定量与定性相结合的预测,评
价方法.本研究两轮调查问卷的回收率均为
100oA,不仅满足统计学的要求,同时也反映了专家
对此项研究的关心和支持.在调查中,专家都提出
多项富有建设性的意见,反映了专家对此次调查的
热心程度.专家的选择是利用德尔菲法进行研究的
成败关键,专家应具有较好的学科代表性和地区代
表性.本研究选取了来自上海市18个区县且在社
区卫生中心或质量控制中心长期从事护理管理工作
的专家,包括社区护理部总护士长,上海市社区护理
培训中心主任,浦东新区社区绩效考核主任,社区医
院院长等,他们具有丰富的专业知识,临床及管理经
验,其专家权威系数为0.86.此外,从研究结果看,
社区护理质量各级评价指标的专家协调系数的显着
性检验均P<0.01,表明专家对指标重要性程度的
意见非常一致.
3.2社区护理质量评价的基本特征目前,我国对
社区护理质量评价指标尚无统一规定,一般采用上
级综合医院的院内质控指标进行评价,不适合当前
社区卫生工作的需求.而建立有针对性的,有效的
社区护理质量评价标准对于社区护理质量的提升有
极为重要的意义.
3.2.1社区护理质量评价指标应体现”六位一体”的
功能社区护理的基本功能是在社区卫生团队中配
合各方工作,充分发挥社区卫生的”六位一体”功能.
社区护理队伍在不同时期,不同团队发挥不同的护理
功能,从而体现健康教育,预防保健,康复等”六位一
体”的能力.
3.2.2社区护理质量评价指标体现区域性特征
尽管社区护理管理的任务结合了卫生部和上海市的
发展方向,但目前的主要工作仍是按照不同工作区
域有所侧重地实现六位一体的功能,因此相应的评
价指标也应有所不同.同时,不同区域的医疗资源
配置和护士的能力需求,以及为护士核心能力的培
养和发展提供的平台和资源也不相同.我们在研究
过程中也发现,社区护理质量呈现一定的区域性和
细节性,但本研究仅初步确立了社区护理质量评价
指标的基本条目,在部分条目的细节上尚显宽泛,仍
需进一步细化.
3.2.3社区护理质量评价指标体现持续优质服务
原则我国的社区护理质量起步较晚,相应的评价
手段和内容仍存在很大的发展空间.在理论引领实
践的过程中,质量持续改进显得尤为重要,一方面要
保证各项基本指标和功能的运用;另一方面要保证
各指标通过持续改进能达到最高要求,即在管理过
程中,始终贯穿护理管理中基础质量,环节质量,终
末质量的管理原则.
综上所述,专家的积极性,权威程度及专家意见
的集中程度均较高;社区护理质量评价指标应体现
社区护理六位一体的功能及区域性特征和持续优质
服务的理念.
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(本文编辑:仇瑶琴)
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(本文编辑:郁晓路)