中医外科学笔记

中医外科学笔记 外科笔记 第一章、中医外科学发展简史 (一)起源: 原始社会 ——周代 1、最初的外科治疗方法: 植物包扎伤口、拔去体内异物、压迫伤口止血等。 2、最早的外科手术器械——砭石、砭针 3、专科形成:到了周代，外科形成独立专科 4、春秋时期从理论到实践有了较大提高 (1)《五十二病方》是我国现存最早的医书 (2)《黄帝内经》奠定了外科疾病证治的理论基础 “膏梁之变，足生大疔(”“诸痛疡疮，皆属于心(” 5、汉代中医外科有了较大发展 (1)汉代张仲景的《伤寒杂病论》 对中医外科的贡献较大。 (2)汉末华佗是我国历史上最著名的外科医生，他第一个应用麻沸散作为全身麻醉剂，进行死骨剔除术、 剖腹术等，堪称外科鼻祖。 (3)我国有记载的第一部外科专著《金创瘈疭方》 (三)发展:(两晋——金元时期) (1) 我国现存第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》 (2)《肘后备急方》 海藻治瘿，是世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载。 狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤，开创了用免疫法治疗狂犬病的先河。 7、唐代:《千金方》:葱管导尿治疗尿潴留的记载， 脏器疗法:食用动物肝脏治疗夜盲症等经验被后世医家证实了其科学性及有效性 (四)成熟:明清时期 明清时期，中医外科学进入自身发展的黄金时期。 1、形成学术流派 二、中医外科学主要学术流派 1、“正宗派”: 是中医外科学历史上最具影响的学术流派。 代人物:明?陈实功 代表著作:《外科正宗》。 学术思想:重视脾胃。 学术成就:外治法和手术方面比较突出。 2、“全生派” 代表人物:清?王维德 代表著作:《外科全生集》 学术思想: 阴虚阳实”论。(阴疽的治疗，以“阳和通腠，温补气血”为法则。并主张“以消为贵，以托为畏”， 反对滥用刀针。) 学术贡献:创立了以阴阳为核心的辨证论治法则，(公开了阳和汤、阳和解凝膏、犀黄丸和小金丹等治疗阴 疽名方。) 3、“派” 代表人物:清?高锦庭 代表著作:《疡科心得集》 学术思想: “外疡实从内出论”，(指出:“夫外疡 之发，… 与内证异流而同源者也。”) 注重 外证与内证的关系。 学术成就;创立外科三焦辨证 善于应用治疗温病的犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疔疮走黄。 第二章 中医外科学范围、 疾病命名及基本术语 第三节 基本术语 1 外科笔记 疡:又称外疡，是指一切外科疾病的总称。疡科即外科 疮疡: 广义:上是指一切体表外科疾患的总称; 狭义:是指发于体表的化脓性疾病。 肿疡:体表外科疾病尚未溃破的肿块 溃疡:一切外科疾病已溃破的疮面 胬肉:疮疡溃破后，出现过度生长高突于疮面或暴翻于疮口之外的腐肉，称为胬肉。 痈:痈者，壅也。指气血被邪都壅聚而发生的化脓性疾病。 外痈:生于体表皮肉之间的化脓性疾患。 内痈:生于脏腑的化脓性疾患。 西医学的痈:相当于中医的有头疽 疽:疽者，阻也。指气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病。 有头疽:发生在肌肤间的急性化脓性疾病，相当于西医的痈。 无头疽:是指发于骨骼或关节间等深部组织的化脓性疾病，相当于西医的骨髓炎，骨结核、化脓性关 节炎等。 根盘:指肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚。 根脚:指肿疡之基底根部。一般多用于有如钉丁之状粟粒状脓头的疔的基底根部的描述。根脚收束为阳证。 根脚散漫或塌陷者，多提示可能发生走黄。 应指:指患处已化脓(或有其他液体)，用手按压时有波动感。 护场:“护”有保护之意，“场”为斗争场所。所谓护场，是指在疮疡的正邪交争中正气能够约束邪气，使之 不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。 袋脓:溃后疮口缩小，或切口不当，致使空腔较大，有如口袋之形，脓液不易排除而蓄积袋底，即为袋脓 痔:痔有峙突之意，凡肛门、耳道、鼻孔等人之九窍中，有小肉突起者，古代均称为痔。由于痔的发病以 肛门部最多见，故归属于肛门疾病类。 漏:指溃口处脓水淋漓不止，尤如滴漏。 瘘管 指体表与有腔脏器之间的病理性管道，具有内口和外口;或溃口与溃口相通的病理性管道。 窦道 指深部组织通向体表的病理性盲管，一般只具有外口而无内口。 痰:是指发于皮里膜外、筋肉骨节之间，或软或硬，或按之有囊性感的包块，属有形之征，多为阴证。 结核:即结聚成核、结如果核之意。是泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块 岩:病变部肿块坚硬如石，高低不平，固定不移，形似岩石，破溃后疮面中间凹陷较深，状如岩穴，故称 之谓岩。岩与癌相同。 第三章 中医外科疾病的病因病机 一、致病因素:外感六淫，情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤虚损、感受特殊之毒、痰饮瘀血等七方面 ,、六淫致病总的特点 (,)有季节性 (,)疾病性质与病邪性质相关 (,)常相兼致病 (,)以“火毒”、“热毒”最为常见。 (5)常侵犯相关部位 二、发病机理 外科疾病的主要发病机理是邪正盛衰，气血凝滞，经络阻塞，脏腑失和四个方面。 第四章 外科疾病的辨证 (一)辨病的程序 1(详询病史2(全面体检3(注重局部 4(选用新技术和必要的辅助检查5(综合 (二)阴阳是外科疾病辨证的总纲，是八纲辨证的总纲 2 外科笔记 1、辨阴证阳证的要点 阳证 阴证 发病缓急 急性发作 慢性发作 皮肤颜色 红 赤 苍白或紫暗或皮色不变 皮肤温度 焮 热 凉或不热 肿胀形势 高肿突起 平塌下陷 肿胀范围 根盘收束 根盘散漫 肿块硬度 软硬适度 坚硬如石或柔软如绵 疼痛感觉 疼痛剧烈 疼痛和缓、隐痛、不痛或酸麻 病位深浅 皮肤、肌肉 血脉、筋骨 脓液质量 脓质稠厚 脓质稀薄 溃疡形色 肉芽红活润泽 肉芽苍白或紫暗 病程长短 病程比较短 病程比较长 全身症状 初期常伴形寒发热口渴、纳 初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时有虚热症状， 呆、大便秘结，小便短赤溃溃后虚象更甚。 后渐消。 舌苔脉象 舌红苔黄脉有余 舌淡苔少脉不足 预后顺逆 易消、易溃、易敛 多顺 难消、难溃、难敛 多逆 2、阴阳辨证的注意事项: (1)、局部和全身相结合 (2)、辨别真假 (3)、消长与转化 虽然疾病有其阴阳属性归类，但疾病在发展变化过程中阴证和阳证之间是可以互相转化的。这与正邪盛衰和治疗方法有关。 (三) 部 位 辨 证 所谓部位辨证，是指按外科疾病发生的上、中、下部位进行辨证的方法，又称“外科三焦辨证”。清代高锦庭在(疡科心得集)例言中云:“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也;在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也;在中部者，多屑气郁火郁，以气火之俱发于中也。其中间有互变，十证中不过一二。” (四) 经 络 辨 证 经络是体表组织与脏腑器官之间的重要联络渠道，从而使人体构成一个有机体。 {1、人体各部所属经络 不用背 3 外科笔记 头 顶 :正中属督脉经;两旁属足太阳膀胱。 面部、乳部: 属足阳明胃经。 耳 部 前 后: 属足少阳胆经和手少阳三焦经。 手、足心部:手心属手厥阴心包经;足心属足少阴肾经。 背 部: 总属阳经 臀部、腿部:外侧属足三阳经;内侧属足三阴经。 腹 部 : 总属阴经 2十二经络气血之多少 多气多血之经:阳明经、实证居多，故治疗时要注 重行气活血。 多血少气之经:太阳经、厥阴经、血多则凝滞必甚，气少则外发较缓，故治疗时注重破 血，注重补托。 多气少血之经:少阳、少阴经、太阴。气多则结必 甚，血少则收敛较难，故治疗时要注 重行气，注重滋养。} ,、循经用药。 手太阳经:黄柏、藁本; 足太阳经:羌活; 手阳明经:升麻、石膏; 足阳明经:白芷、升麻; 手少阳经:柴胡、连翘、 足少阳经:柴胡、青皮、 手太阴经:桂枝、升麻; 足太阴经:升麻、苍术; 手厥阴经:柴胡、丹皮; 足厥阴经:柴胡、青皮; 手少阴经:黄连、细辛; 足少阴经:独活、知母。 (五)局 部 辨 证 (外科疾患最显著的特征就在于局部病灶的存在，一般都有着比较明显的外在表现。这些外在表现取决于疾病的本质。由于局部病灶存在的直观性，有效地提供了临床辨病和辨证的客观依据。) A)、辩肿 (肿是由各种致病因素引起的经络阻隔、气血凝滞，营气不从，逆于肉理而形成的体表症状。) (1)肿的性质 1(热肿 肿而色红，皮薄光泽，焮热疼痛，肿势急剧。(丹毒、大腿痈) 2(寒肿 肿而不硬，皮色不泽，苍白或紫暗，皮肤清冷，常伴有酸痛，得热则舒。(流痰) 3(风肿 发病急骤，漫肿宣浮，或游走不定，不红微热，或轻微疼痛。 4(湿肿 皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤。 5(痰肿 肿势软如棉，或硬如馒，大小不一，形态各异，无处不生，不红不热，皮色不变。(脂肪瘤) ,、气肿 皮紧内软，按之凹陷，复手即起(似皮下藏气，富有弹性，不红不热，或随喜怒消长。(气瘿) 7(瘀血肿 肿而胀急，病程较快，色初暗褐，后转青紫，逐渐变黄至消退。也有血肿染毒、化脓而肿。 8(脓肿 肿势高突，皮肤光亮，焮红灼热，剧烈跳痛，按之应指。 9(实肿 肿势高突，根盘收束， 10(虚肿 肿势平坦，根盘散漫。 B)、辨肿块、结节 (肿块是指体内比较大的或体表显而易见的肿物，如腹腔内肿物或体表较大的包块等。) (1)肿块 4 外科笔记 1(大小 2(形态 3(质地 4(活动度 5(位置6(界限 7(疼痛 8(内容物 (2)结节结节是相对肿块而言，大者为肿块，小者为结节(了解) C)辨脓 (1)成脓的特点 1(疼痛 阳证脓疡:疼痛剧烈，按之痛甚。阴证脓疡:痛热不甚而酸胀明显。 2(肿胀 浅部脓肿:肿势高突，根角收束， 皮薄光亮。 深部脓肿:皮肤变化不明显，但胀感较甚。 3(温度 阳证脓疡，则局部温度增高。 4(硬度 肿块变软，按之应指。 (2)确认成脓的方法 1、按触法 2、透光法 3、点压法 4、穿刺法 5、B超 第五章 中医外科疾病的治法 外治法 常用的方法有药物疗法、手术疗法和其他疗法三大类。 一、药物疗法 **常用的膏药、油膏、围药、掺药有哪些，各自的适应症*** (一)膏药 膏药古代称薄贴，现称硬膏。 1、适应证:一切外科疾病初起、成脓、溃后各个阶段，均可应用，初起贴之能消，已成贴之能溃，溃后贴 之能祛腐。 2、用法: (,)阳证 太乙膏 生肌 }清热解毒，消肿止痛——————{ 千捶膏 祛腐 (2)阴证: 阳和解凝膏:温经和阳、祛风散寒、调气活血、化痰通络。用于疮形不红不热、漫肿无头之 阴证疮疡未溃者。 (3)蚀破疮头:咬头膏:具有腐蚀性，功能蚀破疮头，适用于肿疡脓成，不能自破，以及患者不愿接受手 术排脓者。 (二)油膏 (油膏是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，现称软膏) 一效散经香油调后称一效膏，是我院外科用药:“四大膏”之一。具有祛腐生新之功效。 1、适应证 适用于肿疡、溃疡，皮肤病糜烂结痂渗液不多者，以及肛门病等。 2、用法 (,)肿疡期 阳证: 金黄膏 清热解毒消肿止痛 除湿化痰，肿有结块 玉露膏 散瘀化痰 性偏寒凉 肿势散漫 半阴半阳证:冲和膏 活血止痛，疏风祛寒、消肿软坚 阴证: 回阳玉龙膏 有温经散寒、活血化瘀 (2)溃疡期 生肌玉红膏 偏于祛腐 早期 红油膏 去腐生肌 去腐生肌并重 一切溃疡 生肌白玉膏 偏于生机收敛 并重 (3)特殊用药 皮肤病用药: 5 外科笔记 疯油膏 润燥，适用于牛皮癣、慢性湿疮、皲裂止痒 青黛散油膏 清热，皮肤病有热者 肛门病用药:消痔膏、黄连膏:消痔退肿止痛，用于痔疮 (三)箍围药 古称敷贴，是药粉和液体调制成的糊剂，具有箍集围聚，收束疮毒的作用，用于肿疡初期， (1)、适应证:外疡不论初起、成脓及溃后肿势散漫不聚而无集中之硬块者。 (2)、用法: 阳证: 金黄散 有结块者 玉露散 肿势散漫不聚而无硬块者 菊花汁、银花露或冷茶汁调制，清凉解毒 半阴半阳证: 冲和散 葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调制，辛香散邪 阴证者: 回阳玉龙散 醋、酒调敷。以醋调者，取其散瘀解毒;以酒调者，取其助行药力 (3)箍围药的使用注意事项 a凡外疡初起，肿块局限者，一般宜用消散药。 b已溃或有脓头者宜用油膏 c过敏者宜改用油膏或它药。 d用于外疡初起时，箍围药宜敷满整个病变部位。若毒已结聚，或溃后余肿未消，宜敷于患处四周。 e见干即换。 (四)掺药 将各种不同的药物研成粉末，根据制方规律，并按其不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上，或直接掺布于病变部位，谓之掺药，古称散剂，现称粉剂。 1、消散药 将具有渗透和消散作用的药粉掺布于膏药或油膏上，帖于患处，直接发挥药力，使疮毒移深居浅，肿消毒散。 (1)适应证:适用于肿疡初起而肿势局限尚未成脓者。 (2)用法: 阳毒内消散 阳证 活血止痛、消肿化痰 红灵丹 阴毒内消散 阴证 桂麝散 温经活血、破坚化痰、散风逐寒 黑退消 2、提脓祛腐药 具有提脓祛腐的作用，能使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落。 (1) 适应证: 凡溃疡初期，脓栓未溶，腐肉未脱，或脓水不净，新肉未生的阶段，均宜使用。 (2)用法:(升丹因药性太猛，须加石膏等赋形药使用，根据石膏与升丹比例分为九一丹、八二丹、七三丹、五五丹等。) 临床使用时， 阳证:用含升丹少的如九一丹、八二丹， 阴证:用含升丹稍多的如七三丹、五五丹。 腐肉已脱、脓水已少:更宜减少升丹含量。 3、腐蚀药与平胬药 (1)适应证 凡肿疡在脓未溃时;痔疮、瘰疬、赘疣、息肉等病;溃疡破溃以后，疮口太小，引流不畅;疮口僵硬， 6 外科笔记 胬肉突出，腐肉不脱等妨碍收口时均可使用 (2)用法: 白降丹:?开大疮口 ?腐蚀赘疣 ?攻溃拔核 枯痔散:一般用于痔疮，将此药涂敷于痔核表面，能使其焦枯脱落。 三品一条枪:插入患处，能腐蚀漏管，也可以蚀去内痔，攻溃瘰疬 平胬丹:适用于疮面胬肉突出，掺药其上，能使胬肉平复。 4、 祛腐生肌药 (1)适应证:溃疡日久，腐肉难脱，新肉不生;或腐肉已脱，新肉不长，久不收口者。 回阳玉龙散:温阳活血、祛腐生肌用于溃疡阴证( 月白珍珠散 腐肉脱而未尽 溃疡阳证 拔毒生肌散 腐肉未脱 回阳生肌散:溃疡虚证，脓水清稀，久不收口着。 5、生肌收口药 (2)用法 常用的生肌收口药，如生肌散、八宝丹等，不论阴证、阳证，均可掺布于疮面上应用。 6、止血药 (1)适应证: 适用于溃疡或创伤出血，凡属于小络损伤而出血者，可以使用。 (2)用法 桃花散 溃疡出血; 如圣金刀散 创伤性出血; 云南白药 溃疡出血、创伤性出血均可 (五)切开的时机和切口的选择 (1)、选择有利时机 ?脓已成熟，此时予以切开最为适宜。若肿疡脓未成熟，过早切开则徒伤气血，脓反难成，可致脓毒走窜。 ?全身状态。良好 (2)、切口选择 ?以便于引流为原则，选择脓腔最低点或最薄弱处进刀，一般疮疡宜循经直切，免伤血络; ?乳房部应以乳头为中心，放射状切开，免伤乳络; ?面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开; ?手指脓肿应从侧方切开; ?关节区附近的脓肿，切口尽量避免越过关节; ?若为关节区脓肿，一般施行横切口、弧形切口或“S”形切口，因为纵切口在疤痕形成后易影响关节功能; ?肛旁低位脓肿，应以肛管为中心作放射状切开。 第七章 疮疡 ————疔 (概念: 疔是一种发病迅速，易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病。多发于颜面和手足等处。根据发病部位和性质不同，分颜面部疔疮、手足部疔疮、红丝疔、烂疔、疫疔等。) 一、颜面疔疮的特点、辩证、调护、注意事项 1、特点: (1)发于颜面部 (2)初起有粟米样脓头，根脚坚硬，如钉丁之状。 (3)易发走黄而危及生命。病人可出现延及眼部及其周围组织的进行性红肿和硬结，伴有局部压痛、寒战、 高热甚至昏迷等，病情十分严重，死亡率很高。 2、辨证分型 7 外科笔记 , 火毒炽盛证 , 热毒蕴结证 热毒蕴结证 证候:红肿高突，根脚收束;发热头痛;舌红，苔黄，脉数。 治法:清热解毒 方药:五味消毒饮、黄连解毒汤加减。 火毒炽盛证 证候:疮形平塌，肿势散漫，皮色紫暗，焮热疼痛;伴高热，头痛，烦渴，呕恶、溲赤;舌红， 苔黄腻，脉洪数。 治法:凉血清热解毒。 方药:犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮加减。 3、调护注意事项 有全身症状者宜静养休息，并减少患部活动。 忌内服发散药。忌灸法，忌早期切开及针挑，忌挤脓，以免疔毒走散入血: 平素不要过食膏粱厚味，患疔后忌食烟酒及辛辣、鱼腥发物。 二、颈痈的病因病机、临床表现及治疗 1、病因病机 , 外感风温、风热之邪 , 内伤情志，气郁化火 , 患乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖毒邪流窜至颈部 , 喜食辛辣、膏粱厚味，痰热内生 以致外邪内热挟痰蕴结于少阳、阳明经络，气血凝滞，热胜肉腐而成痈肿。 2、临床表现 多见于儿童，冬春季易发。发病前多有乳蛾、口疳、龋齿或头面疮疖，或附近有皮肤粘膜破伤病史。多生于颈旁两侧，也可发生于耳后、项后、颌下、颏下。 , 1)初期:初起结块形如鸡卵，皮色不变，肿胀，灼热，疼痛，活动度不大，逐渐漫肿坚实，掀热 疼痛。伴有寒热、头痛、项强、舌苔黄腻、脉滑数等症状。 , 2)成脓期:若4-5日后发热不退，皮色渐红，肿势高突，疼痛加剧如鸡啄，伴口干、便秘、溲赤、 苔黄腻、脉滑数等症状，是欲成脓。至7-10日按之中软而有波动感者，为内已成脓。 , 3)溃后期:脓出黄白稠厚，肿退痛减，约Io-14日左右可以愈合。 3、治疗 内治法:治疗以散风清热 化痰解毒 风热痰毒证 , 治法:散风清热，化痰消肿。 , 方药:牛蒡解肌汤或银翘散加减。 外治法: 初起:用金黄膏或金黄散。 , 成脓:切开排脓。引流应通畅，外敷金黄膏。有腐肉者用八二丹、九一丹;脓腐已尽，见出透明 浅色粘液者，宜生肌收敛，改用生肌散、太乙膏或生肌白玉膏或生肌玉红膏盖贴 , 溃后:有腐肉者用八二丹、九一丹，用红油膏盖贴;脓腐已尽，改用生肌散、太乙膏或生肌白玉 膏或生肌玉红膏盖贴。 , 有袋脓者，可先用垫棉法加压包扎，如无效可扩创引流。 三、有头疽的特点、临床表现、辨证治疗 特点 8 外科笔记 , 多见于中老年，尤其是消渴病患者。 , 好发于项后、背部等皮肤厚韧处。 , 初起皮肤上即有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，迅速向深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂后状 如莲蓬、蜂窝，范围常超过9——12CM，大者可在30CM以上 临床表现 , 部位:多见于项后、背部。 , 年龄:多见于中老年，多数有糖尿病史。 , 局部症状 七日成形;二候成脓;三候脱腐;四候生肌 初期:(一候 ) 局部红肿结块，肿块上有粟粒样脓头，作痒作痛，逐渐向周围和深部扩散，脓头 增多，色红、灼热、疼痛。 中期:(二至三候)(溃脓期)疮面腐烂，形似蜂窝，肿势范围大小不一，常超过10CM，甚至大 逾盈尺;随后中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，象“火山口”，内含有脓液和大量坏死组织。 收口期:(四候 ) 脓腐渐尽，新肉生长，肉色红活，逐渐收口而愈。少数病历，亦有腐肉虽脱， 但新肉生长迟缓者 , 全身症状 , 初期即可有发热恶寒，头痛，食欲不振等，酿脓期全身症状明显，溃后或切开引流后， 如脓液畅泄，全身症状也渐减或消失。 , 有糖尿病者糖尿病症状加重。 , 若兼见神昏谵语、气息急促、恶心呕吐、腰痛，发斑等严重全身症状者为合并内陷或出 现糖尿病并发症 辩证治疗 , (1)内治法 , (2)外治法 火毒凝结证 , 证候:多见于壮年正实邪盛者。局部红肿高突，灼热疼痛，根脚收束，迅速化脓脱腐，脓出黄稠; 伴发热，口渴尿赤;舌苔黄，脉数有力。 , 治法:清热泻火，和营托毒。 , 方药:黄连解毒汤合仙方活命饮加减 湿热壅滞证 , 证候:局部症状与火毒凝结证相同;伴全身壮热，朝轻暮重，胸闷呕恶;舌苔白腻或黄腻，脉濡 数。 , 治法:清热化湿，和营托毒。 , 方药:仙方活命饮加减。 阴虚火炽证 , 证候:多见于消渴病患者。肿势平塌，根脚散漫，皮色紫滞，脓腐难化，脓水稀少或带血水，疼 痛剧烈;伴发热烦躁，口干唇燥，饮食少思，大便燥结，小便短赤;舌质红，苔黄燥，脉细弦数 , 治法:滋阴生津，清热托毒 , 方药:竹叶黄芪汤加减。 气虚毒滞证 , 证候:肿势平塌，根脚散漫，皮色灰暗不泽，化脓迟缓，腐肉难脱，脓液稀少，色带灰绿，闷肿 胀痛;伴高热，小便频数，口渴喜热饮，精神萎靡，面色少华;舌淡红，苔微黄，脉数无力。 , 治法:扶正托毒。 , 方药:八珍汤合仙方活命饮 外治法 9 外科笔记 , 初起未溃，属火毒凝结证或湿热壅滞证，金黄膏或千捶膏外敷;阴虚火炽证或气虚毒滞证，用冲 和膏外敷。 , 化脓期，手术扩创排毒，作+或++字形切开，务求脓泄畅达。九一丹、八二丹掺于疮面，外敷金 黄膏或冲和膏。 , 收口期:疮面脓腐已尽，新肉渐生，以生肌散掺疮口外敷白玉膏。 四、丹毒的特点、临床表现、内外治法 1、特点特点: 病起突然，恶寒发热，局部皮肤忽然变赤，色如丹涂脂染，锨热肿胀，边界清楚，迅速扩 大，数日内可逐渐痊愈，但容易复发。 (1)内治 ?风热毒蕴证 证候:发于头面部，皮肤锨红灼热，肿胀疼痛，甚则发生水疱，眼胞肿胀难睁;伴恶寒，发热，头痛;舌质红，苔薄黄，脉浮数。 治法:疏风清热解毒。 方药:普济消毒饮加减。 ?肝脾湿火证 证候:发于胸腹腰胯部，皮肤红肿蔓延，摸之灼手，肿胀疼痛;伴口干且苦;舌红、苔黄腻，脉弦滑数。 治法:清肝泻火利湿。 方药:柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤加减。 ?湿热毒蕴证 证候:发于下肢，局部红赤肿胀、灼热疼痛，或见水疱、紫斑，甚则结毒化脓或皮肤坏死，或反复发作， 可形成大脚风;伴发热，胃纳不香;舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法:利湿清热解毒。 方药:五神汤合萆肄渗湿汤加减。 ?胎火蕴毒证 证候:发生于新生儿，多见于臀部，局部红肿灼热，常呈游走性;或伴壮热烦躁，甚则神昏谑语、恶心呕 吐。 治法:凉血清热解毒 方药:犀角地黄汤合黄连解毒汤 (2)外治 ?外敷法 ?砭镰法 ?若流火结毒成脓者，可在坏死部位作小切口引流，掺九一丹，外敷红油膏 第八章 乳房疾病 一、乳房触诊时应注意几个问题: ? 发现乳房内肿块时，应注意肿块的位置、形状、数目、大小、质地、边界、表面情况、活动度及有 无压痛; ? 肿物是否与皮肤粘连 ?检查乳房时间选择，最好在月经来潮的第7,10天 ? 确定一个肿块的性质，还需要结合年龄、病史及其他辅助检查 二、乳痈的病因、临床表现、治疗 1、病因 1)乳汁郁积2)肝郁胃热3)感受外邪 2、 临床表现 多见于产后3,4周的哺乳期妇女。 (1)初起 初起常有乳头皲裂，伴有乳汁郁积或结块，乳房局部肿胀疼痛，皮色不红或微红，皮肤不热 或微热。伴风热表证。 10 外科笔记 (2)成脓 患乳肿块逐渐增大，局部疼痛加重，皮色焮红，皮肤灼热。同侧腋窝淋巴结肿大压痛。肿块中 央渐渐变软，按之应指有波动感，全身症状加剧，伴里实热证。 (3)溃后 脓肿成熟，自溃出脓，或切开排脓。若脓出通畅，则肿消痛减，寒热渐退，疮口逐渐愈合。 若溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液波及其他乳络形 成传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出，久治不愈，形成乳漏。 3、治 疗 (一)内治 (,)初起(气滞热壅证) : 治法:舒肝清胃，通乳消肿。 方药: 瓜篓牛蒡汤加减。 (,)成脓(热毒炽盛证): 治法:清热解毒，托里透脓。 方药:透脓散加味。 (,)溃后(正虚毒恋): 治法:益气和营托毒。 方药: 托里消毒散加味。 (二)外治 ,、初起(,)按摩以疏通乳络。(,)或金黄散、玉露散外敷; ,、成脓 沿乳络低位切开。 ,、溃后 九一丹、八二丹提脓袪腐，金黄膏外敷。若有袋脓现象可在脓腔下方用垫棉法加压。 三、乳癖的诊断、辨证论治 1、诊 断 (一)临床表现 1.发病年龄:多在25,45岁。 2.乳房疼痛:以胀痛为主，也有刺痛或牵拉痛。月经前加剧，经后减轻，或疼痛随情绪波动而变化。乳痛 主要以乳房肿块处为甚，常涉及胸胁部或肩背部。乳痛重者影响工作或生活。 3.乳房肿块:可发生于单侧或双侧，大多位于乳房的外上象限。肿块的质地中等或质硬不坚，表面光滑或颗粒状，活动度好，大多伴有压痛。肿块的大小不一，一般在1,2cm左右，大者可超过3cm，乳房肿块可于经前期增大变硬，经后稍见缩小变软。肿块的形态常可分为以下数种类型。 (1)片块型 肿块呈厚薄不等的片块状，圆盘状或长圆型。 (2)结节型 肿块呈扁平或串珠状结节，形态不规则，边界欠清，质地中等或偏硬，活动度好。亦可见 肿块呈米粒或砂粒样结节。 (3)混合型 有结节、条索、片块、砂粒样等多种形态肿块混合存在者。 (4)弥漫型 肿块分布超过乳房三个象限以上者。 4.乳头溢液:个别患者还可伴有乳头溢液呈白色或黄绿色，或呈浆液状。乳房疼痛和乳房肿块可同时出现， 也可先后出现，或以乳痛为主，或以乳房肿块为主。 5、月经失调及肝郁等症状。 (二)辅助检查: 超声波检查 钼靶,线摄片:有助于诊断和鉴别诊断 红外线热图象: 组织病理学:适于肿块较硬或较大者。 可明确诊断。 2、辨证论治 11 外科笔记 ?肝郁痰凝证 证候:多见于青壮年妇女。乳房肿块随喜怒消长，伴有胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦。苔 薄黄，脉弦滑。 治法:疏肝解郁，化痰散结。 方药:逍遥蒌贝散加减。 ? 冲任失调证 证候:多见于中年妇女。乳房肿块月经前加重，经后缓减。伴有腰痠乏力，神疲倦怠， 月经失调，量少 色淡，或闭经。舌淡，苔白，脉沉细。 治法:调摄冲任 方药:二仙汤合四物汤加减。 四、乳核的诊断 (一)临床表现 多发于,,,,,岁女性肿块常单个发生。形状呈圆形或椭圆形，直径大多在0.5,5cm(2-3cm)之间， 边界清楚，质地坚实，表面光滑，按之有硬橡皮球之弹性，活动度大，触诊常有滑脱感。肿块一般无 疼痛感，少数可轻微胀痛，与月经无关。一般生长缓慢，妊娠期可迅速增大，应排除恶变可能。 (二)辅助检查 (1)B超检查:肿块边界清楚和完整，有一层光滑的包膜。内部回声分布均匀，后方回声多数增强。 (2)钼钯X线摄片:可见边缘整齐的圆形或椭圆形致密肿块影，边缘清楚四周可见透亮带，偶见规整粗 大的钙化点。 五、乳岩的临床表现 (一)临床表现:发病年龄一般在40,60岁，绝经期妇女发病率相对较高。 乳癌可分为: 一般类型乳腺癌 特殊类型乳腺癌。 1、一般类型乳腺癌(硬癌) (1)早期 乳房内无痛性肿块，常在体检时或偶然发现。肿块特点:大小在3CM以下，质地坚硬，边界 不清，表面不光滑，与基底部及皮肤无粘连，无腋下淋巴结转移，超声波检查肿块无包膜，周围血运 丰富。钼靶X线摄片肿块周围有毛刺影。 (,)中期癌瘤直径不超过,,,，不易推动，常与皮肤粘连，出现病灶中心酒窝征，皮肤可呈橘皮样水 肿、变色;乳头内缩或抬高，偶可见到皮肤溃疡。腋下可触及散在可移动淋巴结 (,)后期:癌瘤逐渐增大，周围可出现散在的小肿块，状如堆栗;皮色转为暗红或紫黑，继而溃烂，疮 口边缘不整齐，中央凹陷似岩穴，有时外翻似菜花，时渗紫红血水，恶臭难闻。腋下或锁骨上可触 及融合成团，固定的肿大淋巴结。癌肿浸及神经时出现程度的疼痛。压迫腋下血管和神经时，伴有 患侧上肢肿胀。病人形体消瘦，面色苍白，憔悴等恶病质貌。 ,、特殊类型乳腺癌 ? 炎性癌:临床少见，多发于青年妇女，半数发生在妊娠或哺乳期。起病急骤，乳房迅速增大，皮肤水 肿、充血，发红或紫红色、发热;但没有明显的肿块可扪查到。转移甚广，对侧乳房往往不久即被侵 及。并很早出现腋窝部、锁骨上淋巴结肿大。本病恶性程度极高，病程短促，常于一年内死亡。 ? 湿疹样癌 临床较少见，临床表现像慢性湿疮，乳头和乳晕的皮肤发红，轻度糜烂，有浆液渗出因而潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤甚硬，与周围分界清楚。多数患者感到奇痒，或有轻微灼痛。中期，数年后病变蔓延到乳晕以外皮肤，色紫而硬，乳头凹陷。后期，溃后易于出血，乳头蚀落，疮口凹陷，边缘坚硬，乳房内也可出现坚硬的肿块。 六、常见乳房肿块鉴别诊断(书122页表) 第九章 瘿 一、气瘿、肉瘿的临床表现 12 外科笔记 第十四章 周围血管病 一、 股肿的临床表现、治疗以及调护 1、股肿—临床表现 单侧下肢突发性、广泛性粗肿、胀痛，行走不利，可伴低热。后期可出现浅静脉扩张、曲张，肢体轻 度浮肿，小腿色素沉着以及皮炎、臁疮等。 (1)小腿深静脉血栓形成(周围型):肢体疼痛是其最主要的临床症状之一，肢体肿胀一般较局限，以踝 及小腿部为主。 (2)髂股静脉血栓形成(中央型):突然性、广泛性的单侧下肢粗肿是本病的临床特征，一般患肢的周径 可较健侧增粗5,8cm，疼痛性质为胀痛。 (3)混合性深静脉血栓形成(混合型):兼具小腿深静脉和髂股静脉血栓形成的特点。 (4)深静脉血栓形成后遗症:是指深静脉血栓形成后期，由于血液回流障碍或血栓机化再通后产生的临床 症状。 2、治疗 股肿—内治法 (1)湿热下注证 (2)血脉瘀阻证 治法:清热利湿，活血化瘀。 治法:活血化癖，通络止痛 方药:四妙勇安汤加味。 方药:活血通脉汤加减 (3)气虚湿阻证 治法:益气健脾，祛湿通络。 方药:参苓白术散加味。 股肿—外治法 (1)急性期可用芒硝加冰片外敷。(2) 慢性期可用中药煎汤趁热外洗患肢。 股肿—其它疗法 西医治疗深静脉血栓形成主张早期(72小时内)手术取栓和溶栓及抗凝、祛聚、降粘、扩血管等疗法。 对于急性肺栓塞和疼痛性股蓝肿应采用中西医结合方法积极抢救。 3、股肿—预防与调护 , 高血脂患者饮食宜清淡。 , 对高危病人(血液呈高凝状态)应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。 , 术后病人应慎用止血药物，尽量早期下床活动，以利静脉血回流。 , 患血栓性深静脉炎后，应卧床休息，略抬高患肢，1个月内不宜进行剧烈活动。 , 发病后期可使用弹力绷带，以压迫浅静脉，促进静脉血回流。 13 外科笔记 中医外科学学习笔记 第一单元 疮疡 疮疡的致病因素分外感(外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外来伤害等)和内伤(情志内伤、饮食不节、劳伤虚损等)两大类。外邪引发的疮疡，尤以热毒、火毒表现为最常见。疮疡外治法可根据疮疡的初期、中期、后期分别辨证施治。初期宜箍毒消肿，阳证可选用金黄散、玉露散、金黄膏、玉露膏、太乙膏、千捶膏，可加掺红灵丹、阳毒内消散，或用清热解毒消肿的新鲜草药捣烂外敷;阴证可选用回阳玉龙散、回阳玉龙膏、阳和解凝膏，加掺黑退消、桂麝散、丁桂散;半阴半阳证选用冲和散、冲和油膏。中期脓熟时宜切开排脓，注意切开时机、切口位置、切口方向等的选择。如颜面疔疮忌早期切开，而蛇头疔应及早切开;如手指疔宜从侧方切开以免影响屈伸功能等。 一、疖(清热解毒为主，疖病多虚实夹杂，必须扶正固本与清热解毒) ?热毒蕴结证:清热解毒。五味消毒饮、黄连解毒汤加减。 ?暑热浸淫证:清暑化湿解毒。清暑汤加减。 ?体虚毒恋，阴虚内热证:养阴清热解毒。仙方活命饮合增液汤加减。 ?体虚毒恋，脾胃虚弱证:健脾和胃，清化湿热。五神汤合参苓白术散加减。 2、外治: 蝼蛄疖宜作十字形剪开，如遇出血，可用棉垫加多头带缚扎以压迫止血。若有死骨，待松动时用镊子钳出。可配合垫棉法，使皮肉粘连而愈合。 二、 疔疮(清热解毒) 内治以清热解毒为**，火毒炽盛证宜凉血清热解毒。如发于下肢者应注重清热利湿。 手足部疔疮成脓期切开引流:尽可能循经直开。蛇眼疔宜沿甲旁0.2cm挑开引流。蛇头疔宜在指掌面一侧作纵形切口，务必引流通畅，必要时可对口引流，不可在指掌面正中切开;蛇肚疔宜在手指侧面作纵形切口，切口长度不得超过上下指关节面。托盘疔应依掌横纹切开，切口应够大，保持引流通畅，手掌处显有白点者应先剪去厚皮，再挑破脓头。注意不要因手背肿胀较手掌为甚而误认为脓腔在手背部而妄行切开。甲下溃空者需拔甲，拔甲后敷以红油膏纱布包扎。 ,、红丝疔 ?若红丝细的宜用砭镰法，局部皮肤消毒后以刀针沿红丝行走途径寸寸挑断，并用拇指和食指轻捏针孔周围皮肤，微令出血，或在红丝尽头挑断，挑破处均盖贴太乙膏掺红灵丹。 ?初期可外敷金黄膏、玉露散，若结块成脓则宜切开排脓，外敷红油膏;脓尽改用生肌散、**膏收口。 三、痈(清热解毒，和营消肿) 14 外科笔记 (1)内治 ?火毒凝结证:清热解毒，行瘀活血。仙方活命饮加减。 ?热胜肉腐证:和营清热，透脓托毒。仙方活命饮合五味消毒饮加减。 ?气血两虚证:益气养血，托毒生肌。托里消毒散加减。 (2)外治 ?初起用金黄膏或金黄散。 ?成脓宜切开排脓，以得脓为度。 ?溃后先用药线蘸八二丹插入疮口，三五日后改用九一丹，外盖金黄膏或玉露膏。待肿势消退十之八九时， 改用红油膏盖贴。脓腐已尽，见出透明浅色黏液者，宜生肌收敛，改用生肌散、太乙膏或生肌**膏或生肌 玉红膏盖贴。 ?有袋脓者，可先用垫棉法加压包扎，如无效可扩创引流。 颈痈 1、内治:散风清热、化痰消肿?牛蒡解肌汤、银翘散 四、有头疽 ?火毒凝结证:清热泻火，和营托毒。黄连解毒汤合仙方活命饮加减。 ?湿热壅滞证:清热化湿，和营托毒。仙方活命饮加减。 ?阴虚火炽证:滋阴生津，清热托毒。竹叶黄芪汤加减。 ?气虚毒滞证:扶正托毒。八珍汤合仙方活命饮加减。 (2)外治 ?初起未溃属火毒凝结证或湿热壅滞证，用金黄膏或千捶膏外敷;阴虚火炽证或气虚毒滞证用冲和膏外敷。 ?酿脓期以八二丹掺疮口，如脓水稀薄而带灰绿色者，改用七三丹，外敷金黄膏。待脓腐大部脱落，疮面 渐洁，改掺九一丹，外敷红油膏。若疮肿有明显波动感，可采用手术扩创排毒，作“+”或“++”字形切 开。 ?收口期外敷**膏 (3)其他疗法 ?控制糖尿病患者的血糖水平，必要时可用胰岛素制剂以达到快速控制血糖的目的。 ?可根据病情及脓液培养的结果选用广谱抗生素治疗。 五、丹毒(凉血清热，解毒化瘀) ?风热毒蕴证:疏风清热解毒。普济消毒饮加减。 ?肝脾湿火证:清肝泻火利湿。柴胡清肝汤、龙胆泻肝汤或化斑解毒汤加减。 ?湿热毒蕴证:利湿清热解毒。五神汤合萆薢渗湿汤加减。 ?胎火蕴毒证:凉血清热解毒。犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。 (2)外治 ?外敷法:用玉露散或金黄散。 ?砭镰法 六、瘰疬 ?气滞痰凝证:疏肝理气，化痰散结。开郁散加减。 ?阴虚火旺证:滋阴降火。六味地黄丸合清骨散加减。 ?气血两虚证:益气养血。香贝养营汤加减。 七、褥疮 (1)内治 ?气滞血瘀证:理气活血。血府逐瘀汤加减。 ?蕴毒腐溃证:益气养阴、理湿托毒。生脉散、透脓散合萆薢渗湿汤加减。 ?气血两虚证:气血双补、托毒生肌。托里消毒散加减。 15 外科笔记 (2)外治 ?初起外擦红灵酒或红花酊，或外撤滑石粉后局部按摩。或用红外线灯、频谱仪照射，每天2次。 ?溃烂后尽可能剪除坏死组织，腐烂处可用九一丹或红油膏纱布外敷。 ?疮口脓腐脱净，改用生肌散、生肌玉红膏。 八、窦道 ?腐蚀法:五五丹或千金散蚀管拔毒，红油膏或太乙膏盖贴。如有丝线、死骨等异物应及时取出。 ?冲洗法。 ?灌注法。可注入生肌收口药油，促进窦道愈合 ?扩创法。 ?垫棉法。 第二单元 **疾病: 一、 乳痈 1、内治: 乳痈治疗当以消为贵。郁滞者以通为主，成脓者以彻底排脓为要。 ?气滞热壅证:疏肝清胃，通乳消肿。瓜蒌牛蒡汤加减。 ?热毒炽盛证:清热解毒，托里透脓。透脓散加味。 ?正虚毒恋证:益气和营托毒。托里消毒散加减。 二、 乳漏 (1)内治 ?余毒未清证 方药:银花甘草汤加减 ?正虚毒恋证 方药:托里消毒散加减 ?阴虚痰热证 方药:六味地黄汤合清骨散加减 (2)外治法 ?腐蚀法:先用提脓祛腐药，如八二丹或七三丹药捻。外敷红油膏。脓尽后改用生肌散、生肌玉红膏。 ?垫棉法:适用于疮口漏乳不止和**部漏脓腐脱尽后，以促进疮口愈合。 ?切开疗法:适用于浅层漏管及腐蚀法失败者。乳晕部乳漏手术的关键是切开通向乳头孔的漏管或扩张的 乳腺导管。切开后创面用药同腐蚀法。 ?挂线疗法:适用于深层漏管，常配合切开疗法。 三、乳癖(止痛与消块是治疗本病之要点。) ?肝郁痰凝证:疏肝解郁，化痰散结。逍遥蒌贝散加减。 ?冲任失调证:调摄冲任。二仙汤合四物汤加减 外治:温阳活血、化痰软坚。阳和解凝膏 四、乳核(对单发纤维腺瘤的治疗以手术切除为宜) ?肝气郁结证:疏肝解郁，化痰散结。逍遥散加减。 ?血瘀痰凝证:疏肝活血，化痰散结。逍遥散合桃红四物汤。 五、乳岩 ?肝郁痰凝证:疏肝解郁，化痰散结。神效瓜蒌散合开郁散加减。 ?冲任失调证:调摄冲任，理气散结。二仙汤合开郁散加减 16 外科笔记 ?正虚毒炽证:调补气血，清热解毒。八珍汤加减。 ?气血两亏证:补益气血，宁心安神。人参养荣汤加味。 ?脾虚胃弱证:健脾和胃。参苓白术散或理中汤加减。 第三单元 瘿 一、 气瘿 内治: 疏肝解郁，化痰软坚。四海舒郁丸加减 二、 肉瘿 ?气滞痰凝证:理气解郁，化痰软坚。逍遥散合海藻玉壶汤加减。 ?气阴两虚证:益气养阴，软坚散结。生脉散合海藻玉壶汤加减。 三、 瘿痈 ?风热痰凝证:疏风清热化痰。牛蒡解肌汤加减。 ?气滞痰凝证:疏肝理气，化痰散结。柴胡舒肝汤加减。 第四单元、瘤、岩 一、失荣 ?气郁痰结证:理气解郁，化痰散结。化痰开郁方。 ?阴毒结聚证:温阳散寒，化痰散结。阳和汤加减。 ?瘀毒化热证:清热解毒，化痰散瘀。五味消毒饮合化坚二陈丸加减。 ?气血两亏证:补益气血，解毒化瘀。八珍汤合四妙勇安汤加减。 二、肾岩(本病以手术治疗为主) (1)内治 ?湿浊瘀结证:利湿化浊，解毒化瘀。三妙丸合散肿溃坚汤加减。 ?火毒炽盛证:清热泄火，解毒消肿。龙胆泻肝汤合四妙勇安汤加减。 ?阴虚火旺证:滋阴降火，清热解毒。知柏地黄丸合大补阴丸加减。 (2)外治法 ?岩肿溃烂不洁，用五五丹或千金散撒于疮面，或用红灵丹油膏外敷，每日1,2次更换，腐蚀至癌肿平 复后，改用九一丹。如创面渗血可掺海浮散，外敷生肌玉红膏。创面清洁后改用红油膏或**膏。 ?皮癌净外敷，每日1次或隔日1次。 ?氟尿嘧啶软膏外搽患部，每日2次。 第五单元 皮肤病性病: 一、 热疮(清热解毒养阴为主要治法。初发以清热解毒治之;反复发作者扶正祛邪并治。) 二、蛇串疮(初期以清热利湿为主;后期以活血通络止痛为主;体虚者，以扶正祛邪与通络止痛并用。) ?肝经郁热证:清泄肝火，解毒止痛。龙胆泻肝汤加减。 ?脾虚湿蕴证:健脾利湿，解毒消肿。除湿胃苓汤加减。 ?气滞血瘀证:理气活廊，通络止痛。柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。 三、疣(热解毒散结为主要治法。) 1、寻常疣、扁平疣、传染性软疣的治疗:各种疣均可选用木贼草、板蓝根、马齿苋、香附、苦参、白鲜 皮、薏苡仁等中药煎汤趁热洗涤患处，每天2,3次，可使部分皮疹脱落。 17 外科笔记 ,、传染性软疣用消毒针头挑破患处，挤尽白色乳酪样物，再用碘酒或浓石炭酸溶液点患处。若损害较多，应分批治疗，注意保护周围皮肤。 四、癣(本病以杀虫止痒为主要治法) (1)内治 ?风湿毒聚证:祛风除湿，杀虫止痒。消风散加减。 ?湿热下注证:清热化湿，解毒消肿。湿重于热者用萆薢渗湿汤;湿热兼瘀者用五神汤;湿热并重者用龙胆泻肝汤。 (2)外治 灰指甲:每日以小刀刮除病甲变脆部分，然后用棉花蘸2号癣药水或3%冰醋酸浸涂。或鹅掌风浸泡方浸泡;白凤仙花捣烂敷病甲上;或采用拔甲方法。 五、 疥疮 疥疮以外治杀虫为主。硫黄为治疗疥疮的特效药，目前临床常用5%,20%的硫黄软膏。在浓度方面，小儿用5%,10%，**用10%,15%，若患病时间长，可用20%，但浓度不宜过高。 预防:接触疥疮患者后用肥皂水洗手。患者所用衣服、被褥、毛巾等均需煮沸消毒，或在阳光下充分曝晒，以便杀灭疥虫及虫卵。 六、湿疮(清热利湿止痒为主要治法。急性者以清热利湿为主;慢性者以养血润肤为主。) ?湿热蕴肤证:清热利湿止痒。龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减。 ?湿热浸淫证:清热利湿，解毒止痒。龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。 ?脾虚湿蕴证:健脾利湿止痒。除湿胃苓汤或参苓白术散加紫荆皮、地肤子、白鲜皮。 ?血虚风燥证:养血润肤，祛风止痒。当归饮子或四物消风饮加丹参、鸡血藤、乌梢蛇。 婴儿湿疮 (1)胎火湿热证:凉血清火，利湿止痒。消风导赤汤加减。 (2)脾虚湿蕴证:健脾利湿。小儿化湿汤加土茯苓、鱼腥草。 七、 接触性皮炎 (1)风热蕴肤证:疏风清热止痒。消风散加减。 (2)湿热毒蕴证:清热祛湿，凉血解毒。龙胆泻肝汤合化斑解毒汤加减。 (3)血虚风燥证:养血润燥，祛风止痒。当归饮子合消风散加减。 八、药物性皮炎(停用一切可疑药物，以清热利湿解毒为主，重症宜中西医结合治疗。) ,、湿毒蕴肤证:清热利湿，解毒止痒。萆薢渗湿汤加减。 ,、热毒入营证:清热凉血，解毒护阴。清营汤加减。 ,、气阴两虚证:益气养阴清热。增液汤合益胃汤加减。 九、瘾疹 ?风寒束表证:疏风散寒止痒。麻黄桂枝各半汤加减。 ?风热犯表证:疏风清热止痒。消风散加减。 ?胃肠湿热证:疏风解表，通腑泄热。防风通圣散加减。 ?血虚风燥证:养血祛风，润燥止痒。当归饮子加减。 十、牛皮癣(疏风清热、养血润燥为治则) ?肝郁化火证:疏肝理气，清肝泻火。龙胆泻肝汤加减。 ?风湿蕴肤证:祛风利湿，清热止痒。消风散加减。 ?血虚风燥证:养血润燥，熄风止痒。当归饮子加减。 十一、 白庀 ?血热内蕴证:清热凉血，解毒消斑。犀角地黄汤加减。 18 外科笔记 ?血虚风燥证:养血滋阴，润肤熄风。当归饮子加减。 ?气血瘀滞证:活血化瘀，解毒通络。桃红四物汤加减。 ?湿毒蕴阻证:清利湿热，解毒通络。萆薢渗湿汤加减。 ?火毒炽盛证:清热泻火，凉血解毒。清瘟败毒饮加减。 十二、 粉刺 ?肺经风热证:疏风清肺。枇杷清肺饮加减。 ?肠胃湿热证:清热除湿解毒。茵陈蒿汤加减。 ?痰湿瘀滞证:除湿化痰，活血散结。二陈汤合桃红四物汤加减。 十三、酒齄鼻(清泄肺胃、理气活血为主。) ,、肺胃热盛证多见于红斑型，治以清泄肺胃积热，用枇杷清肺饮加减; ,、热毒蕴肤证多见于丘疹脓疱型，治以清热解毒凉血，用黄连解毒汤合凉血四物汤加减; ,、气滞血瘀证多见于鼻赘型，治以活血化瘀散结，用通窍活血汤加减 十四、红蝴蝶疮 ?热毒炽盛证:清热凉血，化斑解毒。犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。 ?阴虚火旺证:滋阴降火。六味地黄丸合大补阴丸、清骨散加减。 ?脾肾阳虚证:温肾助阳，健脾利水。附桂八味丸合真武汤加减。 ?脾虚肝旺证:健脾清肝。四君子汤合丹栀逍遥散加减。 ?气滞血瘀证:疏肝理气，活血化瘀。逍遥散合血府逐瘀汤加减。 十五、淋病 ?湿热毒蕴证(急性淋病):清热利湿，解毒化浊。龙胆泻肝汤加减。 ?阴虚毒恋证(慢性淋病):滋阴降火，利湿祛浊。知柏地黄丸加减。 十六、梅毒 ?肝经湿热证:清热利湿，解毒驱梅。龙胆泻肝汤加减。 ?血热蕴毒证:凉血解毒，泻热散瘀。清营汤合桃红四物汤加减。 ?毒结筋骨证:活血解毒，通络止痛。五虎汤加减。 ?肝肾亏损证:滋补肝肾，填髓熄风。地黄饮子加减。 ?心肾亏虚证:养心补肾，祛瘀通阳。苓桂术甘汤加减。 梅毒的其他治疗:青霉素 十七、艾滋病 ?肺胃受邪证:宣肺祛风，清热解毒。银翘散加减。 ?肺肾阴虚证:滋补肺肾，解毒化痰。百合固金汤合瓜蒌贝母汤加减。 ?脾胃虚弱证:挟正祛邪，培补脾胃。补中益气汤合参苓白术散加减。 ?脾肾亏虚证:温补脾胃，益气回阳。肾气丸含四神丸加减。 ?气虚血瘀证:补气化瘀，活血清热。补阳还五汤、犀角地黄汤合消瘰丸加减。 ?窍闭痰蒙证:清热化痰，开窍通闭。安富牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。 第六单元、 肛门直肠疾病 一、 痔 (1)内治(多适用于?、?度内痔，或内痔嵌顿有继发感染，或年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾 病，不宜手术治疗者。) ?风热肠燥证:清热凉血祛风。凉血地黄汤加减。 ?湿热下注证:清热利湿止血。脏连丸加减。 19 外科笔记 ?气滞血瘀证:清热利湿，行气活血。止痛如神汤加减。 ?脾虚气陷证:补中益气，升阳举陷。补中益气汤加减。 (2)外治:适用于各期内痔及内痔嵌顿肿痛等。 ?熏洗法。?外敷法。?塞药法。?枯痔法。 (3)其他疗法 ?插药疗法(枯痔钉疗法)。 ?注射法。?结扎疗法:a.贯穿结扎法。b.胶圈套扎法 二、息肉痔 ,、注射疗法:适用于小儿无蒂息肉。 ,、结扎法;适用于低位带蒂息肉。 ,、电烙法:适用于较高位的小息肉。 三、肛痈 (1)内治 ?热毒蕴结证:清热解毒。仙方活命饮、黄连解毒汤加减。 ?火毒炽盛证:清热解毒透脓。透脓散加减。 ?阴虚毒恋证:养阴清热、祛湿解毒。青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。 (2)外治 ?初起:实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者可用金黄散调糊灌肠;虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。 ?成脓:宜早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。 ?溃后:用九一丹纱条引流，脓尽改用生肌散纱条。日久成瘘者按肛漏处理。 (3)手术方法 ?脓肿一次切开法:适用于浅部脓肿。 ?一次切开挂线法:适用于高位脓肿及马蹄形脓肿等。 ?分次手术:适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。 四、肛裂 (1)内治 ?血热肠燥证:清热润肠通便。凉血地黄汤合脾约麻仁丸。 ?阴虚津亏证:养阴清热润肠。润肠汤。 ?气滞血瘀证:理气活血，润肠通便。六磨汤加减。 (2)外治 ?早期肛裂:可用生肌玉红膏蘸生肌散涂于裂口。 ?陈旧性肛裂:可用七三丹或枯痔散等腐蚀药搽于裂口，2,3天腐脱后改用生肌**膏、生肌散收口。也可 选用封闭疗法。 第七单元 泌尿系统 《证治汇补》曰:“精之主宰在心，精之藏制在肾。”前阴各部与脏腑相关，《外科真诠》是这样划分的: 玉茎(阴茎)属肝;马口(尿道)属小肠;阴囊属肝;肾子(附睾、睾丸)属肾;子系(精索)属肝。 一、子痈 急性子痈在辨证论治的同时可配合使用抗生素;慢性子痈多应用中医药治疗。 ?内治 ,、湿热下注证:清热利湿，解毒消肿。枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。 ,、气滞痰凝证:疏肝理气，化痰散结。橘核丸加减。 ?外治 急性子痈:未成脓者可用金黄散或玉露散水调匀，冷敷。病灶有波动感，穿刺有脓者，应及时切开引流。 脓稠、腐肉较多时，可选用九一丹或八二丹药线引流，脓液已净时外用生肌**膏。 慢性子痈:葱归溻肿汤坐浴，或冲和膏外敷。 20 外科笔记 二、尿结石 结石横径小于1cm，且表面光滑，无肾功能损害者，可采用中药排石;对于较大结石可先行体外震波碎石，再配合中药治疗。初起宜宣通清利，日久则配合补肾活血、行气导滞之剂。 ?湿热蕴结证:清热利湿，通淋排石。三金排石汤加减。 ?气血瘀滞证:理气活血，通淋排石。金铃子散合石韦散加减。 ?肾气不足证:补肾益气，通淋排石。济生肾气丸加减。 三、男性不育 精液常规分析WH0规定为:2ml?精液量<7ml，液化时间<60分钟，黏液丝长度<2cm，pH值7.2,7.8，精子密度?20×106,ml，精子总计数?40×106，成活率?70%，A级精子(快速直线前进)?25%，或A级精子+B级精子(缓慢直线前进)>50%，正常形态精子?50%，白细胞<1×106,ml。 ?肾阳虚衰证:温补肾阳，益肾填精。金匮肾气丸合五子衍宗丸或羊睾丸汤加减。 ?肾阴不足证:滋补肾阴，益精养血。左归丸合五子衍宗丸加减。 ?肝郁气滞证:疏肝解郁，温肾益精。柴胡疏肝散合五子衍宗丸加减。 ?湿热下注证:清热利湿。程氏萆薢分清饮加减。 ?气血两虚证:补益气血。十全大补汤加减。 四、慢性前列腺炎[主张综合治疗，注意调护。临床以辨证论治为主，抓住肾虚(本)、湿热(标)、瘀滞(变)三个基本病理环节。] ?湿热蕴结证:清热利湿。八正散或龙胆泻肝汤加减。 ?气滞血瘀证:活血祛瘀，行气止痛。前列腺汤加减。 ?阴虚火旺证:滋阴降火。知柏地黄汤加减。 ?肾阳虚损证:补肾助阳。济生肾气丸加减。 五、前列腺增生症 ?湿热下注证:清热利湿，消癃通闭。八正散加减。 ?脾肾气虚证:补脾益气，温肾利尿。补中益气汤加减。 ?气滞血瘀证:行气活血，通窍利尿。沉香散加减。 ?肾阴亏虚证:滋补肾阴，通窍利尿。知柏地黄丸加减。 ?肾阳不足证:温补肾阳，通窍利尿。济生肾气丸加减。 ?前列腺增生症的其他疗法 1)手术疗法:当残余尿在60ml以上，或因梗阻诱发膀胱憩室、结石、肾及输尿管积水者，或由于梗阻引起慢性或反复发作的泌尿系感染者，或因急性尿潴留或反复出现尿潴留经非手术治疗无效或导尿失败者，可采用手术疗法。但当膀胱逼尿肌功能受损时则手术效果不理想。 2)西药治疗:常用的有α-受体阻滞剂，如高特灵等;5α-还原酶抑制剂，如保列治;生长因子抑制剂，如通尿灵等。 3)物理疗法:如微波、射频、激光等。 第八单元 周围血管疾病 一、股肿 ?湿热下注证:清热利湿，活血化瘀。四妙勇安汤加味。 ?血脉瘀阻证:活血化瘀，通络止痛。活血通脉汤加减。 ?气虚湿阻证:益气健脾，祛湿通络。参苓白术散加味。 二、血栓性浅静脉炎 ?湿热蕴结证:清热利湿，解毒通络。清利通络汤加减。 ?脉络瘀阻证:活血化瘀，行气散结。活血通脉汤加鸡血藤、桃仁、忍冬藤。 ?肝气郁结证:疏肝解郁，活血解毒。柴胡清肝汤或复元活血汤。 三、臁疮(臁疮是本虚标实证，气虚血瘀为基本病机，益气活血以消除下肢瘀血是治疗的关键) 21 外科笔记 ?湿热下注证:清热利湿，和营解毒。二妙丸合五神汤加减。 ?气虚血瘀证:益气活血，祛瘀生新。补阳还五汤合四妙汤加减。 四、脱疽 ?寒湿阻络证:温阳散寒，活血通络。阳和汤加减。 ?血脉瘀阻证:活血化瘀，通络止痛。桃红四物汤加减。 ?湿热毒盛证:清热利湿，活血化瘀。四妙勇安汤加减。 ?热毒伤阴证:清热解毒，养阴活血。顾步汤加减。 ?气阴两虚证:益气养阴。黄芪鳖甲煎加减。 第七单元、 外科其他疾病 一、 烧伤 ?手掌法:伤员本人五指并拢时一只手掌的面积占体表面积的1%。此法常用于小面积 ?中国九分法:将全身体表面积分为11个9等份。**头、面、颈部为9%;双上肢为2×9%;躯干前后包括外阴部为3×9%;双下肢包括臀部为5×9%+1%=46%。 二、毒蛇咬伤 ?风毒证:活血通络，驱风解毒。活血驱风解毒汤。 ?火毒证:泻火解毒，凉血活血。龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。 ?风火毒证:清热解毒，凉血熄风。黄连解毒汤合五虎追风散加减。 ?蛇毒内陷证:清营、凉血、解毒。清营汤加减。神昏谵语、痉厥抽搐者加服安宫牛黄丸或紫雪丹;若正气耗散，正不胜邪，导致心阳衰微，出现面色苍白、淡漠神昏、汗出肢冷，则宜用参附汤以益气回阳。 抗蛇毒血清治疗:又名蛇毒抗毒素，有单价和多价两种。抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早疗效越好。但对脑、心、肾等实质性器官已发生器质性改变者则难以奏效。 三、 肠痈(六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程) ?瘀滞证:行气活血，通腑泻热。大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。 ?湿热证:通腑泻热，解毒利湿透脓。复方大柴胡汤加减。或大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。 ?热毒证:通腑排脓，养阴清热。大黄牡丹汤合透脓散加减。 22