手术同意书模板

手术同意 姓名        性别        年龄      科别        床号      术前诊断                                                                      手术名称                          麻醉方式                            拟行手术日期        年      月    日    时 患者或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或其授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范。 术中或术后可能发生的并发症及危险： （1）大量出血 （2）可能因手术伤及周围组织器官 （3）病灶无法切除和不能全部切除 （4）术中因病情需要更改手术方式 （5）术后伤口感染或不愈合 （6）由于手术创伤引起其它脏器功能不全，甚至危及生命 （7）术后根据病情需要可能再次手术 （8）其它特殊问9.麻醉意外；10.术中，术后出现多器官功能障碍，危及生命。11.术中发现为结肠穿孔，需行肠造瘘术及二期手术； 12术后切口感染，裂开，必要时再次手术13术后出现肠粘连，肠梗阻，必要时再次手术。14术后病情严重需转ICU病房抢救。15术后再次穿孔，需再次手术。 患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解，兹同意由贵院施行该项手术，并请医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责，执行好此手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，同意接受该院的必要处置。 患者签字                                  意见                                  患者授权委托人/监护人                与患者关系            意见                  签字日期            年          月          日 经治医师                                手术医师                                签字日期          年        月            日