[doc] 儿童膀胱输尿管返流的研究进展
儿童膀胱输尿管返流的研究进展
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R缅,//
儿童膀胱输尿管返流的研究进展层,7
.
弓
湖南医科大学湘雅医院泌尿外科蒋先镇踪述申鹏飞审校
膀胱输屎管返流(VUR】是儿童较常见的泌尿系
疾病.近几年来,国外对比作了颇多研究,文献甚
多,内容丰富,笔者在美进修期间研究了此疾病的有
关问题,特综述如下
一,
发病率和有关因素
在健康群体中.儿童膀胱输尿管返流(vUR)的
发病率小于1%,但当有尿路感染时,其发病率可高
达2O,50%_JJ,发病辜随人种和地区而变化.先天性
VUR多见于金发壁眼的苷子,北欧各国如斯堪的那
维亚地区较为多见,黑人彗f子发病率较低I.本病有
家属性,在兄弟姊妹中,VuR的发病率超过
30%所以,若在兄弟姊妹中发现一个患,&那
么其他人也必须进行有关检查.一组88个家庭46%,美国328%.肾皮
质变薄者政州175%,美
国137%,单倒肾疤痕形成者欧州为333%,美国
387%.双侧肾疤痕病变者两者几乎相等例.VUR最
常见于有屎路感染的燕子,1岁以内占70%.
二,胎儿和新生儿VUR
70年代初次检出vUR患儿的年龄多在1岁以
内,男菝患VUR的级别较高.现在,通过超声波检
查而有可能怀疑到胎儿VUR的存在美国南阿
普顿(Soutlmmptor0有一组39例的
,出生前
B超发现肾,输尿管积水,出生后证实有VU&男
婴?77%,?,Iv级为83%.I2%的患儿最终接受手
术治疗.胎儿和新生儿VUR可能与肾发育不良,膀
靛异常和下尿路梗阻性病变同时存在.Arant[~1在他肾
移植的患者中发现14%肾发育不良或不发育,14%为
屎路梗阻,如尿道瓣膜症和黎状腹综合症(PBs).
Sheridan等I用核素DMSA证实30%的新生儿在感
染之前已有肾疤痕形成.6个月以内的幼儿如发生尿
路感染,则肾疤痕形成高达70%.
三,原发性VUR
现已知原发性vUR主要由于输尿昔开口部位的
解剖异常,如j膏尿管口向外侧移位,膀胱壁段粘膜下
j膏尿管长度不足以厦输尿管膀胱结台处逼屎肌薄弱等
因素所致.j膏尿管口位置越外移,VUR的机会越
太.Lyonl从形态学的角度将输尿管口分为四种类
型,即火山口型卵园型,马蹄型和高尔夫球穴型
他认为火山口型返流的机会最小,以上述排列为序,
越往后返流的机会越大,高尔夫球穴型几乎总会发生
VUR并持续存在.因此磅胱镜检时必须注意j膏尿管
口的形态及其位置.原发性VUR几乎总伴有尿路感
染.敲凡遇有尿路感染的小孩.都应进行B超和尿路
造影,尤其是排尿期尿道睛胱造影.过去,在健康人
群中通过捧尿期膀胱尿道造影检出VUR为04%【州
在3岁以内的儿童,当膀胱过度充盈时,30%可发生
—
55—
vUR.类人猿和幼犬亦有类似情况.因此婴幼儿应避
免膀胱过度充盈.
四,回流,肾疤痕和返流性肾病
在Ransley和Risdo”之前已经有”大撞击
(BigBang)之概念.他们着重研究肾乳头之构造,并
证明当尿路感染时.肾内逆流是有害的Hodsonl』认
为肾损害是由于水锤(WaterHammer)作用.他
的实验是用无菌尿经集台管产生尿外渗而致肾损害.
Bernstein和Arant支持他的观点【?,并通过肾内逆流的
创立了”急性肾损伤的概念Zobert~t4,tsI认为对
肾之损害细菌的毒力较之VUR和肾内逆流更为严
重他用有毛缘的大肠杆菌(P—Fimbriated)
EscherichiaColi)注1人到无逆流的猴子的尿路中,细
菌上升到肾脏引起非梗阻性的肾盂肾炎,肾乳头变
形,从而导致肾内逆流.细菌粘附在一种特异性薷脂
受体上释放出内毒素使输尿管蠕动功能完全丧失,于
是输尿管扩张.而无毛缘的细菌(EColi)对肾脏的
影响则轻得多他{订还从分子学水平证明肾疤痕形戚
是由于氧自由基的影响_lq
最近的实验证明,感染肾在3周内功髓丧失
30%I.winbm~支持这一论点,他认为首次蒜染
是产生肾疤痕的最大危险在有排尿功瞻障碍的小
孩,每天必定有无数趺排尿动作,膀酰内压可高于正
常排尿压力2-5倍,这样很可能打破输尿管口的瓣
膜作用而产生回流.在有尿路感染的情况下.返流所
造成的肾损害远比单纯的压力作用严重得多.
Duckettt指出VUR的病理生理是多因素的混合,强
调混合皇集作用(Mixedba的概念,他认为只有
用这一概念才能更好地解释年龄和性别对VUR的影
响.
Bailev研究了31个wR的婴儿,平均年龄l5
周,l3倒双侧返流中4倒为返流性肾病,18例单侧
返流的有13倒发生返疯性肾病.5倒在l岁内死于肾
功能衰竭,1例死于其他原因.4例失访.2l例追踪
观察到16.37岁,在单侧逆流的13倒中有2倒发生
返流性肾病和高血压,其中1倒慢性肾衰.双侧返流
的有4例是返流性肾病,其中2倒慢性肾衰
Goldraichf01研究VUR202倒,发现在1岁以内患返
流性肾病的男性为60%,女性2O%.返流性肾病中
—
-256一
的67%是高级别的VUR,而在高级别的VUR中导
致肾疤痕的占50%,肾实质菲薄的占l5%.进一步
产生肾疤痕的为20@/o[2tL血肌酐升高,高血压说明疾
病已发展到终末期,最终需肾移植.
五,诊断和治疗
超声检查是预测胎儿VUR的最佳选择DMSA
放射性棱素在检出肾疤痕方面比IVP更敏感,在目
前.DMSA是检出肾疤痕的最精确的手段,然而,
阴性者也不能排除肾疤痕形成_IIVP检查时应摄取
肾相期的照片,以了解肾脏轮廓和测量实质厚度
膀胱镜检若发现输尿管I=1外侧移位或高尔夫球亢样改
变,几乎可以肯定VUR的存在并预知不舍自行停
止.排尿期膀胱尿道造影是确诊VUR和进行分级的
重要方法.用5F的导管从尿道插入膀胱,排空膀胱
后向膀胱内持续漓注5,7j%的泛影葡胺,垂直高度
不超过6O厘米.当膀胱缓慢充盈后产生排尿反射-
摄取捧尿期正,斜位片以供
,排尿结束后再摄一
张KUB以观察上尿路有否造影剂残目L在检查过
程中应注意预薪尿路感染,尿道和膀胱损伤t尤其是
婴儿.得放射性棱素膀胱造影的方法效果与前者
大致相同.国外亦经常应用.
治疗上有内科治疗和外科治疗.低级别(I一
?)的VUR有8O%可自行停止,?级只有50%,
双侧?级逆流自然停止的则少于10%.单侧逆流尤其
是左侧回流自然消失的机会较多,因此低级别的
VUR应首先予内科治疗,密切观察VUR的变
化.内科治疗中肾盂肾炎复发者是外科治疗的2,3
倍,而且60%的将有新的肾疤痕形成,所以有理由对
?级以上的,采取外科治疗在欧州237例输尿
营再植后随访5年,96%治愈,仅7倒因梗阻尚需再
次手术口司.早期大剂量的抗生素治疗是预薪肾疤痕形
戚的有效方法.对排尿功能紊乱所致的继发性
vU&侍胱训练可获得满意效果所有VUR患
者,包括那些已治愈的必须接受长期监测,至少每年
一
次,注意尿蛋白的存在和血压的变化在返漉性肾
病中,高血压的发病率为1O,2O%
常见的抗逆流手术方法有三种:Cohen氏洼,
Lich氏洼和Politanoadbetter氏洼在美国鞍常
使用Cohen氏手术DucketP报告手术治疗87例,
其中l岁下占20%,52‰的病例采用Cohen氏术
式28%为Politano-Leadbctter氏法,双侧返流的
占80%,共计154倒输尿管抗逆流术后仅1例复发返
流.Cohen手术抗逆流效果良好,根步发生梗阻.然
而由于每佃f输尿管越过中线至对侧开口,夸后不可能
经尿道旌行辅尿管逆行插管,只能在膀胱充盈时经下
腹部穿刺膀胱而施行.有些?JR患儿台并.肾发育不
良或不发育,固.肾功能极差而没有机会接受抗逆流手
术,最终可能接受肾移植
结语
所有尿路蒜染的儿童,有必要接受超声波排屎
期膀胱尿道造影等检查争取早期确诊有无VIJR或其
它改变,争取早期治疗.肾疤痕是多种因素综台所
致低级别的V’UR早期应用抗生素,?级以上应及
时施行抗逆流手术,对继发性?JR应注重原发病的
治疗
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单克隆抗体在膀胱癌尿细胞学检查中的应用
河北医学院第二附属医院泌尿外科衅速黑兰荪审校只7歹.7./彳一a.乎
l摘要l近年来,随着杂交癯技术和免疫细胞化学的进展,一些特异性强.敏感性高的单克隆抗体不断发
现,能有效地检洒屎藏或膀肮冲洗鞭中瘤细胞特异性或相关性抗原,肿瘤橙出率可选70-90%,可
作为一种膀脆癌早斯诊断及术后监瓤的较好方法.
尿细胞学检查作为一种非侵人性的检查手段,在或膀胱冲洗液中膀胱癌细胞特异性或相关性抗原,可
膀胱癌的早期诊断和术后随访中起着重要作用,其不
足点为在低级别肿瘤诊断中假阴性率较高,且由于肿
用于膀胱癌的早期诊断和复发的监测,初步结果争人
鼓舞.肿瘤检出率可达70,90%l’’卅.本文就近年
瘤细胞变化的不均性和评判者的
不一等因素,常来用于屎细胞
学检测中几种特异性.敏感性较好的膀
造戚各诊晰医师或各实验室问不同的检出率和诊断结
果,降低了其临床应用价值’,近年来,随着杂交
瘤技术和免疫细胞化学的进展,使一些新的,特异性
较强的单克隆抗体(MAb)得以产生,能够检测尿液
胱癌MAb及其临床价值综述如下
用于尿细胞学MAb的特点
主要分3类:(一)与正常尿路上皮及膀胱癌细
胞均有反应的T16,,等,此类MAb几乎在所有的
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