朗格汉斯细胞肿瘤4例临床报道并文献复习

朗格汉斯细胞肿瘤4例临床报道并文献复习 现代肿瘤医学2011年01月第19卷第0l期 plantationstudy[J].Haematologica,2008,13(2):119—127. [15]LinP,MansoorA,Bueso—RamosC,eta1.DiffuselargeB—cell lymphomaoccuringinpatientswithlymphoplasmacyticlympho一 ? 153? ma/Waldenstrom,smacroglobulinemia[J].AmJClinPathal, 2003,120(2):246—253. 朗格汉斯细胞肿瘤4例临床报道并文献复习 王婷婷,王昭,熊梅,崔华,周小鸽,杨凌志 (编校:田媛) Langerhanscellneoplasms:4casesreportwithliteraturereview WANGTing—ting,WANGZhao.,XIONGMei,CUIHua,ZHOUXiao—ge,YANGLing— zhi DepartmentofHematology,DepartmentofPathology,BeijingFriendshipHospital,Capital MedicalUniversity,Beijing100050,Chi一 ,m. 【Abstract】 0bjective:Todescribetheclinicalandpathologicalfeatures,treatmentandprognosisoflange rhanscell neoplasms.Methods:Agroupofpatientswasdescribed,including3casesoflangerhanscellh istiocytosis(LCH),and 1caseoflangerhanscellsarcoma(LCS).Therelatedliteratureswerereviewed.Results:Three patientswitllLCH were29一year—oldwoman.20一year—oldmanand35一year— oldman.Theinvolvedorgansincludingskeleton (2/3),liver(2/3),hypothalamus— pituitarygland(diabetesinsipidus)(2/3),skin(1/3),lymphnode(1/3),thy? roidgland(1/3),lung(1/3).PathologicaldiagnosisofbiopsywaspositiveforCDlaandS一 100.2patientsreceived 4cyclesofchemotherapy.Oneachievedpartialremission.theotherhadnoresponse.ThepatientwithLCSwasa77 一 year— oldwoman,whoexhibitedlymphadenopathyandwasdiagnosedbylymphnodebiopsy.Shewasinvolvedin severalorgans,aggravatedrapidlyanddiedofmultipleorgansfailure.Conclusion:LCHisnotcommoninaduh, withnospecialclinicalmanifestationsandiseasyofdiagnosticerrorsandmisseddiagnosis.Thetreatmentshouldbe individualization.LCSisrare,withintensiveinvasionandaggravatedrapidly.Theprognosisispoor. 【Keywords】 Langerhanscellhistioeytosis;Langerhanscellsarcoma;pathology;clinicalmanifestation;prognosis ModernOncology2011,19(01):0153—0155 【摘要】目的:探讨朗格汉斯细胞肿瘤临床现,病理特点,治疗和预后.:描述 一组成人朗格汉斯细胞 肿瘤[包括3例朗格汉斯细胞增多症(LCH)和1例朗格汉斯细胞肉瘤(LCS)]患者的 临床,病理表现,治疗情 况等,并复习相关文献.结果:3例LCH患者分别为29岁女性,20岁男性以及35岁 男性,临床受累脏器包括 骨(2/3),肝(2/3),下丘脑一垂体(尿崩症)(2/3),皮肤(1/3),淋巴结(1/3),甲状腺(1/3),肺 (1/3).免疫 组化为CDla(+),S一100(+),2例患者经4个疗程化疗,1例达到部分缓解,另1例无 效.1例LCS患者为 77岁女性,以颈部淋巴结肿大起病,淋巴结病理诊断为LCS,病情进展迅速,多脏器 受累,死于多脏器功能衰 竭.结论:成人LCH少见,临床表现不特异,容易误诊,漏诊,治疗需个体化.LCS临床 罕见,侵袭性强,进展 快,预后差. 【关键词】朗格汉斯细胞增多症;朗格汉斯细胞肉瘤;病理;临床表现;预后 【中图分类号】R730.261【文献标识码】ADOI:10.3969/j.issn.1672— 4992.2011.01.55 【文章编号】1672—4992一(2011)O1—0153—03 【收稿日期】 【基金项目】 【作者单位】 【作者简介】 【通讯作者】 2010——04——27 北京市科技新星计划(编号:2008B071) 首都医科大学附属北京友谊医院血液科,病理科, 北京100050 王婷婷(1975一),女,山东淄博人,主治医师,博士,主 要从事血液系统肿瘤的临床与基础研究.E—mail: ttwxj2003@yahoo.con 王昭(1968一),男,湖北黄石人,主任医师,副教授,硕 士研究生导师,主要从事血液系统肿瘤的临床与基础 研究. 朗格汉斯细胞肿瘤主要包括良性的朗格汉斯细胞组织 细胞增多症(Langerhanscellhistiocytosis,LCH)和具有明确 恶性细胞学特征的朗格汉斯肉瘤(Langerhanscellsarcoma, LCS).LCH多见儿童和青少年,成人少见;LCS临床罕见,发 病人群无明确的年龄限制.本文报道我科收治的3例成人 LCH以及1例成人LCS,并文献复习. 1临床资料 例1女,29岁.3周前发现左侧大腿肿物,伴疼痛.外 院CT提示右侧髋臼窝上方,左股骨大粗隆部及左股骨上段 骨质病变,性质待查,ECT全身显象示骨骼多发异常病变,首 ? 154? 先考虑转移病灶.收住骨科.查体双眼球略突出,甲状腺无 肿大.左侧大腿外侧可触及一肿物,直径约5cm,质韧,活动 可,轻度压痛,无红肿.入院行骨髓细胞学检查可见较多成 熟嗜酸细胞,无浆细胞增多,免疫球蛋白电泳未见M条带, 尿本周氏蛋白阴性.先后行CT引导下囊肿部位穿刺及左股 骨近端病变切开活检术,病理回报:可见较多肥胖的组织细 胞和嗜酸性粒细胞浸润,免疫组化CDla,S100,CD68均为阳 性,诊断为(左股骨)LCH.转血液科,给予予帕米膦酸二钠 抑制骨破坏,长春地辛+地塞米松+足叶乙甙方案化疗,化 疗4个疗程,达部分缓解.目前停化疗观察,病情无进展. 例2男,35岁.2年前出现皮肤巩膜黄染,乏力伴皮肤 瘙痒.多次肝功能提示胆汁淤积,MRCP提示硬化性胆管 炎.保肝利胆治疗效差,收住消化科.查体:头枕部可及两 个直径1cm的凹陷,外周稍隆起,皮肤巩膜轻度黄染,脾肋下 2cm.6年前患尿崩症,外院诊断垂体微腺瘤.入院查 肝功:ALT44U/L,AST41U/L,ALP307U/L,GGT75U/L, TBIL63.06umol/L,DBIL47.96p~mol/L,肝炎病毒阴性,ANA 1:80(核仁),ENA,AMA,自免肝抗体,ANCA阴性,尿本周蛋 白定性阴性.颅骨x线:右侧枕骨骨质破坏.全身骨扫描: 头颅颅骨代谢异常.骨髓穿刺结果回报:骨髓反应性增生, 未见异常浆细胞增多;蛋白电泳未见明显的M条带,免疫电 泳分型为多克隆免疫球蛋白.肝穿刺回报慢性胆汁淤积,中 度脂肪变,结合临床考虑肝内较大胆管不全梗阻,未见PSC 典型病变.行颅骨凹陷部位活检,病理回报:软组织中部分 区域可见组织细胞增生,另见部分中等偏大细胞,胞浆丰富, 核不规则,核沟明显.免疫组化染色:CD1a弥漫阳性,S一 100较多阳性;CD68,CD163部分细胞阳性;Ki一67大约 10%.诊断:LCH.患者拒绝进一步治疗,自动出院. 例3男,2O岁.1年前出现消瘦,食欲下降,B超发现慢 性肝病表现,肝大,脾大,肝功GGT,ALP升高为主,考虑"药 物性肝损伤",保肝效差.2月前出现尿黄,尿色加深,收住 消化科.5年前发现甲状腺肿大,当地医院诊断桥本甲状腺 炎,给予甲状腺片,优甲乐治疗,3年前始反复皮疹,未正规诊 治.查体:皮肤巩膜重度黄染,面部及胸背部可见散在皮疹, 双手指甲虫蚀样改变.右侧颈部可及0.5cm×0.5cm淋巴 结,质韧,无压痛.双侧甲状腺III度肿大,脾肋下2cm.入 院后检查,AST50U/L,ALP456U/L,GGT189U/L,ALB 28.4g/L,TBIL184.99~mol/L,DBIL150.76tzmol/L;ANA, AMA,AMA—M2及SMA均阴性;FT34.16pg/ml,FT4I. 12ng/dl,TSH10.89ulU/ml.行肝穿刺,病理提示肝内胆管炎 伴慢性胆汁淤积,小管损伤为主,不支持药物性肝损伤.患 者存在皮疹及指甲病变,行皮肤活检,病理回报:大片呈浸润 分布的大中细胞,胞浆丰富,胞核多形,染色质深,部分可见 小核仁,核分裂可见.免疫组化:S,100部分大中细胞阳性, CDla大部分细胞阳性,一6730%.诊断(皮肤)LCH,再次 复习肝穿组织病理,虽未见CD1a,S一100阳性细胞,但可见 胞核多型的可疑细胞,考虑符合LCH.行甲状腺,颈部淋巴 结穿刺,病理符合LCH.胸部CT示多发肺囊状病灶.住院 期间发现患者多饮多尿,尿比重明显降低.给予环磷酰胺+ 甲强龙十足叶乙甙联合化疗,化疗后甲状腺缩小,皮疹减少, 但化疗间歇期症状加重,如此反复,共化疗4个疗程,拟造血 干细胞自体移植,患者自动出院. 例4女,77岁.1月前发现左颈部肿物,约鸡蛋大小,伴 M0DERNONCOLOGY.Jan.2011,VOI.19.NO.01 疼痛.外院诊断为"淋巴结炎",抗炎效差.肿物针吸活检病 理考虑炎性病变可能大.收住口腔科.人院后行"左颈部肿 物切取活检术".病理回示:(颈部肿物)梗死灶周围见异型 性细胞,不除外肿瘤.术后出现腹胀,伴纳差,全身乏力.腹 胀进行性加重,并出现心悸,胸闷,下肢水肿,抽血部位大片 瘀斑,血小板进行性下降,生化:ALB23.3g/L,Cr176.0tzmol/ L,BUN22.63mmol/L.凝血象:PT18.7S,AVI'T63.9S,D—Di— met0.368mg/L,AT一?48.5%0,Fbg1.17g/L.头颅CT:左侧 鼻咽咽隐窝处软组织占位病变,颈部多发肿大淋巴结,鼻咽 癌伴淋巴结转移?胸腹部CT:双侧腋窝,腹腔,腹股沟多发 小淋巴结,脾大,双侧胸腔积液,腹盆腔积液.诊断为全身淋 巴结肿大原因待查?恶性肿瘤可能大,DIC,低蛋白血症,肾 功能不全.给予补充血小板,新鲜冰冻血浆,白蛋白,抑酸, 抗炎等对症支持治疗.颈部肿物免疫组化染色:S一100, CD1a,CD68,CD163,Vimentin阳性;Ki一67指数约60%.诊 断:(颈部)LCS.病情进行性恶化,于术后第9天死于多器 官功能衰竭. 2讨论 朗格汉斯细胞(Langerhanscell,LC)正常存在于皮肤和 黏膜的基底层上皮细胞,属于组织细胞系统.国际淋巴瘤研 究组根据组织细胞的形态学,免疫组化和超微结构特征将组 织细胞系统肿瘤分类如下…:?组织细胞肉瘤;?郎格汉斯 细胞肿瘤,包括LCH和LCS;?滤泡树突状肉瘤或肿瘤;?指 (趾)状树突状细胞肿瘤或肉瘤.本文重点讨论朗格汉斯细 胞肿瘤. 2.1LCH 传统命名为组织细胞增生症X,主要包括勒一雪病 (LSD),韩一薛一柯病(rtSCD)和嗜酸性肉芽肿(EGB).国 际组织细胞协会将其分为单系统疾病和多系统疾病两大类 型,单系统疾病又分为单部位型和多部位型.为强调这类疾 病的共同病理过程,根据其病变范围,又分为局限型和广泛 型两类. LCH病因和发病机制不甚明确,目前普遍认为LCH是 一 种前体细胞克隆性增殖性疾病.Lc异常增殖与细胞因 子介导有关.LCH患者的白细胞介素(IL),l,一6,粒一巨 噬细胞集落刺激因子,肿瘤坏死因子,白血病抑制因子显着 升高.人疱疹病毒6型等能诱导细胞因子的产生和刺激受 损Lc生长,但迄今还未证实病毒感染是LCH的关键病因. 另外还可能与E一钙粘蛋白一连接素突变,阻碍Lc活化通 路有关. LCH年发病率为0.02—0.4/万.任何年龄均可发病,但 好发于1—3岁婴幼儿,男女之比约为2:1.成人少见,多 与吸烟相关.病变可累及任何器官和部位,但最多见于骨, 尤其是颅骨,其次是皮肤,肺,肝,脾和淋巴结,下丘脑一垂体 也易受累.LCH临床征象呈明显异质性,疾病范围可以从某 些器官的局部累及到该器官的多部位,也可呈多器官累及. 该3例患者均为成年人,无吸烟嗜好.受累脏器包括骨(2/ 3),肝(2/3),垂体一下丘脑(尿崩症)(2/3),皮肤(1/3),淋 巴结(1/3),甲状腺(1/3),肺(1/3).首诊科室分别为骨科 (1/3)和消化科(2/3),因骨损害考虑多发性骨髓瘤,骨转移 瘤,因肝功能异常被诊断为药物性肝炎,硬化性胆管炎等,因 甲状腺肿大被诊为桥本氏病,而皮疹,尿崩症等症状被忽略. 可见对此病认识不足常致误诊漏诊.一旦发现骨损害,需立 现代肿瘤医学2011年01月第19卷第01期 即搜寻骨外损害,有助于LCH的早期诊断.最后确诊依赖 于组织学和免疫组化.组织形态学上关键是识别LC.该细 胞大小约10一l5m,可见特征性凹陷的,折叠状,锯齿形的 或较多分叶的细胞核,染色质清晰,核仁不明显,核膜较薄. 胞浆量中等丰富,嗜碱性,背景细胞包括嗜酸细胞,组织细 胞,中性粒细胞和小淋巴细胞.免疫组化现已明确LC的主 要免疫表型为CDla和S一100,也表达CD1c,HLA—DR, langefin,部分细胞也可以表达CD68和LCA.3例患者均 经组织学以及免疫组化确诊. LCH的预后与患者年龄,受累器官以及器官功能受损直 接相关.现多采用Lavin—Osband分级法评分进行LCH分 级:年龄?2岁为1分,受累器官I>4个为1分,器官功能 受损为1分.I级为0分,II级为1分,III级为2分,IV级为 3分,分值越大,预后越差.例1仅侵犯骨骼,无器官功能受 损,评分I级,预后好;例3侵犯骨,肝脏,甲状腺,皮肤,肺,垂 体一下丘脑,淋巴结等多个脏器,存在器官功能受损,评分III 级,预后差.另外,我们还发现Ki一67指数也能一定程度反 映恶性度,有助于判断预后. LCH是一组异质性疾病,个体性化疗非常重要,对于单 一 部位的局灶性骨损害,可采取外科手术或局部放疗.对于 化疗必须严格控制指征,主要适应于病变累及多器官,多部 位的患者,以及有发展为全身性病变的趋势的患者.强化治 疗有可能改善部分多系统受累患者的预后j.例3经常规 化疗无效,自体干细胞支持下的大剂量化疗有可能取得疗 效,遗憾的是患者最终放弃治疗. 2.2LCS LCS是LC来源的一种极其罕见的恶性肿瘤,可以存在 多系统,多器官,多灶性损害.2000年WHO分类中才有LCS 的命名.LCS的起源不明,多数是原发性的,但存在从 LCH进展演变而来的病例报道J.其病因和发病机制尚未 明确.临床常有颈部,腹股沟甚至全身淋巴结肿大,肝脾肿 大及发热.淋巴结和皮肤是两个最易受累的组织器官.受 侵袭的组织还包括骨,肺,骨髓和脑等.x线检查可见溶骨 性改变,重者可导致病理性骨折.临床表现及预后因病灶的 数目和累及的部位不同而有很大的差异.病理诊断须具备3 个特征:?典型的细胞形态学特征:Lc大量增生,有较清楚 的核仁,且核浆比较正常细胞有所增加;?免疫组化特征:s 一 100蛋白阳性或CD1a阳性;?胞质内找到Birbeek颗粒 (电镜下).一般情况下,具备有典型的组织学和免疫组化特 征即可诊断LCS.临床上一些患者表现为致命的类似白血 病的机能紊乱及一些溶骨性病变,且具有明显的恶性细胞学 特征及较快的有丝分裂速度,此时应考虑到LCS.例4以颈 部淋巴结肿大为首发症状,同时伴有深部淋巴结肿大,脾大, 左侧鼻咽咽隐窝处病变,无皮肤损害以及明确肺,骨病变. 颈部淋巴结病理组织学可见病变细胞异型性大,组织化学s 一 100,CDla,CD68阳性;尤其是一67指数高达60%,反映 ? 155? 了恶性细胞增殖旺盛,恶性程度高.该患者病情进展迅速, 短时间内出现多脏器功能衰竭. LCS可以认为是LCH高度恶性型,其与LCH不同的是 LCS细胞有明显的核仁且核浆比LCH大;嗜酸细胞少见而 LCH嗜酸细胞多见;LCS细胞核多形现象多见;LCS细胞有 丝分裂率较LCH高;LCS发病人群无明确的年龄限制,而 LCH多见于儿童和青年.目前LCS尚无有效的治疗方 法.对于局限性病变者如皮肤病变可用氮芥治疗;累及椎体 可分次局部放疗.化疗方案主要是基于蒽环类药物的方案 (包括CHOP,ABVD等方案),但疗效均欠佳.有作者等o_ 曾用多柔比星(阿霉素)和异环磷酰胺治疗1例LCS患者,3 个月后患者达完全缓解,随访8个月无复发.LCS侵袭性 强,进展快,对化疗不敏感,总体预后差.本例病情进展迅 速,多脏器受累,最后因多脏器功能衰竭而死亡. 【参考文献】 [1]PileriSA,GmganTM,HarrisNL,eta1.Tumoursofhistiocytesand accessorydendriticceils:animmunohistochemicatapproachtoclas- sificationfromtheInternationalLymphomaStudyGroupbasedon 61cases[J].Histopathology,2002,41(1):1—29. [2]PardananiA,PhylikyRL,LiCY,eta1.2一Chlorodeoxyadenosine therapyfordisseminatedlangerhanscellhistiocytosis[J].Mayo ClinProc,2003,78(3):301—306. [3]NicholsonHS,EgelerRM,NesbitME.TheepidemiologyofLan— gerhanscellhistiocytosis[J].HematolOncolClinNorthAm, 1998,12(2):379—384. 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