晕厥病程录

孔祥能 874539 2012-10-17-23-30 首次病程录 一.病史特点: 1.患者,老年男性,71岁。 2.因“突发短暂性意识不清2小时”入院。 3.体格检查:BP:160/110mmHg,意识清楚,言语正常,精神正常,双侧瞳孔直径约3mm,对光反射灵敏,两侧鼻唇沟浅对称,伸舌居中,HR:76bpm,律齐,心浊音界不大,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢肌力,肌张力正常,腱反射对称,双侧Babinski征阴性,颈无抵抗,克布氏征阴性。 4.辅助检查:2012-10-17我院头颅CT显示“多发性脑梗死”。 二.诊断与鉴别诊断: 1.初步诊断:晕厥待查高血压病 2.鉴别诊断:①低血糖昏迷:多有“糖尿病”史,饮食不正常或者药物和胰岛素治疗不,出现心慌,乏力,自主神经功能紊乱,烦躁,肢体活动障碍,精神症状等现,血糖监测可诊断。患者晚饭后出现晕厥,可排除低血糖导致。②症状性癫痫:有脑肿瘤,脑外伤和其他疾病史,导致脑细胞异常放电引起癫痫发作。必须结合病史和原发病才诊断。③短暂性脑缺血发作:起病与脑梗死类似,以言语,肢体和视力障碍,眩晕,意识障碍为表现,但24小时恢复正常,影像学无阳性发现。④阿斯综合症:由于严重心律失常引起脑组织供血中断,出现意识丧失,肢体抽搐,持续时间较短,严重时可出现心源性猝死,发作时心电图有助于鉴别,必要时行Holter检查。⑥反射性晕厥:青年女性多见,多有疲劳,精神刺激,疼痛,应激和体位变化有关,脑组织一过性供血中断,短时间恢复正常,辅助检查无阳性表现。 三.诊疗计划:1.病情告知,完善相关检查 2.控制血压,扩管,改善微循环 3.对症支持 患者目前病情不稳定,不排除心源性晕厥可能,必须在发作时心电图正常才能排除,而且高龄,有高血压,多发性梗死,可能症状反复发作,脑血管意外,甚至呼吸心跳骤停等 孔祥能 874539 导致死亡,家属理解。建议上级医院进一步诊治,患者家属坚持要求在我科治疗,愿意承担上述风险,签字为证。