支气管扩张首次病程记录

首次病程 患者XXX,男,56岁,以“反复咳嗽咳痰,气促10年,加重1周”为主诉,于2017-04-08 08:34:13:000入院。 病例特点: 1.病史:该患于10年前开始出现咳嗽,为阵发性咳嗽,伴咳黄白痰,量多,并逐渐出现气促,休息后可缓解,曾多次于我县人民医院就诊治疗,诊断为“支气管扩张并感染”予抗感染,祛痰,对症治疗后症状改善,但仍反复发作。1周前患者受凉后出现上述症状加重,为阵发性连声咳,伴咳黄白痰,量多,尚可咳出,无痰中带血及臭味,以白天为主,伴气促,稍活动即气促明显,休息可缓解,夜间可平卧,无夜间阵发性呼吸困难,伴有胸闷,外院行CT支气管扩张并感染,为求进一步诊治,遂于今日来我院就诊,门诊以“支气管扩张”收入我科,患者病来常感乏力,精神,睡眠,饮食欠佳,无腹痛,腹泻,无尿频尿急尿痛,二便正常,体重较以前下降。{请输入既往史} 2.查体:T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚,步入病房,自由体位,营养中等,皮肤及巩膜无黄染,全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白,瞳孔等大等圆对光反射存在,耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞,听力正常,口唇轻度紫绀,气管居中,甲状腺未触及,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,肺部触诊语颤正常,双肺听诊干啰音及哮鸣音,心律整齐无杂音,心率75次/分,腹部平坦无压痛肝脾未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱正常生理弯曲,四肢无畸形关节活动自如,四肢体肌力5级.肌张力四肢正常. 生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余(-) 3.辅助检查:{请输入辅助检查} 初步诊断: 支气管扩张伴感染 诊断依据: 1、老年女性:{请输入既往史} 2、以“{请输入主诉}”入院 3、查体:{体征} 4、辅助检查: {请输入辅助检查} 鉴别诊断: 1.肺结核:多有全身中毒症状,有午后低热,盗汗,疲乏无力,体重减轻,失眠,心悸,X线及CT和痰液检查有助于诊断 2.肺癌:有咳嗽,咳痰,有时痰中带血丝,肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张,胸部CT可助诊 诊疗: 1、内科常规 2、抗炎治疗 3、祛痰平喘 4、对症治疗 5、检查血、尿常规,生化全项等 医生签名: 继续阅读