年度护理不良事件分析

VW2014年护理不良事件整体分多/代表性护理不良事件具体分析护理不良事件防范及持续改进措2014年心血管病科一病区护理不良事件汇总整体分析1月份3月份5月份7月份分类百分比百分比百分比百分比三级事件14.28%14.28%28.57%m件分级当事人工作年限7-10年3年以下85.71%idr埋个t分类项目1月份3月份5月份7月份件数百分比件数百分比件数百分比件数百分比给药错误5起给药患者身份识别错误11给药品名错误1给药剂量错误1给药时间错误1管道滑脱深静脉置管滑脱1坠床患者坠床1II_・2014年C血管病科一病区护理不良事件分布［起葺舟151起管道滑脱,14%2013年2014年2013年与2014年护理不良事件当事人工作年限对比工作年限■2013年・2014年■人员结构•中专护士:人,大专护士:人•本科护士:人护师：1人，•护士；4人，•其中新护士1人，帮工护士1人，•1名护士发生两起不良事件1人。•轮转生：1人。•白班：6例I•晚班：］■例［2014年心血管翩-懿护理瑾事特事人人翊成II2014年心血管翩-褪不膜件发生胸III批II3dIff41-转ft11饪3,50%护生苇轮764认知因素管理因素不良事件发生分析*2014年心血管病科-析病区代表性护理不良事件具体分0102经过：2014年1月液66毫升，错误执给药身份识别错误经过:2014年3月17日中午14：00主班护士在处理临时医嘱时误将42床刘志芳的芭蓉润肠口服液手工转抄成10床车守言，寸致责任护士按转抄医嘱执行单发药给10床车守言并已服用，无不良反应发生。给药时间错误经过：27床患者代翠霞，住院号1412174长期医嘱低分子肝素钠Q12H皮下注射，夜班护士6点执行，未给白班护士交班注射时间，白班护士按常规时间上午11:00又执行一次，造成间时间不够，告知医生，经观察患者无不良反应。给药品名错误经过：2014年7月31日12:40轮转护士在执行35床患者石具才的临时医嘱波立维4片顿服时错将拜新同4片给患者口服，半小时后带教老师发现所给药品错误，立即报告医生，及时采取补救措施，加强观察，监测血压，患者未出现严重不良反应。16141210借赭编巅主田王匏素WOO.OO%造成给药错误的主要因素主要因素发生人次百分比%累计百分比％未严格执行查对制度529.如％29.40%工作责任心不强423.50%52.90%违反给药流程317.60%70.50%患者身份核查不严211.80%82.30%专科药物知识不足211.80%94.10%未认真交接班15.90%100%共计17,,-卜.;；.MB■姓嗽O#EEF!既百分邱70.50%50.00%0%0.00%H小.・}\药物给J：T~由存S月.4、』•.确的途圣在给2_q_Wy苗.，前，护士应当采取措施确，前，护士应当采取措施确后，护士应当正确观察采」护理不良事件防范及持续改进措施矗g螂灌护理质量管理重点，是保证护理质量，护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高低的准绳。实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。提高护理人员的业务素质和技术水平提高对高危患者的观察能力加强安全教育，提高护理风险防范意识根据工作量合理配置护理人力责源实施人性化的护理管理建立不良事件主动上报激励机制<,fp•一〉加n安全汝m雍商护—饬施意诀6、难度大、褪高对高危窸者蹈观祟褪力:我三亲，矽港河=护理人员比例，做到老、中、青措配。=J护理工作量受多种因素影响，根据科室工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源，同时应兼项各类职称，各能级层次依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理力量，进行弹性排班，确保护理安全。加强高危护理人群的管理高危护理人群指；实习护士、轮转护士及新入科护士等。管理目的：强化法律意识,提高抗风险意识和能力管理方法：实行导师制,一对一带教管理方法：弹性排班、相关制度的制定、学生带教:实习前入科教3,限定工作范围F-iS?CS放手不放眼、随时总结提示加强高危环节的管理加强高危患者的管理高危环节指:交接班,治疗抢救、医护合作管理方法：细化流程、实行病区间的无缝隙交接高危患者指：急危重症患者、大手术患者.疑难病患者、预后不良患者、新入院患者.采用新技术治疗的患者管理方法：诚性沟通、执行“五查”制度是变醐念改当手：圣划it・搬尝.谷—二n=1・J一tt—---■一-••二