门急诊病历质量考核评分标准

门急诊病历质量考核评分标准 门 (急) 诊 病 历 质 量 考 核 评 价 标 准 患者姓名: 科室 : 医师: 总分: 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 项目 分值 一、一般项目 5分 得分: 一般项目齐全。使用蓝黑墨水、碳素 墨水书写。 缺项或未按要求书写 0.5 /项 按24小时制记录，急诊就诊时间填一 写具体到分钟。 般 有过敏史应具体填写，无药物过敏史5 未填写过敏史， 5 项 则填写“无过敏史” 目 诊疗过程中发现新过敏药5 诊疗过程中发现新过敏药物时应增物时，未填写过敏史 补，注明时间并签名。 未注明时间，未签名。 1 /项 二、首诊记录、复诊记录 30分 得分: 1.简明扼要，不超过20个字，无主诉 10 主 能导出第一诊断; 诉 主诉不 2 2.主要症状、体征及持续时间 无现病史 15 简述本次疾病发展诊疗过程，有病史不能反映主要疾病发5 首 现 重要的鉴别诊断资料，叙述层次展及诊疗过程 诊 病 清楚。诊治经过涉及其它医疗机30 记 无重要鉴别资料 5 史 构的，应记录医疗机构名称及诊 录 疗经过。 未记录其它医疗机构名称3/项 及诊疗经过 既 无既往史 5 既往健康情况，有无与本次疾病往 有关的病史。 记录不规范 1/处 史 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 项目 分值 1、书写要求在初诊要求上适当无记录 20 简化:突出病情变化与疗效;转复 记录不规范 5/处 录重要检查结果;记录新出现的诊 复 未记录新出现的症状与体症状与体征及诊疗反应。 10 记 诊 征及诊疗反应 2、门(急)诊实施特殊检查(治录 记 30 疗)前应履行知情同意;并未履行知情同意制度 20 录 及时在门急诊病历中记录。 同一医师接诊同一病症三次未能确无上级医师或专科医师会诊者，须请上级医师或专科医师会10 诊 诊，内容记录在病历中。 门(急)诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，按住院病历考核标准进行考核。 三、体格检查 25分 得分: 无体征记录 25 无生命体征 5 体 简明记录生命体征、阳性体征、具有格 无阳性体征 10 鉴别诊断意义的阴性体征; 检 25 无重要阴性体征 5 复诊体检重点检查体征变化及新出查 现的体征。 体征记录不规范 2/处 复诊时体征变化及新出现5/处 的体征未记录 四、辅助检查 5分 得分: 未记录就诊前在其它或者 本医疗机构已行的检查情5 辅 记录就诊前在其它或者本医疗机构 况 助 已行的检查。包括:医院名称、检查5 检 时间、项目、检查编号(CT、病理检重要检查项目填写不规 查 查)结果，有无报告单等。 范。 1/处 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 项目 分值 五、初步诊断 10分 得分: 无诊断 10 初 诊断不确切，依据不充分 5 步 诊断正确、主次排列有序，诊断用语10 诊 规范。 主次排列颠倒 2 断 诊断用语不规范 3 六、诊疗意见 20分 得分: 根据初步诊断决定需要进行的检查、处理不合理、不正确 20 治疗; 书写不规范 2/处 诊 处理意见每项一行，药物治疗要求写 注意事项记录不全面 3 疗 明剂型、剂量和用法; 20 意 要记录患者的注意事项 患者拒绝的检查或治疗未10 见 对患者拒绝的检查或治疗应予以说予记录，无患者签名 明，必要时要求患者签名; 未注明复诊及复诊要求 3 应注明是否需要复诊及复诊要求。 七、医师签名 5分 得分: 医师未签名 5 医 医师签名应清晰、可辨。 师 签名无法辨认 2 5 签 医师须签全名，要求与药剂科留样保名 签名不规范 5 持一致。 说明:1.本标准适用于门(急)诊病历质量评价。 2..评价总分100分，病历等级评价:?75分为合格病历;<75分为不合格病历。