沛县居民健康档案表样

沛县居民健康档案样 编号??????-???-???-????? 户主姓名: 本人姓名: 现 住 址: 户籍地址: 联系电话: 乡镇(街道)名称: 村(居)委会名称: 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 年 月 日 社区居民家庭档案 家庭编号: 家庭基本信息 户主姓名 性别 出生日期 身份证号码 联系电话 家庭住址 邮政编码 户籍类型 户籍人口数 常住人口数 家庭环境和经济状况 1、硬地(如瓷砖、水泥、砖木板等) 您家住房面 您家住房地面 2、未经人工修缮的自然地面 积是多少, 类型,(圈选) 1、水泥、砖、石头或木材 1、 集中式供水 2、泥或泥砖 您家饮2、 地表水 您家住房强墙3、茅草 水主要3、 深层地下水、 面主要类型, 4、其它 类型, 4、 市售桶装水或瓶装水 (圈选) (圈选) 5、 经净化或软化的自来水、 6、 其它 1、 1、水冲式厕所 1、 煤炭 您家做2、 非水冲式或马桶、 2、 燃气 饭使用您家使用的主3、 3、公共厕所 3、 木材 的主要要厕所类型4,、 4、无害化卫生厕所 4、 电 燃料类(圈选) 5、 5、卫生厕所 5、 其它 型, 6、 6、普通厕所 (圈选) 7、 7、其它 通常家里有几人在您家里每月大概食 家就餐, 用植物油多少, 您家里每月大概食您家里每月大概食 用动物油多少, 用多少食盐, 您家里有几台电视 家庭有几台冰箱, 机, 您家家庭年收入总您家家庭年支出总 额是多少, 额是多少, 您家在以下项目的年花费分别是多少: 食 品: 衣着及日用品: 交通通信: 住房水电及燃料: 文化教育及娱乐: 药品医疗服务及用品: 其他支出: 建档人: 建档日期: 年 月 日 2 个人基本信息表 姓名: 编号???-????? 出生性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 ? ???? ?? ?? 日期 身份证号 工作单位 联系人本人电话 联系人姓名 电话 常住类型 1户籍 2非户籍 ? 民 族 1汉族 2少数民族 ? 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 ?/? 文化程度 1文盲及半文盲 2 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 ? 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 职 业 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人 员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 ? 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 ? 医疗费用 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 ?/?/? 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 ?/?/?/? 暴 露 史 1无 有:2化学品 3毒物 4射线 ?/?/? 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 疾病 既 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 往 ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月/ ? 确诊时间 年 月 史 手 术 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 ? 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 ? 父 亲 ?/?/?/?/?/? 母 亲 ?/?/?/?/?/? 兄弟姐妹 ?/?/?/?/?/? 子 女 ?/?/?/?/?/? 家 族 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有:疾病名称 ? 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 ?/?/?/?/?/? 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 ? 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 ? 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 ? 生活环境* 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 ? 禽畜栏 1单设 2室内 3室外 ? 3 健康体检表 姓名: 编号???-????? 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 症 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 状 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 体 温 ? 脉 率 次/分钟 左 侧 / mmHg 呼吸频率 次/分钟 血 压 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 体质指数2 腰 围 cm Kg/m(BMI) 一 老年人健康状态般 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 ? 自我评估* 状 老年人生活自况 1 可自理(0,3分) 2轻度依赖(4,8分) 理能力自我评估? 3 中度依赖(9,18分) 4 不能自理(?19分) * 老年人 1粗筛阴性 ? 认知功能* 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 1粗筛阴性 ? 情感状态* 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 ? 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/? 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 ? 日吸烟量 平均 支 吸烟情况 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 生 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ? 活 日饮酒量 平均 两 方 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄: 岁 ? 饮酒情况 式 开始饮酒年龄 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 ? 岁 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ,其他 ?/? /?/? 1无 2有(工种 从业时间 年) ? 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 ? 职业病危害因素放射物质 防护措施1无 2有 ? 接触史 物理因素 防护措施1无 2有 ? 化学物质 防护措施1无 2有 ? 其他 防护措施1无 2有 4 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 ? 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ? 脏 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ? 器 视 力 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 ) 功 能 听 力 1听见 2听不清或无法听见 ? 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ? 眼 底* 1正常 2异常 ? 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 ? 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 ? 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ? 桶状胸:1否 2是 ? 呼吸音:1正常 2异常 ? 肺 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ? 心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心 脏 杂音:1无 2有 ? 压痛:1无 2有 ? 腹 部 包块:1无 2有 ? 肝大:1无 2有 ? 查 脾大:1无 2有 ? 体 移动性浊音:1无 2有 ? 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 ? 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 ? 肛门指诊* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 ? / ?/?/? 乳 腺* 1未见异常 2异常 ? 外阴 1未见异常 2异常 ? 阴道 1未见异常 2异常 ? 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常 ? 宫体 1未见异常 2异常 ? 附件 其 他* 99血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 血常规* 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 尿常规* 其他____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 ? 5 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 辅 大便潜血* 1阴性 2阳性 ? 助 糖化血红蛋白* % 检 乙型肝炎 查 1阴性 2阳性 ? 表面抗原* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肝功能* 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 ? 1正常 2异常 B 超* ? 宫颈涂片* 1正常 2异常 ? 其 他* 平和质 1是 2基本是 ? 气虚质 1是 2倾向是 ? 阳虚质 1是 2倾向是 ? 阴虚质 1是 2倾向是 ? 中医体质 痰湿质 1是 2倾向是 ? 辨识* ? 湿热质 1是 2倾向是 ? 血瘀质 1是 2倾向是 ? 气郁质 1是 2倾向是 ? 特秉质 1是 2倾向是 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发脑血管疾病 作 6其他 ?/?/?/?/? 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 肾脏疾病 ?/?/?/?/? 6其他 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰现存主要心脏疾病 竭 健康问 6 心前区疼痛 7其他 ?/?/?/?/? 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 ?/?/? 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 眼部疾病 ?/?/? 5其他 神经系统疾病 1未发现 2有 ? 其他系统疾病 1未发现 2有 ? 6 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 住院史 / / 住院治疗 情况 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 家 庭 / 病床史 / 服药依从性 药物名称 用法 用量 用药时间 1规律 2间断 3不服药 1 2 主要用药 情况 3 4 5 6 名称 接种日期 接种机构 非免疫 1 规划预防 接种史 2 3 1体检无异常 ? 2有异常 异常1 健康 评价 异常2 异常3 异常4 危险因素控制: ?/?/?/?/?/? 健 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 1纳入慢性病患者健康管理 康 2建议复查 5减体重(目标 ) 指 3建议转诊 导 6建议接种疫苗 ?/?/?/? 7其他 7