使用人血白蛋白知情同意书

使用人血白蛋白知情同意书 患者因病情需要使用人血白蛋白 药物来源(以“√”示):□院内□自购 使用目的:支持治疗。 使用过程中及使用后可能出现的风险、并发症和意外情况: 1、静脉用人血白蛋白属于血液制品,存在感染血源性传染性疾病 风险:如艾滋病、梅毒、肝炎(乙肝、丙肝等)、巨细胞病毒或EB 病毒、疟疾等。 2、不良反应如过敏反应、发热反应。 3、输血液制品引起的其它疾病。 4、其它难以预料的意外情况。 5、自购药品的安全性、有效性不能保证。 6、如出现上述意外情况,可能导致实际费用较预计费用明显增 加,医保病人可能使用非医保类药物或,需要病人自付。 被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解,且做如下表态(以“√”示) □同意使用人血白蛋白,并愿意承担相应风险 □不同意使用人血白蛋白,并愿意承担相应风险 家属签名: 患者签名:经治医师: 年月日年月日