2013年天津中医药大学博士研究生入学考试

2013年天津中医药大学博士研究生入学考试 2010年博士研究生入学考试 中医诊断学试题导师部分 1. 谈谈你对中医诊断客观化和中医诊察仪器开发的想法。 2. 中医对健康状态判定方面有何特点，有何优势，如何开展中医健康检查，对此有何具体设想, 3.如何认识中医辨病与辨证的关系，中医辨病在临床上有何指导意义。 4.在脏腑辨证中与阴虚有关的证型有哪些,应如何辨别。 5.病例 陈某，男，45岁，工人，2000年7月26日初诊。 患者上腹剑突下隐隐作痛，闷胀不舒，由来已久，反复发作有3年余。每于饥饿时尤甚，得食则疼痛缓解，但食后闷胀难受，曾服用吗叮啉、泰胃美等药物，效果不显。伴有神疲乏力，四肢困重，恶心，纳呆，便溏，无发热，无消瘦。 既往史:无其它内科疾病史。 体格检查:神清，面色萎黄，心肺正常，腹部平软，无明显压痛，无反跳痛及肌卫，墨菲氏征(—)，肝脾肋下未及，未触及包块。舌质淡，苔白腻，脉濡细。 实验室检查:2000年8月上消化道钡餐造影检查示:胃窦炎、十二指肠球炎。 确定主诉，进行证候分析，并作出辨证结论。 参考答案 1. 中医诊疗设备是在中医理论的指导下，面向中医临床需要，应用现代科学技术和研发的符合中医医理，能解决中医实际问题的医疗设备。随着计算机技术、信息处理技术、网络技术等的不断发展，中医诊疗设备正在向着信息化、数字化、可视化、网络化、微型化、虚拟化、遥控遥测化、智能化的方向发展。目前，中医诊疗设备大致可分为三类，第一类是中医类诊断设备，如脉象仪、舌象仪、经穴探测仪、腹诊仪等中医检查仪器;第二类是中医治疗仪器，根据中医辨证的结果，利用中医的治疗原则提供相应的治疗，并符合中医辨证施治的过程发挥临床治疗作用，如电针仪，灸疗仪、经络导平仪等;第三类是中药仪器，如中药自动配方发药系统，多功能自动煎药锅等。中医诊疗设备研制既要有现代科学内涵，又要有明显的中医特色，将传统诊疗技术与现代医学技术融合成新的诊疗技术，才能促进中医诊疗仪器设备的发展，切合中医临床应用，进一步揭示中医诊疗技术的科学内涵，才能促进中医走向现代化。 中医药学从20世纪50年代开始逐步与各门类的现代科学和工程技术相结合,进行有关中医诊疗仪器的研究， 走出了多学科、多手段、多途径发展的道路, 随着现代科技的革新和进步，中医诊疗技术与计算机、数字技术、激光、虚拟现实等技术相结合，促进了中医诊疗仪器的不断发展。从原始砭石到电针、再到经脉导平仪，智能电针治疗仪;从指面感觉脉象到用脉象诊断仪观察脉象图谱;从肉眼观察舌象发展到应用舌象分析仪进行客观地;从传说中的悬丝切脉到网络时代的老中医远程会诊;从针灸铜人到数字化虚拟人体等。目前已经开发或正在研制的中医诊疗仪器除了脉像仪和舌诊仪外，还有经穴诊断仪、电针仪、灸疗仪、磁疗仪、甲诊仪、腹诊仪，根据观察面部症状判断疾病的热像仪、根据眼睛虹膜的变化判断疾病的虹膜诊断仪器、根据耳穴电阻变化判断疾病的耳针诊疗仪、根据人体的气味和声音判别疾病的闻诊仪等等。 当前中医的发展需要现代科技的参与，中医的临床需要数字化度量化诊断仪器的支持，传 统中医诊疗技术与现代科学技术结合不够紧密，中医诊疗仪器设备发展滞后，是阻碍中医发展的关键瓶颈之一。中医诊断设备对人体健康状态的测量是中医药指导临床有的放矢的治疗与养生保健之基础。从上世纪中叶至今，我国研发中医诊疗设备已经有50多年，是什么原因，阻碍了诊疗设备从实验室走出，来到患者的身边,到底该怎样破解难题，将中医诊疗设备的研发、生产、临床应用、建设系列规范化产业链是我们亟需解决的问题。根据中医医院医疗质量检测中心进行的调查显示:中医院对中医诊断类设备的需求量是已有数量的20倍，供需间缺口巨大。以上海为例，2007年全市医疗器械生产总值中，每10000元产值中，中医器械仅占3元。在巨大的医疗器械市场里，中医诊疗设备生产缺乏龙头企业，其规模和西医诊疗设备相比黯然失色。 当前中医诊疗仪器的发展处在前所未有的机遇期，《国家“十一五”科学技术发展规划》和《中医药创新发展规划纲要》均将中医诊疗仪器设备列为重点研究及推广项目。截止到2009年全国共有中医医院2728家，综合医院13364家，综合医院和部分专科医院也大都设有中医科， 然而，在这些中医医疗机构中，所使用的诊疗设备大部分是与西医相关的医疗器械，具有中医特色的诊疗仪器甚少，中医临床诊疗缺乏先进医疗设备的支持。中医诊疗仪器的研发和应用可以满足群众对中医药服务的需求，还可以促进医院中医特色的形成，丰富中医治疗手段，提高中医临床疗效，促进中医基础研究及临床研究，扩大专科影响力。中医诊疗仪器的市场需求近几年呈逐年上升趋势，一项调查表明，2007年,2009年，中医诊疗仪器总销量提高了211%。国家中医药管理局抽查结果显示，平均每家医院配备近20种该局推荐的中医诊疗仪器。 国家对中医诊疗仪器的研发非常重视，2008年10月8日以“中医诊疗设备发展与中医现代化”为主题的首届中医诊疗设备论坛暨展览会在上海举行。卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强在论坛开幕式发表主旨演讲时指出，发展中医诊疗设备，将有利于更好地体现和保护中医自主知识产权，推动中医药现代化进程。会上进一步明确中医诊疗设备促进工作的目标和任务，提出“提升一批、改造一批、研发一批、配置一批”的工作目标，制定了“促进中医诊疗设备发展意见”，组织实施“中医诊疗设备促进工程”。为发挥中医药特色和优势创造有利条件。 2010年5月，国家中医药管理局《关于印发促进中医诊疗设备发展的意见的通知》提出，到2011年，中医医院(含中西医结合、民族医医院)、综合(专科)医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生室均能配备一批中医诊疗设备;提升、改造一批中医诊疗设备;启动一批中医诊疗设备开发项目。到2015年，在前一段工作的基础上，争取达到中医诊疗设备在全国医疗机构广泛应用;提升、改造、开发出一批中医诊疗设备并应用于临床;初步建立起中医诊疗设备的开发生产体系;初步形成中医诊疗设备政策支持和标准规范体系。 中医学是一种状态医学，它和西医学的还原医学有显著不同的特点，它重视整体状态，有着独特的整体评测方法。建立中医诊疗仪器研发工程中心不但有利于促进中医诊察手段的进步，而且也是促进中医学科快速发展的迫切要求。 2.现代医学提出针对某些健康危险因素(如高血压、肥胖)或是某些指标异常的健康管理，但是这种健康管理的本质仍然是针对“病” 忽略了人的代谢特征、体质特征等因素在疾病预防中的作用。应用中医体检技术，就是希望把中医预防医学的优势，即重视个体的体质和证候特征在发病和患病中作用的理论和方法，积极地运用到健康体检中，弥补西医体检在亚健康诊断和干预方面的欠缺。 特点1.精神状态是衡量健康与否的一个重要指标《中医健康体检的客观性 中医健康体检的安全性 中医健康体检对亚健康的预见性 中医健康体检的整体性 中医健康体检便捷性和实用性优势 3. 中医学辨病历史悠久，《素问》的热论、疟疾、咳论、痹论等都是论病;《伤寒论》与《金匮要略》，均是以病脉症治并重;明清医家在温病方，对温病有了更为完整的认识，现在祖国医学飞速发展，内、外、妇，儿医学分科细化，且随着生活、环境的变化，辩明病的不同，重视对病的判断与鉴别，不能只辨证，不辨病，这样才能使诊断更全面，更准确，治疗才更有针对性。 论治中存在症、证、病三个不同的概念。症指的是症状,如头痛、发热等;证指的是证候,如脾虚证、肾阳虚证等;病指的是疾病,如感冒、胸痹、中风等。但是,这些概念的各自内涵及区别并没有阐述清楚,以至于临床上过分强调辨证论治而忽略辨病。临床只辨证不辨病,导致同一疾病不同时期的辨证互相矛盾或互相脱节,无法预知疾病的疗效和预后,这些问题都是由于病、证、症概念混淆所致。 中医非常重视“证”的准确性,因为证决定治法,治法决定方药,方药决定疗效,所以辨证论治的水平关系到临床疗效,许多中西医学者也开展了诸如“血瘀证”、“脾虚证”、“肾虚证”等的研究。同时,中医学也非常重视病,《金匮要略》每篇均以病脉证治为篇名,并专篇论述疟病、奔豚气、痰饮、水气、黄疸等病。但是,病与证、辨证与辨病是一种什么关系?是不是有了辨证就不需要辨病呢?要明白辨证与辨病的关系,必须先明确区分症、证、病的概念。 病就是疾病,而疾病是偏离了健康的一种状态。在致病因素的作 用下,人体内脏腑功能失去了平衡,人与环境不能相适应,于是就发生了疾病。人体由健康状态变为疾病状态,是一个渐变的过程,所以健康与疾病之间并没有截然界线,疾病与健康的含义也是互为注解的。有人提出“亚健康状态”即是指健康与疾病之间的一种状态。 因为疾病是一种偏离了健康的状态,所以人体表现出来的信息就会不同于健康时发出的信息,这种在疾病状态下发出的每一个信息,中医称之为“症”,也就是症状。 症是疾病某一阶段本质的反映，是对疾病发展过程中某阶段的病位，人体在疾病状态下发出的每一个信息,而证即证候则是疾病状态下人体发出的信息总和,证候是医生根据病人的症状推测人体内瞬间的病理变化。如病人见有腹胀纳差、大便溏泻、畏寒肢冷、口淡不渴、舌淡脉迟等症,医生据此,可以推测出患者有脾胃虚寒之证。 疾病不仅是一种状态,还是一个过程。疾病由发生到发展到康复或死亡是一个过程,所以任何疾病都可以人为地划分为若干时段,如初期、中期、康复期、终末期等等。 由此推之,症是一个点的概念,证是一个面的概念,而病是一个块的概念。总之,症是症状,是单一的信息;而证是证候,是症状的瞬间总和,是信息群;而病是疾病,是症状和证候的主体,是一种状态,也是一个过程。我们可以根据症来推测证,根据证的变化来诊断病。 辨证的前提是诊病,中医诊病是依靠医生所有感官(包括视、听、嗅、味、触)去收集病人在疾病状态下所发出的所有信息,并加以鉴别与分析。诊病的水平表现在是否能熟练运用四诊技巧来全面而准确地 掌握疾病所表现出来的症状,注意是全面而准确,即尽可能做到不遗漏症状,并对这些症状与健康的人体表现相区别。 辨证是将四诊资料进行分析加工的过程,将各个单独的症,运用中医理论,把它们归纳和联系起来,即将无数个点(即症),根据点的分布,用一个面将其大部分点联系起来,这个面就是证,没有被面所联系起来的点即是暂时还无法解释的症。例如症见腰酸膝软、畏寒怕冷、夜尿多、 小便清长、性欲淡漠、大便稀溏、心烦多梦、舌淡苔白、脉沉迟,根据以上这些症状,可辨证为肾阳虚证,即用肾阳虚证这个面将上述这些症状点联系起来,但肾阳虚证不能解释心烦多梦,所以心烦多梦这个点就不在肾阳虚证这个面上,但是随着病情的变化,证亦随之变化,这个点或许在另一个面上得到解释,如肾阳虚证进一步发展,可导致肾阴阳两虚证,肾阴虚则可见心烦多梦。辨证的过程是一个理性思维的过程,也是一个抓住当前病变主要矛盾的过程。辨出来的证是对目前主要病理变化的高度概括,它一般能体现病位和病性,但很难体现病因、病势和预后。 辨病就是诊断疾病,是依靠医生所有感官运用望、闻、问、切疾病四诊诊断疾病，辨病是有其特定的病因、病位、病变过程和预后的,只有得到了疾病的诊断才能掌握疾病的病因和变化规律。如胸痹是一个病,它的病因是内伤,为年老,阳气虚衰;饮食不节,痰湿内盛。病位在胸中,病机为上焦阳虚,下焦阴寒之邪上乘阳位,痹阻胸阳,气血运行不畅,易发展为真心痛,而变危重。 而证就不能涵盖这么广泛的内容,只能反映当前的主要病理变化, 如肝肾阴虚证,无法判断其病因,也无法知道其病变过程及预后。疾病既是一种状态也是一个过程,有些疾病根据状态即可诊断,如病人出现腹痛、里急后重、解粘液脓血便,中医即可诊断痢疾。更多的疾病是要根据过程来诊断的,如病人出现头痛、发热、呕吐则无法立刻作出诊断,需要一个时间段的动态观察才能诊断。中医辨病大多是根据某些特征性的症状来诊断的,而疾病没有发展到特定的阶段、没有出现特征性的症状,中医诊断是困难的。 辨证只是反映当前的主要病变,并不能反映疾病的全过程,今天的辨证,无法预测几天后的辨证,而诊断明确则可预测,另外没有辨病下的辨证,往往心中无数,所以说,辨证论治不是中医治疗的最高境界,不能认为中医有辨证论治,就不要疾病的诊断,那是非常错误的。只有通过辨证来审症求因,审因论治,找出诊断,掌握疾病的变化规律,这才是中医诊病的目标。中医可依照证来治疗,更重要的是根据疾病的病因、病位、病性、病势来确定治疗原则。辨证论治故然是中医特色,但临床上决不能仅仅停留在辨证论治的层次,而是要通过辨证来明确诊断,将辨证与辨病相结合,达到中医诊治疾病的更高层次。 在没有诊断疾病之前,只能辨证,根据辨证来论治,因为临床上,很难迅速作出疾病的诊断,所以辨证就显得特别重要。但在作出了明确诊断之后,也还需要辨证,这时辨证是在疾病框架内的辨证,如感冒不太可能作出肝肾阴虚的辨证,一般只能是风热犯肺,或风寒束表或痰热壅肺等辨证。其实辨证的过程也就是诊断疾病的过程,将不同时间的辨证贯穿起来,可能会得出疾病的诊断。所以在临床上,没有诊断 疾病之前,只能辨证,明确诊断之后,既辨病,也辨证,应辨证与辨病相结合。 从上所述,可以得出,中医的症是指症状,是人体在疾病状态下发出的每一个信息;证是指证候,是人体在疾病状态下某一时刻发出的信息总和;疾病是一种偏离了健康的状态,也是一个病变过程,是症状和证候的主体,疾病是有其特定的病因、发病特点、症状特征、病变过程及预后转归的,而症状与证候则不能涵盖这么广泛的内容,所以在临床上,根据症状来治疗是最低层次的,其次是根据证候来治疗,最高境界是根据疾病来治疗。 因为中医疾病的诊断往往是根据一些特征性的症状,在这些症状出现之前,诊断往往比较困难。在疾病未作出诊断之前,要治疗疾病,于是乎有了辨证论治,这是一种中间过渡,比辨症论治要高明得多,但不是最高境界。有了诊断也要辨证,这时的辨证是在疾病的框架下,因为疾病是一个过程,不同的时间段其主要病变不同,而辨证论治恰恰是针对时间段的。辨病与辩证结合诊疗疾病思维模式是临床研究的基本方法。两者有机结合，能使医生对疾病的诊治既有原则性，又有灵活性。既能充分发挥了二者各自的诊疗优势，减轻药物的不良反应，提高临床疗 效，缩短疗程又能更好的体现出中医特色的诊疗方式。总之,疾病未诊断之前,只能辨证论治;明确诊断之后,辨病与辨证相结合。所以,不能有了辨证论治,就忽视辨病论治。更为重要的是要在这种思想指导下,对中医的症、证、病进行系统的整理、规范、统一,这样才能更好地发展中医学术和提高临床疗效。 4.脏腑辨证中涉及阴虚的证候有心阴虚、肺阴虚、脾阴虚、肾阴虚、肝阴虚、心肾不交、肺肾阴虚、肝肾阴虚。其区别主要在于各证的定位症状，心阴虚以心悸心烦，失眠、多梦为主、肺阴虚以干咳少痰，或痰少而粘，不易咯出为主;脾阴虚以不思饮食，食入不化，干呕呃逆，嘈杂、、肾阴虚以腰膝酸痛，眩晕耳鸣，失眠多梦，肝阴虚两目干涩，视力减退，或胁肋隐隐灼痛，或见手足蠕动，头晕目眩，、心肾不交心烦不寐，心悸不安，头晕耳鸣，健忘，腰酸遗精，、肺肾阴虚咳嗽痰少，或痰中带血，口燥咽干，或声音嘶哑，形体消瘦，腰膝酸软、肝肾阴虚以胁肋部疼痛，腰膝痛，头昏目眩，耳鸣健忘为主。 5.主诉 胃痛3年 患者主症为上腹剑突下疼痛，从部位来看正处心窝部，又伴有腹胀、恶心、纳差等消化系症状，故应诊断为胃痛。由于患者疼痛位置较高，处于剑突下心窝部，容易与胸痹心痛相混淆，需注意两者区别。一般胃痛的发生与进食有一定的关联，持续时间较长，疼痛性质以胀痛为主，常伴有纳呆，恶心，嗳气，泛酸等脾胃功能失调的症状。胸痹心痛的发生与寒冷、饱餐、剧烈运动、情绪波动有关，持续时间短暂，休息或服用芳香理气活血药可缓解，常伴有心悸，气短等症。当然胸痹严重者有时也可有胃痛、恶心等症状，须审慎鉴别。 患者胃脘隐痛反复发作，饥饿尤甚，得食痛减，面色萎黄，神疲乏力，舌淡脉细，均为脾胃亏虚之征，但无明显寒象。同时患者又有食后胃脘胀闷难受，四肢困重，恶心，纳呆，便溏，苔腻脉濡，时值盛暑，暑多夹湿，故又兼湿阻中焦，但无热象。根据以上分析，辨证属脾胃虚弱，湿阻中焦，以致健运失司。 2010年博士研究生入学考试 中医诊断学试题 1主寒证的.面色有哪些，在主病上有何区别。 2.在脏腑辨证中可见红舌的证候有哪些，可分成几类。 3. 默写十问歌并说明其现实意义。 4. 将28脉分类，并说明分类理由。 5.病例分析 苏某，女，30岁，居家主妇，2004年2月12日初诊。 患者平素性格内向，婚后随夫家客居异地，因至今无子而致婆媳关系不和，情绪抑郁、无人倾诉1年余。本次因春节过节事宜婆媳意见分歧，患者出现情绪低落、烦闷，对家中事务无兴趣，每夜睡至4-5点即醒，两胁交替胀痛不适，喜太息，纳呆食少，食后胃脘胀满不适，嗳气则舒。曾于住所附近门诊部就诊，诊断为“植物神经功能紊乱”，予安定、谷维素、复合维生素B等口服，效果不明显。平素月经先后不定期，量少色黑，大便溏结不调，小便可。 既往史:有“慢性胃炎”、“乳腺小叶增生”病史，无其它疾病。 体检:神清，消瘦，目光呆滞，情绪低沉，面色青白晦滞，两颧色斑成片，心肺及腹部等一般体检无异常。全舌微微泛青色，舌边尖细小瘀点如针尖，苔中部稍腻，脉弦涩。 确定主诉，进行证候分析，并作出辨证结论。 参考答案 1. 主寒证的面色有白色、青色、黑色。病人面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛， 气血不能上充于面部脉络所致。面色白光白者，多属阳虚证;面色苍白者，多属亡阳、气血暴脱或阴寒内盛。因阳气暴脱，脱血夺气，则气血不荣，面部脉络血少，血行迟滞而兼血郁所致;若阴寒内盛，寒邪凝滞，面部脉络收缩而凝滞，亦可见面色苍白。病人面见青色，多由寒凝气滞，面色淡青或青黑者，属寒盛、痛剧。多因阴寒内盛，经脉挛急收引，不通而痛，以致面部脉络拘急，气血凝滞而色青。可见于骤起的气腹痛、寒滞肝脉等病证中。突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，则多为心阳暴脱，心血瘀阻之象，可见于真心痛等病人。久病面色与口唇青紫者，多属心气、心阳虚衰，血行瘀阻，或肺气闭塞，呼吸不利。病人面色发黑，多因肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。面黑暗淡或黧黑者，多属肾阳虚。因阳虚火衰，水寒不化，浊阴上泛所致。 2. 脏腑辨证中可见红舌的证候有心阴虚、肺阴虚、脾阴虚、肾阴虚、肝阴虚、心肾 不交、肺肾阴虚、肝肾阴虚，心火亢盛、痰火扰神、肺热炽盛、痰热壅肺、风水偏热、湿热蕴脾，肝火炽盛、肝阳上亢、肝风内动，胃热炽盛、肠热腑实、肠燥津亏、肠道湿热、胆郁痰扰、膀胱湿热、肝火犯肺肝胆湿热等，可分为虚实两大类 【辨证论治思路】 一、主证分析 郁证主要由情志因素引起，以气机郁滞为基本病变，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。本例患者有明确的情志刺激因素，加之性格内向，客居异地缺少亲友倾诉，导致情志失调，肝失疏泄，脾失建运，一身气血周流不畅。其临床症状看似纷繁复杂，有失眠、有胁痛、有纳呆、有月经不调等，但所有症状都可用“肝气郁滞”的病机来概括，故诊断为“郁证”。临证中只要紧扣“情志 因素”、“气机郁滞”两点，就可避繁就简。 二、证型分析 患者两胁交替胀痛，两胁为肝经循行之部位，胀痛、交替发作可知性质为气郁;肝气郁结日久，气机不畅，故喜太息;肝气犯胃，胃失和降，即见食后胃胀，嗳气得舒;肝气乘脾，则大便溏结不调;女子以肝为先天，肝郁日久致血行郁滞，故面部色斑较多，月经先后不定期，量少色黑;气郁日久有化火扰神之兆，故眠差;舌质青色为肝郁，边尖瘀点为血瘀，中部苔腻为脾胃受病不能正常运化水谷反生湿浊，脉弦涩亦为肝气郁结、血行郁滞之象。故本病案当属肝气郁结、血行郁滞证型。 本例证型以实证为主，虚象不显，应与肝郁血虚脾弱的逍遥散证相鉴别。逍遥散证因肝气郁滞而致肝血不足、脾胃运化不利，临床上除肝气郁结诸症外尚可见头目眩晕、神疲食少、月经不调，脉虚弦等虚象。