常规妇科体检表常规妇科体检表
XXX市XXX医院(常规妇科检查表)
姓名
性别 年龄
项目
健 康 体 检 表
姓名 性别 年龄 出生日期 身份证号 ??????????????????
出生地 民族 婚否 工作单位 个人联系电话 既往病史
家族史
医师意见: 裸眼视力
矫正视力 左 右 眼 眼疾
色觉 签名:
听力 医师意见: 耳 耳疾 左 右
鼻及鼻窦 鼻
嗅觉 喉 咽
签名: 喉
粘膜 医师意见: 口 牙及牙龈 腔 签名: 舌
血呼吸 次/分 脉搏 次/分 / mmHg 压 医师意见:
发育及营养 ...
常规妇科体检
XXX市XXX医院(常规妇科检查表)
姓名
性别 年龄
项目
健 康 体 检 表
姓名 性别 年龄 出生日期 身份证号 ??????????????????
出生地 民族 婚否 工作单位 个人联系电话 既往病史
家族史
医师意见: 裸眼视力
矫正视力 左 右 眼 眼疾
色觉 签名:
听力 医师意见: 耳 耳疾 左 右
鼻及鼻窦 鼻
嗅觉 喉 咽
签名: 喉
粘膜 医师意见: 口 牙及牙龈 腔 签名: 舌
血呼吸 次/分 脉搏 次/分 / mmHg 压 医师意见:
发育及营养
神经及精神 内
肺及呼吸道
心脏及血管 科 肝、脾、双肾
腹 部 包 块
签名:
其 他
1
医师意见: 身 高 厘米 体 重 千克
皮 肤 淋巴结
外 头、颈 甲状腺
脊 柱 四 肢
科 肛 门 生殖器
签名: 其 他
医师意见: 肝脏 附件(女)
B 超 脾脏 子宫(女)
检
胆囊 前列腺(男) 查
签名: 其他: 肾脏
医师意见: 外阴 正常 白斑 子宫 正常 肿瘤
前壁 正常 左 妇阴道 正常 膨出 附件 科后壁 包块 右 检
查 糜烂: ?? ?? ??
宫颈 正常
签名: 肥大 纳氏囊肿 息肉
梅毒螺旋体(TP-DNA)定性 医师意见: 艾滋病病毒抗体
衣原体 白带常规 辅 淋球菌 尿液常规 助 检
解脲脲原体Un 查
与支原体 病人型支原体Mh 理 HPV-DNA 宫颈
筛查 TCT 签名:
2
检 验 单 黏 贴 处
3
您好:您在体检中所检项目的结果
如下:请见,项目
?您在体检中所检项目未发现异常。
?您在体检中发现的异常情况及医生建议:
?血压高 ?血压低 建议:?定期复查 ?心内科门诊诊疗
?血脂异常 建议:?饮食调整、运动~定期复查 ?心内科门诊诊疗 ?血糖异常 ?糖化血红蛋白异常 建议:?饮食调整~定期复查 ?内分泌科门诊诊疗 ?血尿酸异常 建议:?饮食调整~定期复查 ?内分泌科门诊诊疗 ?乙型肝炎病毒携带者 ?大三阳 ?小三阳 ?肝功能异常
建议:?定期复查 ?消化内科门诊诊疗 ?肝炎专科门诊诊疗
?接种乙肝疫苗 ?加强1次乙肝疫苗接种
?AFP,甲胎蛋白,阳性建议:?消化专科门诊诊疗
?CEA,癌胚抗原,阳性建议:?胃肠胰外科门诊诊疗
?血尿素氮异常 ?血肌酐异常 建议:?肾内科诊疗
?幽门螺旋杆菌感染 ?幽门螺旋杆菌抗体阳性 建议:?消化内科门诊诊疗 ?血常规异常 建议:?复查 ?血液内科诊疗
?尿常规异常 建议:?复查 ?肾内科诊疗
?鼻窦炎 ?鼻炎 ?鼻咽炎 ?鼻中间偏曲 ?慢性中耳炎 ?鼻炎囊肿 ?鼻息肉 ?咽炎 过敏性鼻炎 ?扁桃体炎 ?VCA-IGA,EB病毒,阳性 ?鼓膜穿孔 ?鼻粘膜粗糙 ?
建议:?耳鼻喉科门诊诊疗
?白内障 ?屈光不正 ?视网膜动脉硬化 ?排查青光眼 建议:?眼科门诊诊疗
B超异常结果:
肝胆:?脂肪肝 ?肝囊肿 ?肝血管瘤 ?肝内钙化灶 ?肝硬化
?胆囊息肉 ?胆囊结石 ?肝内胆管结石
建议:?饮食调节~定期复查 ?肝胆外科门诊诊疗 ?定期复查 脾: ?脾肿大 ?脾钙化灶 建议:?内科门诊诊疗 ?定期复查 肾: ?肾错构瘤 ?肾囊肿 ?肾结石 ?肾萎缩 ?肾钙化灶 ?PSA阳性 ?输尿管结石
?前列腺肥大 ?前列腺钙化 建议:?泌尿专科门诊诊疗 ?定期复查 妇科:?宫颈炎,?轻?中?重, ?宫颈息肉 ?宫颈纳氏囊肿 ?子宫肌瘤 ?卵巢囊肿
?子宫内膜异位症 ?卵巢畸胎瘤 ?盆腔炎 ?附件炎 ?阴道炎
建议:?妇科门诊诊疗 ?定期复查
乳腺:?乳腺囊性增生 ?乳腺纤维瘤 ?乳腺囊肿 ?乳腺增生结节
建议:?乳腺外科门诊诊疗 ?定期检查
?其他:
重大疾病初诊与建议:
医生签名:
年 月 日
4
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