手术记录及术后首次病程书写制度

手术记录及术后首次病程书写 滨海县人民医院 手术记录书写要求 1. 手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。 2. 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉、手术经过、术中出现的情况处理等。 严格按照《临床技术操作》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容: (1) 术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、 部位、长度、解剖层次及止血方式。 (2) 探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关 系;肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊 断不符合时，更应详细记录。 (3) 手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或 脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大 小及缝合方法，缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、 数目和放置部位，吸引物的位置及数量;实用的人体植入 物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等(术后将 其标志产品信息的条形码贴入病历)。手术方式及步骤必 要时绘图说明。 (4) 术毕敷料及器械的请点情况 (5) 送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见 情况。 (6) 术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处 理和抢救情况。 (7) 术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 (8) 如改变原手术，术中更改术式、需增加手术内容或扩 大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术 同意书后方可实施新的手术。 3. 手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名;特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名(包括外请专家手术时) 4. 一台手术需由多个科室、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 二〇一〇年十月四日 滨海县人民医院 术后首次病程记录书写要求 1 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病 程记录。 2 术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察 的事项及向患方告知手术情况等。 二〇一〇年十月四日