人身保险基本原则

人身保险基本原则 第一章 人身保险基本原则 案例一 同难兄弟为何不同获赔 案情介绍 某日，某公司为了丰富员工生活，专门安排一辆大巴，组织员工旅游。车在高速路上行驶时，突然从后面飞驶而来一部大货车(后经交警裁定，大货车为违章快速超车)。公司大巴来不及避让，两车同向侧面严重碰撞。公司员工A和B受了重伤，立即被送入附加医院急救。A因颅脑受到重度损伤，且失血过多，抢救无效，于两小时后死亡。B在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。 而在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后，该公司立即就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查，了解到:A一向身体健康，而B则患心脏病多年。最后，根据《人身意外伤害条款》及《人身意外伤害保险伤残给付》保险公司作出如下核定及给付: 首先，车祸属意外事故; 其次，核定A死亡的近因是车祸，属保险责任，给付A死亡保险金人民币10万元。 另外，核定B丧失了一条大腿的近因是车祸，属保险责任，给付B人民币5万元意外伤残保险金。、最后，核定B死亡的近因是急性心肌梗塞，不属保险责任，不予给付死亡保险金。 解析: 本案例依据是近因原则，近因原则是指危险事故的发生与损失结果的形成，须有直接的因果关系—“近因”，保险公司才对损失补偿或给付责任。近因指的是直接促成结果的原因，如果近因在保险范围之内，损失事故为保险事故，保险公司应负赔偿损失或给付保险金的责任;否则无责任就不赔付。故案例中，A的 1 死亡是车祸，属于单一原因的近因，属于被保危险，保险公司应付赔偿责任。B死亡的近因是急性心肌梗塞，因意外伤害的与心肌梗塞没有内在联系，属于新介入的外在独立原因。这个新介入的原因为的除外责任，保险公司无赔偿的责任。 案例二 未完全履行告知义务拒赔案 案情介绍 1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌(亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人)住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经吴某推荐，与其一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以其指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。 解析: 本案涉及最大诚信原则，虽然被保险人不是故意隐瞒他有胃癌的事实，但是却隐瞒了住院治疗做手术的事实，增大了保险人的风险，咋一定程度上违反了最大诚信原则。虽然在处理此事时偏向于被保险人的利益，但是保险公司的正当利益也应该受到保护。所以本案保险人应该获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视事故和过失的动机不同，决定是否退还保费。 案例三 突发先天性疾病是否为不实告知 案情介绍 1996年9月1日新学期开始，13岁的B上初中了，学校让新生每人交纳了保险费25元，其中学生平安保险10元，附加疾病险15元。9月8日清晨，B腹部剧烈疼痛，后经医院确诊为“左肾输尿管狭窄，左肾重度积水”，属于先天性疾病。B在1996年12月至次年的9月，共动过三次手术。1997年B父向投保的A公司提出报销医药费的请求。但A公司认为B是带病投保，对先天性疾病， 2 保险公司有明文规定(《学生和幼儿园儿童疾病住院医疗保险试行办法》)，不负责赔偿。B的父亲保险公司的处理不服，诉至法院，法院经过认真调查分析，最后判决:被告A保险公司于判决书生效后10日内，给付原告B保险金9790.50元;驳回原告其他诉讼请求。 解析: 保险合同规定，保险合同中规定关于保险责任免除条款的，保险人在订立时应向应向被保险人明确说明，未说明的条款不产生法律效力。而保险公司委托学生B中学办理业务时，没有按保险法的规定出具委托书，没有任何投保手续。此案例中保险公司没有宣传到位保单的条款，所以A公司应该赔付。合同法也规定，在条款发生争议时应该是有利于投保人、被保险人和收益人的理解去解释，因为在格式合同中订立合同的一方处于优势地位。 案例四 带病投保导致保单失效案 案情介绍 1997年11月，刘某在某保险公司业务员的说服下投保，11月18日保险公司签发了“老来福终生寿险”及“附加住院医疗保险”。1998年9月，刘某因病住院，医疗费计9158.30元。1998年10月，刘某持保险单向保险公司申请给付医疗费，保险公司以刘某带病投保为由拒绝赔付。刘某遂以该保险公司为被告向人民法院提起诉讼。 刘某诉称，保险公司认定刘某带病投保的根据是刘某1998年9月诊治医院的病历记录，而比例记录中关于刘某投保前患病的记载来源于口述，这种口述不是刘某所为，比例记录属于传来证据，没有证据效力，保险公司始终没提供可以认定刘某投保前患病的检验及医护人员证人证言等直接证据，保险公司的拒付保险金决定没有事实根据。另外，保险公司的业务员在订立保险合同时，没有依法向刘某说明保险条款。被告保险公司辩称，被告业务员在订立保险合同时已向原告刘某说明了保险条款，原告刘某在投保前已患有多种疾病，违反了如实告知义务，属于带病投保，被告有权解除合同，不承担保险责任，不退还保险费。 法院经审理查明，原告刘某于1997年11月8日向被告投保，被保险人为原告自己，险种为“老来福终生寿险”及“附加住院医疗保险”，前者投保十份，交纳 3 保险费4780元，后者投保2份，交纳保险费629元。原告在投保单健康告知栏中，对两年内的健康检查、5年内疾病状况、目前患病或自觉症状等事项的回答均选择“无”，并在声明栏中被保险人处签名，称对本保险合同条款和费率的规定及“投保须知”均已了解并同意遵守，且所填各项及被保险人健康告知均属事实。被告于1997年11月13日承保，出示了相应的保险单，原告患病在保险责任期限内，花用医疗费9158.30元。原告于1998年10月13日申请给付保险金，被告于1998年11月11日以原告投保前患有多种疾病为由，拒绝给付，并解除合同。另查，原告在医院治疗期间，病历中明确记载病史叙述者及可靠程度为:本人及亲属，可靠。既往史:七年前因患阑尾炎手术治疗，3年前B超发现胆囊结石，患冠心病4年、高粘高脂血症3年、高血压3年、糖尿病2年，并配辅助检查既常规检查，与病情相吻合。 解析: 本案中，原告认为业务员没有说明合同条款，并提供证言，证人与原告系同事关系，存在利害关系，不予采信，且原告在投保单声明栏上签字，认可已对合同条款等均已了解，故对原告的此项请求不予支持，保险人免除责任条款产生效力。另外，原告入院后病例记载内容，反映出原告投保前已患有多种疾病，而原告不能提出记载不真实的反证，且这些疾病都被原告在健康知否栏中否认，故原告行为是故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，导致保单失效，被告取得解约权，原告的要求不予支持，原告应承担相应的后果。 案例五 学生平安保险中免体检引发诉讼 案情介绍 学生A，1993年2月出生，从1998年11月起，A开始出现走路不稳，头痛等症状。1999年8月，由于A走路不稳加剧，摔跌次数增多，A的父亲带其到医院的外科门诊，要求检查其腿部是否有问。医院对其腿部进行拍片检查后，诊断其腿部正常。1999年9月1日，A上小学一年纪，其学校为全体学生投保了学生团体住院医疗保险，每人的保险费为20元，保险条款中规定“因被保险人投保前已患有疾病的治疗，造成被保险人发生医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任”。投保时投保书中“被保险人健康告知”栏未填写，并且被保险人免 4 体检。但投保人在投保书中已声明被保险人皆全日正常在校学生。1999年11月4日，A恶心、呕吐，其父亲再次带其到医院就诊，最终确诊为髓母细胞瘤。2000年3月，A的手术和放疗结束后，A的父亲申请理赔，要求保险公司赔付5万余元的住院医疗费，保险公司拒绝赔付。学生A的父亲诉至法院。后经法院调解，该案以保险公司通融赔付2万余元结案。 解析: 保险公司应该赔偿全部，首先，投保人并没有故意或过失而不履行告知义务。A虽在投保前有一些不良症状，但是到医院检查并没有查出什么任何疾病，所以不能说投保人存在故意或过失而未履行告知义务的情况。其次，A在投保前的症状没有得到任何医院的确诊，证明其在投保前就患有某些疾病。因此不能仅凭A在投保前就患有某种疾病而以此适用于保险条款中的免责事由。 案例六 第三领域保险是否适用损失补偿原则 案情介绍 今年2月20日，张先生被江某驾驶的运货大卡车撞伤住院治疗，交警部门认定在本次交通事故中司机江某负全部责任。经协商，江某赔偿张先生医疗费、营养费、护理费、误工费、交通费等损失共计8000元。在事故发生前，张先生已向其保险公司投保了1万元的意外伤害医疗保险。为此，张先生咨询，他获得了江某的赔偿后，是否还可以向保险公司申请赔付1万元的保险金。 解析: 此案例在法律上涉及请求权的竞合问题，由于人的生命和健康是难以用价值来衡量的，所以在人身保险合同中一旦发生请求权的竞合，请求权应当可以分别行使。但是对于人身保险的健康类保险，医疗保险的理赔属于特殊的一类，适用于财产保险中的补偿原则。此案例中，张先生可以向保险公司申请人身意外伤害医疗保险金，至于误工费、交通费等并不属于医疗费用范畴的，因此这部分费用不能得到保险公司的赔付。 案例七 没有保险利益合同岂能生效 案情介绍 5 A(男)与B(女)为大学同学，在读期间两人确定了恋爱关系。毕业之后两人分配工作到了不同的地方，为了给他一个惊喜，B悄悄为他投保了一份人寿保单，准备作为生日礼物送给他。谁知天有不测风云，当A从外地匆匆赶往B所在的城市时，却遭遇了翻车事故，A当场死亡。B悲痛之余想到了自己为A投保的保单，于是向保险公司请求支付死亡保险金2万元。保险公司在核保时，得知A这份人寿保险是在本人不知情的情况下，由B擅自购买的。于是，保险公司便以B没有保险利益为由，拒绝给付保险金。B因此将保险公司告上法庭，判决结果:法院最终支持了保险公司的主张。 解析: 此案例涉及保险利益原则，保险法规定，投保人对保险标的要具有保险利益原则。除了对本人、配偶、子女、父母或与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的其他成员、近亲属，被直接视为有保险利益。其他的人必须经被保险人本人同意。可见B和A仅仅是恋人关系，B对A并无当然法律上认可的保险利益;如果B在投保时征得A的同意，那么就符合要求了。可见此保单是无效的。 案例八 保险事故的近因是否为自杀 案情介绍 在交通事故中被害者负伤后，由于无法忍受伤痛而自杀的情况下，该交通事故和被害者自杀之间有无因果关系，引起了一场诉讼。因此，这涉及到保险公司是否应当承担保险责任的问题。在交通事故日益增加的今天，对如何解决类似问题很有现实意义。 A(被害者)乘坐B(原告，被害者丈夫)驾驶的私家轿车去商场，坐在助手位上，当车辆在商场的交通管理人员的指挥引导下，打开转向灯，准备进入商场的停车场时，突然从前面疾驶而来的C(被告，肇事者)所驾驶的卡车相撞，致使乘坐在助手位上的A头部负外伤，颈椎和背部也不同程度受到伤害，由于头部的外伤引起视神经也受到损伤。 根据交警的现场勘察，认定B在驾驶过程中没有任何违规行为，这起事故完全是驾驶员C的过错。因此，驾驶员C和保险公司D(被告，C投保的保险公司)向A支付所有的医疗费用以及精神抚慰费。但是，受害人A在遭遇到交通事故而受 6 伤以后，无法忍受头部外伤留下的经常性频繁发作的疼痛后遗症，而且在精神上也受到了很大的打击，在交通事故发生1年后，便在居所悬梁自尽。B和E(被害人A的儿子)向C和D请求对A的死亡进行损害赔偿。C和D以A的自杀同交通事故没有关系为由，拒绝赔偿。B和E向法院提起诉讼。法院认定A的自杀同交通事故有因果关系。因此，判C和D承担A死亡所带来的损失。 试指出本案包含的保险学基本原理，并作评析。 解析: 此案例涉及近因原则，所谓近因就是促成损失结果最有效的或起决定性的原因。本案例中可见自杀与交通事故有因果原因。那么由于此中包含了强制性保险，因此保险公司现赔付约定的金额为限，不足部分应该由肇事者承担。 案例九 不实告知拒赔案 案情介绍 A与保险公司Y之间签订了以A自己为被保险人的人寿保险合同。在保险合同有效期间，A因患尿毒症而死亡。A的保险金受益人B，向保险公司提出支付保险金的请求。但是，Y保险公司在理赔的过程中发现，A在投保时，隐瞒了患有梅毒性脊椎炎的既往病史，违反了投保时的如实告知义务。Y保险公司因此以A违反如实告知义务为由，解除了保险合同，拒绝向B支付死亡保险金。为此，B向法院提起诉讼，提出A死于尿毒症，并非死于隐瞒没有告知的梅毒性脊椎炎症，这两者之间没有因果关系。B要求法院依法判决。 根据商法有关条款规定，如果保险事故和不实告知之间没有因果关系的事实得到证实的话，那么保险人的保险金支付义务是无法避免的，Y保险公司就有支付死亡保险金的义务。一审和二审法院都支持B的主张，认定Y保险公司有支付保险金的义务。但是，最高法院却对此案做出了由于该案的审理违反了商法的法理，自相矛盾，发还重审的判决。结果，此案以保险公司胜诉告终。 不难看出，当投保人(人身保险中有时投保人就是被保险人)隐瞒被保险人的病情带病投保后，被保险人却死于和不实告知病情不同的病因时，而不实告知的隐情却被保险公司察觉，在这种情况下如何进行审理,这在保险实物中很有现实意义。试指出本案包含的保险学基本原理，就一审二审为何不对进行分析，并作评 7 析。 解析: 表面上梅毒性脊椎炎症和尿毒症没有关系，但是梅毒性脊椎炎既往症患者在患有尿毒症时会加速死亡，这一事实在医学上是证实的。因此一审与二审是适用法律是不当的，此案不适用于商法，而适合于保险法。从保险法看，本案隐瞒事实是清楚的，关键在于投保人是故意隐瞒还是过失隐瞒，在保险实务中解决此案例的方式:1 对于投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除以前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费;2 对于投保人因为过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除以前发生的事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但可以退还保费。对于本案，无法得知是故意还是过失，但是从保险法角度来讲，至少保险人不承担给付保险金的责任，至于是退保还是其他的，是情况而定。 案例十 意外死亡还是病死确认案 案情介绍 被保险人A，1988年单位为其投保了一年期“团体人身意外伤害保险”，保险金额5000元。1988年12月3日，A在下楼时不慎摔倒，致使右手上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内和肾，送医院治疗两个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人A又结核病史，且动过手术，体内存留有结核杆菌。 被保险人认为，被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病源扩散，直至死亡。其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保险人应该承担保险责任。 保险人认为，被保险人死亡后果与意外伤害并无直接必然的因果联系，是病死，是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅内及肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外伤害”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。双方各持己见，产生争议，诉诸法院。试指出本案包含的保险学基本原理，并作评析。 解析: 本案例涉及近因原则的应用，而被保险人死亡最直接、最主要、必然的原因是其体内存在的结核杆菌，而摔伤只是其死亡的间接的、偶然的原因，因此保险 8 人对此不付保险责任。 案例十一 能否拒赔体检合格的保单 案情介绍 安女士1996年5月投保了某保险公司1万元人寿保险，附加住院医疗保险1万元。她在投保书健康告知“目前是否生病或有自觉不适症状”栏内填写了“无”。由于安女士投保时年龄已超过50岁，保险公司要求其在定点医院做了普通体检，因体检无异常，保险公司以标准体予以承保。 1997年2月，安女士因头晕住院治疗，诊断为“颈椎病”。保险公司经调查，发现安女士的病历中多处有关于安女士反复头晕十余年，并且曾经晕倒的记载。鉴于安女士在投保时故意隐瞒上述病症，保险公司以不实告知为由，作出拒赔的决定。 安女士对保险公司的拒赔决定极为不满，以其经过保险公司指定医院体检合格后承保以及既往病史记录有误为由向法院提起诉讼，请求判令保险公司赔付医疗费并承担本案的诉讼费用。法院经审理认为，安女士故意隐瞒事实，未履行如实告知义务，保险公司对于保险合同解除前的发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费。依据《保险法》第十七条规定，法院判决驳回安女士的诉讼请求，案件受理费用由安女士自行承担。试指出本案包含的保险学基本原理，并作评析。 解析: 保险法规定，保险人故意隐瞒你事实，未履行告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。因此法院的判决基本上是合理的，安某属于未如实告知，保险公司指定医院的体检结果不可能百分之百符合事实。 案例十二 隐瞒病史拒赔案 案情介绍 A(女)有一17岁的儿子B，常常生病。某天当保险营销员向A推销保险时， 9 A毫不犹豫地答应为其儿子投保。由营销员介绍，A于1998年6月29日主动到某人寿保险公司为其儿子投保80份重大疾病终身保险，保额合计8万元，缴纳保费1784元，约定缴费20年。在签订保险合同时，业务员向A详细介绍了该保险有关知识及规定，并要求投保人在投保单被保险人资料栏目内如实填写被保险人的健康状况，A却对B所患疾病隐瞒未填。 1998年9月28日，被保险人B因病情加重而到北京住院治疗，被确诊为右额顶星形细胞瘤四级，并接受定向右额顶星形细胞瘤后装置管术，术后又做内放疗术，1998年11月2日出院，1999年5月17日医治无效死亡。6月8日B的父亲向保险人索赔保险金24万元，但仅提供医院出院介绍信一份。接案人员让其提供此前病历和其他材料，索赔人称被保险人此前从未就医，仅于手术出院后到就近医院继续治疗。随后核赔人员调查时，夫妇俩仍坚持1998年9月28日以前被保险人未曾就医的说法。当问及B何以到北京住院，夫妇解释为:带儿子到北京旅游，在北京生病住进医院。核赔人员根据被保险人B所患疾病特征，认为其可能有病史，随即展开调查。 在其家附近医院查出B曾于1998年7月11日因肢体乏力到医院做过CT检查，CT印象显示:BR的右顶叶密度与对侧比较不对称，无占位效应，为排出病变或灰质团异位，建议做MRI检查。1998年8月25日MRI申请单记载:B病史，左侧肢体乏力5个月，病情加重，MRI显示右半球白质病变，可以不考虑肿瘤。体检见右鼻唇沟变浅，左上肢肌力?级。医院的检查报告显示右半球闹白质变性疾病，从而表明被保险人B投保前就患有严重的星形细胞瘤疾病。保险人认定:与投保人A在1998年6月29日所订立保险合同为无效合同，依法单方解除此合同关系。1999年6月29日，保险公司作出了拒赔24万保险金并没收A所缴1784元保险费的决定。投保人表示服从此决定，放弃索赔。试指出本案包含的保险学基本原理，并作评析。 解析: (1)保险业务员严重失职 A.业务员失职，业务员必须与投保人、被保险人直接见面，了解投保人的投保动机，观察健康及生活方式。B.核保人员失职，核保人应对投保人的动机严格审查。 (2)投保人已触犯刑法，本案投保人故意隐瞒被保险人健康状况，通过欺骗手 10 段订立合同，企图谋取保险金，数额巨大已构成犯罪，应报请检察机关提起公诉。 (3)投保人应赔偿保险人经济损失。 (4)保险人不具有认定合同无效的权利。 案例十三 年龄误告合同失效案 案情介绍 1995年11月12日，某单位为全体职工投保了简易人身险，每个职工150份(5年期)，月交保险法30元。1997年5月，该单位职工付某因交通事故不幸死亡，他的家人带着单位开出的介绍信及相关的证明材料，到保险公司申领保险金。保险公司在查验这些单证时，发现被保险人付某投保时所填写年龄与其户口簿上登记的不一致，投保单上填写的64岁显然不是真实的。实际上，投保时付某已有67岁，超出了简易人身险条款规定的最高投保年龄(65岁)。 于是，保险公司以单位投保时申报的被保险人的年龄已超出了保险合同约定的年龄限制为由，拒付该笔保险金，并在扣除手续费后，向该单位退还了付某的保险费。试指出本案包含的保险学基本原理，并作评析。 解析: 被保险人的年龄是决定保险费率的重要依据，也是在承包时测量危险程度，决定可否承保的依据。根据保险法规定，本案中付某的年龄申报不实将直接导致保险合同的被解除，尽管这种不实告知也许是出于疏忽或其他原因。所以本案保险公司的拒赔理由是合理的，完全符合保险法的相关规定，并且自保险合同成立之日起未超过2年。 案例十四 被保险人未完全履行告知义务如何赔付 案情介绍 1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌(亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人)住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经吴某推荐，与其同到保险公司投保了简易人身保险，并办妥有关手续。龚某在填写投保单是没有申报身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交的有关证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患有癌症 11 并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。 解析: 本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受住院及手术治疗，但家属和医师的善意隐瞒，被保险人并不清楚自己患有何种疾病，导致在投保时未予告知。自选推敲这种特殊的情况，保险人是有正当的理由拒绝赔偿的。因为根据保险法的一般理论，告知义务要求告知内容是对事实的陈述，而非准确地阐明观点。它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误，只要在投保人认知范围内最大可能地履行了这项义务即可。 被保险人在投保时可能对自己的健康状况有一个准确了解(患某种疾病)，也有可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本案例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他未声明自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实(这一事实对保险人来说无疑是很重要的)是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人确不清楚自己到底患了何种疾病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符(如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他申报患过胃病)，他在义务履行上是绝对无瑕疵的，但是如果他隐瞒或虚假陈述就医或医疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。 案例十五 原告应否获得12万元人寿保险金 案情介绍 王刚之女王红曾因腹泻住院治疗，在门诊诊断时医院怀疑王红患先天性心脏病，但因受设备限制未能确诊，医院也未将此怀疑告诉王刚，医院仅对王红的腹泻进行针对性治疗，痊愈后出院。后某人寿保险公司业务员动员王刚全家投保，1998年11月20日王刚为女儿王红投保重大疾病终身保险3份，保险金额4万元。在填写投保单时，关于被保险人项下的内容如“健康状况”、“有何病史”等 12 内容王刚均未填写，保险公司也未向其解释有关内容的填写要求。王刚经保险公司指定的医院体检合格后正式投保，1998年12月18日保险公司下发保险单正本。1999年6月21日，王红患先天性心脏病确诊，1999年8月10日因先天性心脏病手术后死亡。王刚当即电话告知保险公司，并于王红死亡后第8天向保险公司提出索赔申请。2000年12月，保险公司口头通知王刚，因其给女儿投保时，未向保险人如实告知被保险人在投保前患先天性心脏病这一事实，保险公司决定解除合同，并不给付保险金。王刚诉至法院，要求保险公司支付12万元保险金。 解析: (1)王红患先天性心脏病尽管属客观事实，但在投保时，投保人王刚并不知晓，其就所知的事项已向保险人尽到如实告知义务，并不存在欺诈骗保的情形。王刚是在被保险人王红入保8个月后其先天性心脏病才得以确诊，才从医院方得知情形的，如果片面强调投保人王刚就其所不知但事实客观存在的事项向保险人做出说明，势必要求投保人在投保时成为无所不知的专家，这对投保人和被保险人极不公平。 (2)保险公司在承保过程中存在明显过错。在保险合同订立时，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可就保险标的或者被保险人的相关情况提出询问。在投保人对保险单中的一些问题没有做出回答是，保险人应对此提出询问，而在本案中，保险人并没有这么做，所以可以视为保险人对这些问题要求投保人或被保险人履行如实告知义务的放弃。 因此保险公司应依合同约定支付原告12万元保险金。 案例十六 每次投保对病情都要如实告知 案情介绍 黄先生，56岁，2000年8月30日为自己投保了某保险公司个人住院费用险2档，健康告知栏均为无。2002年6月黄某因急性胆囊炎，胰腺炎住院获该保险公司赔付。2002年7月26日黄某因粘连性腹痛、消化道出血入住某市级医院，住院治疗27天。出院后黄某即提出个人住院费用险理赔申请。 保险公司经过调查，发现黄某投保前即1992-1998年间曾因急性阑尾炎、胆囊结石、重度贫血等疾病多次入住该市级医院治疗，并实施了阑尾切除术、胆囊切开 13 取石术、胰腺引流等手术。 此外，保险公司还查实，黄某1999年曾投保该公司“康寿”寿险2份，投保时向保险公司告知1997年9月曾因胆结石手术住院，通过体检保险公司以标准体承保。此次投保健康险时，因胆结石手术住院这一病史也告诉了保险代理人。 在理赔过程中，保险双方产生了争议。保险公司认为:被保险人投保前曾因多种疾病多次住院，投保时未向保险人告知，未履行如实告知义务，违反最大诚信原则，足以影响保险人决定是否同意承保，此案应当拒付保险金并解除保险合同。 被保险人认为:自己并未违反最大诚信原则，而相反保险公司有违反最大诚信原则的行为。理由是:首先，被保险人此次投保个人住院费用险，已向保险代理人告知既往曾因胆结石手术住院的病史，而保险代理人填写投保书时未告知保险公司，责任不在被保险人;其次，被保险人1年前投保该公司寿险时，向保险公司告知既往病史并通过该公司体检，以标准体承保，说明保险人已接受了被保险人目前的健康状况。1年中被保险人无生病住院的经历，1年后再次投保该公司的健康险，即使健康告知均为无，也不能视为未向保险人告知健康状况;最后，被保险人两个月前因病住院已获该公司赔付，而后再次因病住院，保险人却因被保险人未履行如实告知义务拒赔，保险人出尔反尔，违反了最大诚信原则中弃权并禁止反言原则。 保险公司经过核定认为:黄某投保前患有多种疾病，但仅就曾做过胆结石手术的情况告知业务员，且未在投保书上书面告知保险人，即使由业务员填写投保书，但已经经过了投保人的亲笔签名确认，所以，黄某仍属于未履行如实告知义务。此外，保险公司的前一次给付是在不知情的情况下做出的，因此并不能表示保险公司已经放弃了依保险合同拒绝给付的权利。但由于业务员负有一定的责任，将另行处理。 解析: (1)对于不同的险种，由于保障范围的不同，对被保险人的风险状况评估也不同，从而要求投保人、被保险人告知的范围也会有所不同。从法律上看，投保多个险种表明多个保险合同的产生和存在，尽管投保人是在同一家保险公司投保多个保险，但相互间具有一定的独立性。投保人、被保险人在投保个险种时的告知义务不得相互替代。 14 本案中，被保险人虽在1999年投保人寿险时告知保险公司有胆结石手术史，但在2000年投保健康险是属新契约，仍应履行如实告知义务。黄某虽已将相关事项告知了业务人员，但业务人员在投保书上进行虚假记载，尽管这一行为阻碍了投保人的告知，而黄某在明知告知内容不实的投保书上签名确认，主观上具有不实告知的意图，也应当承担相应的责任。 (2)由于如实告知义务为法定义务，除非保险人以明确的意思表明免除投保人、被保险人全部或部分告知义务，否则投保人、被保险人不得以任何理由不履行告知义务。保险人要求被保险人在投保时体检，以及在不知情的情形下进行的理赔给付等并不能构成免除投保人、被保险人告知义务的默示。在后续的理赔中，如果保险人发现了投保人、被保险人在投保时的告知瑕疵，可根据《保险法》的规定及保险合同的约定进行处理。 本案中，被保险人前次住院获赔是在保险人不知晓被保险人没有履行如实告知义务的情况下作出的决定，并不构成保险人的弃权行为。 案例十七 非法同居对方不具保险利益 案情介绍 男青年夏某与女青年肖某自小青梅竹马，成年后情笃意深。但由于两家素有矛盾，双方家长均坚决反对这门亲事。为此，夏、肖二人于1999年5月双双离家外出打工，为相互照应及生活方便，二人租用民房以夫妻名义同居生活。随着二人的艰苦努力，生活逐渐改善，并多次商量回家乡办理结婚登记手续，但因工作繁忙始终未能成行。2002年初，夏某工作单位上来了一位保险推销员，向夏某大力推荐人寿保险，夏某遂为自己与肖某二人各办理了一份人寿保险合同，保险金额均为10万元，受益人各为二人，其时恰逢肖某出差外地，几日后因车祸意外死亡。夏某料理完后事后，即向承保的人寿保险公司索赔，该公司拒赔。为此，夏某向法院提出诉讼。问法院应如何判决, 解析: 法院应驳回夏某的诉讼请求，理由如下: (一)夏某与肖某之间是非法同居关系，不受法律保护。 (二)夏某对肖某不具有保险利益。根据《保险法》的规定，投保人对下列 15 人员具有保险利益:(1)本人;(2)配偶、子女、父母;(3)前项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养有关系的家属其他成员、近亲属。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。 本案中，由于夏某与肖某之间为非法同居关系，因此，肖某并非前款规定中的三类人员中的任何一类。而且，无论夏某是在为肖某投保之前或投保之后，均未将此事告知肖某，也就不存在肖某同意夏某订立合同的问题，所以，夏某对肖某并不具有保险利益。 (三)夏某为肖某办理的人寿保险合同是无效合同。 案例十八 获得第三者赔偿后还可以向保险公司索赔吗 案情介绍 2000年2月20日，张先生被江某驾驶的运货大卡车撞伤住院治疗，交警部门认定在本次交通事故中司机江某负全部责任。经协商，江某赔偿了张先生医疗费、营养费、护理费、误工费交通费等损失共计8000元。在事故发生前，张先生已向其保险公司投保了1万元的意外伤害医疗保险。那么，张先生获得了江某的赔偿后，是否还可以向保险公司申请赔付1万元的保险金呢, 解析: 张先生在发生车祸前已经向保险公司投保了1万元的人身意外伤害医疗保险，那么，即使张先生已经从第三者手中获得了损害赔偿金，除非保险条款中有相反的规定，否则，并不影响张先生再向保险公司申请人身意外伤害医疗保险金。该医疗保险金的数额应在1万元保额内按张先生实际支出的医疗费用计算。至于误工费、交通费等并不属于医疗费用的范围，因此，这部分费用不能得到保险公司的赔付。 案例十九 被保险人两性畸形是否应认定为带病投保 案情介绍 原告:方惠(化名) 法定代理人:方智超(化名) 被告:中国人寿保险公司S市分公司(以下简称保险公司) 16 2002年6月,方智超为正在S市某中学就读的"女儿"方惠在保险公司投保,参加了国寿学生,幼儿平安保险,保险金额为66000元人民币,保险费为40元.2003年2月份方惠身体出现异常,于2月10日到S市第一人民医院检查,该院对方惠的病情未于确诊并建议外诊.经保险公司同意,方惠又到郑州大学第一附属医院治疗.经检查,方惠外阴酷似女性,双侧隐有睾丸,B超发现其膀胱处原有发育不全的子宫及阴道,诊断为两性畸形,住院15天,支付医疗费7500元,且需继续治疗. 为给方惠继续治疗疾病,方智超多次向保险公司索赔,保险公司拒绝赔付,并于2003年8月向方惠送达了拒付通知书.2003年9月,方惠以其符合理赔条件为由,将保险公司诉至S市某区人民法院,请求判令保险公司支付其医疗保险金7500元,诉讼费由保险公司承担. 保险公司辩称:原告方惠在投保前已患有先天性两性疾病,属带病投保.原告与保险公司签订的保险合同为无效合同.因此,保险公司不同意赔付原告方惠医疗费. 解析: 法院审理后认为,虽然原告方惠患有先天性两性畸形疾病,但在投保前,原告方惠身体未呈现任何症状,投保后才显现出疾病症状,并非带病投保.在国寿学生,幼儿平安保险条款第四条的责任免除条款中,这种疾病并不在免除保险公司责任的范围之内,被告保险公司拒绝给付保险金所依据的保险合同中的第四条第六款也与原告方惠的疾病根本不符.综上所述,原告方惠与被告保险公司因缴纳保险费而形成的保险合同是有效合同,被告保险公司应按照合同的约定履行自己的义务.依照保险合同的附加合同的规定,被告保险公司应赔付原告方惠所支出7702.5元医疗费的70%,即5392元.依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定,判决被告保险公司赔付原告方惠医疗保险金5392元整;一审案件受理费320元,其它费用210元,由被告负担. 一审判决后,被告保险公司不服,向S市中级人民法院上诉称:原审认定双方的保险合同有效并判决赔付被上诉人方惠保险金错误.被上诉人在投保前已患有先天两性畸形疾病的事实已由郑州大学第一附属医院的诊断所证明,被上诉人的行为违反了保险法第十七条第二款"保险的对象为身体健康的大,中,小学学生"的规定,故双方间的保险合同为无效合同.根据保险法第十七条第四款和双方的 17 附加医疗保险条款第四条第六款规定,被上诉人的疾病属上诉人的免责范围,上诉人不能赔付被上诉人的该笔医疗费用.请求二审法院撤销原审错误判决,驳回被上诉人的诉讼请求. 根据双方庭审陈述及原审有效证据,二审查明的事实与原审认定的基本事实一致. 二审法院审理后认为,根据郑州大学第一附属医院对被上诉人方惠系"先天性两性畸形"的诊断,可以认定被上诉人的疾病为先天性疾病.因先天性疾病是被保险人一出生时就具有的疾病,是投保前就存在的风险,属被保险人首次投保前未治愈疾病,应属双方所签订"国寿学生,幼儿平安保险附加住院医疗保险条款"第四条规定的责任免除范围.但因被上诉人的该疾病系投保后才发现,非投保人故意隐瞒,故投保人的行为属于因过失而未履行如实告知义务.根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款"投保人因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同"及第四款"投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费"的规定,由于方惠未向保险公司履行如实告知自己患有先天性疾病的义务,保险公司根据保险法的上述规定有权解除双方间的保险合同关系,对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任.因方惠非故意隐瞒如实告知义务,保险公司应退还方惠的投保费用并承担本案的诉讼费用. 综上,原审以被上诉人"在投保前未呈现症状,只是在投保后才出现病症,并非带病投保"为由认定被上诉人所患疾病不属上诉人免责条款范围不当,应予纠正.上诉人的部分上诉理由成立,应予支持.依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款,第四款,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项规定,判决:一,撤销S市某区人民法院(2003)民初字第2708号民事判决;二,本判决生效后三日内中国人寿保险股份有限公司S市分公司退还方惠保险金40元;三,驳回被上诉人的其他诉讼请求.一,二审诉讼费1060元由中国人寿保险股份有限公司S市分公司负担. 本案是一起典型的保险合同纠纷案. 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议.保险合同是一种 18 射幸性合同或曰机会性合同,是最大诚信合同.保险人向投保人收取保险费的多少取决于保险人对其承保的危险的正确估计或者判断.为了保护保险人正确确定危险以及控制危险之利益,并基于诚实信用原则,《保险法》特别规定了投保人的如实告知义务.《保险法》第17条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明,双方当事人的义务是法定义务而非约定义务,全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提.可见《保险法》第17条更多地体现了保护保险人的合法权益.人寿保险和学生,幼儿平安保险条款的费率设计是以一定的年龄,健康状况以及所从事的职业为依据的,但在保险活动的实务中,如果是保额较低,则保险公司往往不验体,不去调查核实,只要求投保人在投保时如实告知保险人所询问的内容即可. 一,关于投保人方惠是否属于带病投保问题 所谓健康是指(人体)生理机能正常,没有缺陷和疾病.由此可见,身体健康是指人的身体(包括肢体和内部脏器等)的各方面生理机能正常,与人的正常生长相比较,没有缺陷和疾病. 中国人寿保险公司的《国寿学生,幼儿平安保险附加住院医疗保险》规定:在学校或者幼儿园注册,身体健康,能正常学习和生活的大,中,小学学生和幼儿,在参加国寿学生,幼儿平安保险的同时,可作为被保险人参加本保险. 本案中,方惠经郑州大学第一附属医院诊断,系"先天性两性畸形",可见,方惠的疾病是属于先天性的,即方惠的身体先天性地存在着生理机能不正常的情况.虽然这种先天性的疾病在投保前不为方惠及其家人所认知,但是它是客观存在的,是不以人的意志为转移的客观事实.在该病没有彻底治愈前,方惠仍应属于非健康的人之列.此时投保,不符合《国寿学生,幼儿平安保险附加住院医疗保险》所规定的基本条件.因此,二审法院认为方惠属带病投保是符合客观实际的. 二,关于先天性疾病是否在免除保险公司责任的范围之内问题 中国人寿保险公司的《国寿学生,幼儿平安保险附加住院医疗保险》第四条"责任免除"中规定,因以下情形之一,造成被保险人支出医疗费用的本公司不给付保险金责任:1,主合同责任免除条款所列情形;2,被保险人健康护理等非治疗性行为;3,被保险人以家庭病床,挂床治疗等;4,被保险人洗牙,洁齿,验光,装配假眼,假牙,假肢或者助听器等;5,被保险人患性病,精神病,精神分裂症;6,被保险人投 19 保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复;7,被保险人首次参加本保险或者非及时续保,自本合同生效之日起90日内患疾病直至痊愈所支出的医疗费用;8,未经本公司同意的转院治疗.由此可见,中国人寿保险公司S市分公司拒绝赔付,依据的是该条款中的第6项规定,它是符合合同约定基本精神的. 三, 关于保险公司是否应承担赔偿责任问题 《保险法》第17条规定,订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知.投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同.投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费.投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费.可见,在保险合同中投保人的如实告知义务是相当重要的. 本案中,投保人方惠的疾病系投保后才发现的,而非投保人故意隐瞒,所以应属因过失而未履行如实告知义务的情形.根据《保险法》"投保人因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同"及第四款"投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费"的规定,二审法院判决保险公司退还保险费是正确的. 20 21