博德事故因果连锁理论

博德事故因果连锁理论 已有385 次阅读2014-9-1 05:50 |个人分类:安全管理| 连锁 博德事故因果连锁理论 博德(Frank Bird)在海因里希事故因果连锁理论的基础上,提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。 博德的事故因果连锁过程同样为五个因素,但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。博德事故因果连锁理论认为:事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态;间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷,即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因,间接原因的存在又导致直接原因存在,最终导致事故发生。 以下是博德理论的具体解释。 1 根本原因——控制不足/管理缺陷 该理论的一个最重要的因素是安全管理。 在工业界,由于各种原因,完全依靠工程技术上的改进来预防事故的发生既不经济,也是不现实的。而通过专门的安全管理工作,经过较长时间的努力才能防止事故发生。 在安全管理工作中,企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。它包括生产和安全的目标,职员的配备,资料的利用,责任与职权范围的划分,职工的选择、培训、安排、指导及监督,信息传递,设备、器材及装置的、维修保养及设计,正常时及异常时的操作规程等等。 因此,安全管理者应明确在企业内部得到广泛承认的企业管理原则;安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则;控制是管理机能(、组织、指导、协调及控制)中的一种机能,安全管理中的控制主要是损失控制,其中包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制,它是安全管理工作的核心。 安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善,十全十美的管理系统不可能存在。由于管理上的缺陷,就能够使导致事故的基本原因出现。 企业管理者必须认识到,只要生产没有实现本质安全化,就有发生事故及伤害的可能性。因此,安全管理是企业管理的重要一环。 2 基本原因——起源论 为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。 基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏安全知识或技能,行为动机不正确,生理或心理有问题等;工作条件原因包括安全操作规程不健全,设备、材料不合适,以及存在温度、压力、湿度、粉尘、静电、有毒有害气体、噪声、通风、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物、有危险的物体)等有害作业环境因素。 这方面的原因是由于管理缺陷造成的。只有找出并控制这些原因,才能有效地防止后续原因的发生,从而防止事故的发生。 所谓起源论就是在于找出问题的基本、背后的原因,而不仅停留在面的现象上。 3 直接原因——征兆 人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。 但是,直接原因只是一种表面现象,是深层次原因的表征。在实际工作中,如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不深究其背后隐藏的深层原因,就永远不能从根本上杜绝事故的发生。要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因,并采取有效的控制,从根本上杜绝事故的发生。 作为安全管理人员,应该能够预测及发现这些作为管理缺陷的征兆的直接原因,采取适当的改善措施:同时,为了在经济上、实际上可能的情况下采取长期的控制对策,必须找出基本原因。 4 事故——接触 从实用的目的出发,越来越多的人员从能量的观点把事故看作是人的身体、构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触,或人体与防碍正常生理活动的物质的接触。 因此,防止事故就是防止接触。 为了防止接触,可以通过改进装置、材料及设施来防止能量释放,通过培训提高工人识别危险的能力、佩戴个人防护用品来实现。 5 伤害——损坏——损失 人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病和精神创伤等。博得模型的伤害,包括工伤、职业病,也包括了人员精神方面、神经方面或全身型的不利影响。 在许多情况下,可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如,对受伤人员进行迅速正确地抢救,对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。 博得的事故因果连锁论的理论核心是对现场失误的背后原因进行了深入研究,这个理论是在海因里希事故因果连锁论的基础上提出了反映现代安全观点的事故因果连锁论,是海因里希事故因果连锁论的发展和完善。 1 理论的提出 变化——失误理论是由约翰逊在对管理疏忽与危险树(MORT)的研究中提出并贯彻其理论之中的。 2 理论描述 约翰逊认为,事故是由意外的能量释放引起的,这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化,产生了计划错误或人为失误,从而导致不安全行为或不安全状态,破坏了对能量的屏蔽或控制,即发生了事故,由事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失。 约翰逊认为,事故的发生一般是多重原因造成的,包含着一系列的变化——失误连锁。从管理层次上看,有企业领导的失误,计划人员的失误、监督者的失误及操作者的失误等,见模型。这种方法比较直观而且易于理解,几乎不必详加说明。设变化为C,失误为E,由图可见,因计划变化而失误,或因领导失误而造成的计划失误,或因监督变化导致失误进而一误再误,工作人员因变化而失误,再变化再失误,终于造成了事故。 3 变化的类型和影响 1 企业外部社会环境的变化。如国家的政治、经济方针和政策的变化,对企业的经营理念、管理体制及员工心理等都会造成影响,也必然会对安全管理造成影响; 2 企业内部的宏观和微观变化。宏观变化如企业领导人变更、经营目标的调整、职工大范围调整、生产计划的较大改变等;微观变化是指一些具体事物的改变,如机器、设备和工艺的调整、维护等; 3 计划内与计划外的变化。前者是预料之中的,后者则需要采用某种手段进行探测和; 4 实际的变化和潜在的变化。可能通过检查和观测发现的变化是实际的变化;需要靠经验和分析研究才能发现的变化是潜在的变化; 5 时间的变化。随着时间的流逝,人们对危险的戒备的松驰,各种作业活动因时间变化而产生的变化; 6 技术的变化。采取新工艺、新技术、新设备、新材料,或者开始新项目产生的变化; 7 人员的变化。如员工生理、心理的变化; 8 劳动组织的变化。如组织过程混乱,项目交接不清等; 9 操作的变化。如操作过程、操作方式和规程的变化等。 4 失误 按照变化的观点,变化可引起人的失误和物的故障。而不论这个变化的动机如何。比如,在生产过程中,为了更高效的管理而进行的组织机构调整,可能使员工难以适应新的变化,进而产生失误。 但是,并不是所有的变化都能导致事故。在众多的变化中,只有极少数的变化会引起人的失 误,又只有极少数的一部分失误会导致事故的发生。 5 变化分析 在变化——失误理论的基础上,约翰逊提出了变化分析的方法。 即以现有的、已知的系统为基础,研究所有计划中和实际存在的变化的性质,分析每个变化单独地或若干个变化结合地对系统产生的影响,并据此提出相应的防止不良变化的措施。 应用变化分析方法主要有两种情况:一是当观察到系统发生的变化时,探求这种变化是否会产生不良后果。如果是,则寻找产生这种变化的原因,进而采取相应的措施。 另一种情况则是当观察到某些不良后果后,先探求是哪些变化导致了这种后果的产生,进而寻找产生这种变化的原因、采取相应的措施。 应用变化分析方法中,最大的困难是如何在数量庞大的各类变化中,找出哪些变化是有可能导致严重事故后果的变化,并能够采取相应的措施。这需要调查分析人员有较高的理论水平和实际经验,这也是一门在某种程度上依赖于直觉的艺术。 6 理论的应用 系统里状态和要素发生变化,对于大多数系统来说,是本质性的东西。在管理实践中,变化是不可避免的,也并不一定都是有害的,关键在于管理是否能够适应客观情况的变化。 运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。变化可被用作一种判断事件因果的方法。而且对变化的敏感程度,也是衡量各级企业领导和专业安全人员的安全管理水平的重要标志。 研究某个部分发生变化,对系统特别是高级子系统产生何种影响,对整个系统又产生何种结果,这是系统安全分析的最基本任务之一。 依据这个理论,当代的安全管理系统中,将变更作为一个重要的要素。