血清胱抑素C在评价慢性肾脏病患者肾小球滤过率中的价值

血清胱抑素C在评价慢性肾脏病患者肾小球滤过率中的价值 血清胱抑素C在评价慢性肾脏病患者肾小 球滤过率中的价值 中国中西医结合肾病杂志2010年5月第l1卷第5期CJITWN,May2010,Vo1.11,No.5 血清胱抑素C在评价慢性肾脏病患者 肾小球滤过率中的价值 王宏儒?杜国伟?鲍晓荣?? ? 421? [摘要]目的:探讨血清胱抑素C(CystC)在评价慢性肾脏病(Cl?)患者肾小球滤过率中的临床价值.方法:选取 2009年4月~2009年l1月住院的CKD患者76例,检测其血清CystC浓度,血清肌酐浓度(Scr),11;l~Te一二乙三胺五醋酸 (99mTc—m)法测定肾小球滤过率(GFR),并用简化MDRD和Coekeroft—Gault(C—G)方程分别估测GFR(M—GFR,C— GFR).1,;/,99mTc—GFR作为金标准,比较不同CKD分期间各指标间的相关性及其敏感度和特异度.结果:患者血清CystC, Scr,C—GFR,M—GFR与99Tc—GFR的相关系数分男ll为一0.8l,一0.73,0.90,0.89,P均<0.01,CystC在CKD1,3期 与rc—GFR均有相关性,相关系数分别为一0.57(P<0.o5),一0.44(P<0.05),一0.74(P<0.01),但在4,5期两者无 明显相关关系(相关系数一0.30,P>0.05)而Scr,C—GFR,M—GFR与Tc,GFR仅在CKD3期患者中有相关性;在CKD 1期患者中,CystC的敏感性和特异性均高于C—GFR和M—GFR.结论:血清CystC是一个反映CKD患者肾功能的较为 敏感的指标,尤其在早期CKD患者中应用价值更大. [关键词]血清胱抑素c慢性肾脏病肾小球滤过率 ValueofSerumCystatinCinEvaluatingGlomerularFiltration RateinPatientswithChronicKidneyDisease WANGHongru,D【,Guowei,BAOXiaorong DepartmentofNephrology,JinshanHospital, FudanUniversity,Shanghai(200540) ABSTRACTObjective:ToassessthevalueofserumCystatinC(CystC)inevaluatingglomer ularfiltrationrateinpatients withchronickidneydisease((二}?).Methods:Seventy— sixhospitalizedCKDpatientswereobserved,andthedatasuchaSsertiIncyst C,serumereatinine(Ser)and9mTc— GFRwereme~sured.TheestimatedGFRwascalculatedbytheequationfromtheModifica— tionofDietinRenalDiseaseStudy(M—GFR)andCo&croft—Gaultformula(C— GFR).Tc—GFRw3sconsideredtobeagold standardinevaluatingGlFR.Thecorrelationbetweentheabovefourparametersand99mTc —GlFRwasanalyzedineverygroup.The sensitivityandspecificitywerecaleulated,too.Resul协:Thereweresignificantcorrelationbetween99Tc—GFRandCystC,Scr,C— GFRandM—GFR,andthepearsoncoefficientwere一0.81,一 O.73,O.90,O.89,respectivdy(allP<0.01).Thereweresignifi— cantnegativecorrelationbetweenTc—GFRandCystCinCKDstage1— 3patients,andthepearsoncoefficientwere一0.57(P< 0.05),一0.44(P<0.05),一 0.74(P<0.01),respectively.Buttherewerenosignificantcorrelationbetween99TC— GFRand CystCinstage4—5patients(thepearsoncoefficientwas一 0.30,P>O.05).Onlyinstage3patients,thereweresignificantcorre— lationbetweenScr,C—GFR,M—GFRand991一 GFR.ThesensitivityandspecificityofCystCwerehigherthanC—GFRandM— GFRinallstagesofCKDpatients,especiallyinstage1CKDpatients.Conclusion:Serumcyst atinCisasensibleindexinevaluating renalfunctioninpatientswithchronickidneydisease.especiallyinearlychronickidneydisea se. KEYWORDSCystatinCChronickidneydiseas~Glomerularfiltrationrate 肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)是 反映肾脏功能的重要指标,但评价GFR的有效方法 尚不多,且各有其不足.菊粉清除率作为评估GFR 的金标准,由于操作繁琐,易受干扰,一般只用于科学 研究;放射性核素法检测价格昂贵,需专门设备及排 泄物污染,不适合常规应用;目前临床上常用来评估 肾功能的血清肌酐(serumereatinine,Scr),其影响因 素众多,其准确性与灵敏性亦不理想;MDRD和Cock一 ?复旦大学附属金山医院肾内科(上海200540) ?通讯作者 croft—Gault(C—G)方程均开发于对欧美人群的研 究,直接应用于中国汉族人群可能会产生较大偏 差J.近年来,血清胱抑素C(cystatinC,Cystc)用在 评价肾小球滤过功能方面的作用越来越受到关注. 目前有关CystC对于肾功能的评价方面研究较多,但 对于不同分期CKD患者中CystC的应用研究较少, 本文将就此进行初步探讨,以进一步评价CystC在不 同分期CKD中的应用价值. ? 422? 资料与方法 中国中西医结合肾病杂志2010年5月第l1卷第5期 CJITWN,May2010,Vo1.11,No.5 1研究对象选择2009年4月~2009年11月 我科住院患者76例,其中男34例,女42例,平均年龄 (55.O1?16.25)岁.所有患者均符合KA3Oq[指南 CKD诊断标准2.CKD病因包括:慢性肾小球肾炎 44例,IgA肾病5例,紫癜性肾炎l例,慢性缺血性肾 病13例,糖尿病肾病6例,高血压性肾小动脉硬化症 2例,肿瘤相关I生肾损害1例,单纯性肾囊肿1例,多囊 肾1例,慢性膀胱炎1例,螺旋体相关性肾损害1例. 2排除标准排除处于肾功能急性损害阶段患 者;妊娠及授乳者;脱水,充血性心衰,肺水肿,明显的 外周性水肿及其他严重体液平衡紊乱者;泌尿系梗 阻,膀胱不能排空者;有肌肉萎缩或缺如者. 3检测项目记录患者性别,年龄,身高,体重 等,所有患者同步检测血清CystC,Scr,9TC—GFR, 并根据MDRD方程及C—G方程计算GFR.检测前 48h内禁服非甾体类抗炎药,西米替丁,雷尼替丁等 可能影响肾功能的药物. 4分组以99mTc一二乙三胺五醋酸(Tc— ‰Tc—GFR作为金标准,根据NKF I),rPA)法测得的9 — K/DOqI对CKD分期指南-3_,将入选对象分为以 下几组: A组:即Q?1期组,GIrnl?min-1?1.73m_., 共14例;B组:即CKD2期组,60ml?min_1?1.731TI-2? GFR<90ml?rain_1?1. 73m_.,共23例;C组:即 CKD3期组,30ml?min1?1.73rn?GFR<60m卜 min?1.731TI,,共24例;D组:即CKD4,5期组, GFR<30ml?min一1.73m_.,共15例. 5检测方法 5.1CystC检测采用胶乳颗粒增强比浊法, 应用罗氏MODULARP800仪进行检测.检测 试剂盒购自上海申索佑福医学诊断用品公司. 5.2Scr检测采用酶法,应用罗氏?AR P800分析仪进行测定,检测试剂盒购自瑞士罗氏公司. 5.3Tc—GFR检测采用上海欣科公司双 探头SPECT系统配以低能,高分辨率准直器,首先测 定注射前同位素试剂剂量,然后静脉弹丸注射99Tc— DTPA370MBq(10mCi)后立即开始采集图像,采集 条件是每秒1帧,采集20帧,然后每30S1帧,采集 60帧,采集矩阵为128×128,结束后采集针筒内残余 同位素剂量,用GFRAnalysis专用软件进行数据处 理,根据患者的身高,体重校正后得到GFR. 5.4C—G方程估算GIC—GFR=(140一 年龄)×体重(kg)?Scr(mg/d1)?72(女性则×0.85). 5.5MDRD方程估算GFRM—GFR=186× Scr-L(mg/d1)×年龄,0?20(女性则×0.742) 6统计学方法应用SPSS11.5软件进行数据 计量资料用(?s)描述,采用独立样本t检验和 处理, Pearson相关分析,以P<0.05为差异有统计学意义. 结果 1各组患者血清CystC,Set,9‰rrC—GFR,C— GFR,M—GFR测定结果比较见1. 表1各组患者血清CystC,Scr99Tc—GFR,C—GFR,M—GFR水平(?S) 注:与相邻上一组比较,一P<0.01 2CystC,Scr,C—GFR,M—GFR与Tc— GFR的相关性分析见表2. 表2CystC,Scr,C—GFR,M—GFR与‰lTc—GFR的相关性分析 3不同组别间CystC,Set,C—GFR,M—GFR 与Tc—GFR相关性分析见表3. 4各组间CystC,C—GFR,M—GFR敏感度,特 异度比较分别以各组CystC值作为该组CystC上 限值,以前一组上限值作为后一组下限值,计算各组 CystC敏感度及特异度,同时计算C—GFR,M—GFR 在各期的特异度和敏感度.见表4. 表3各组间CystC,Scr,C—GFR,M—GFR 与Tc—GFR之间相关性分析 注:P<0.05.P<0.01 中国中西医结合肾病杂志2010年5月第11卷第5期CJITWN,May2010,,I.11,?5 表4各组问CystC,C—GFR,M—GFR敏感度,特异度比较 ? 423? 讨论 GFR是反映肾脏功能的重要指标.菊粉清除率 是评估GFR的金标准,但因操作繁琐,易受干扰,一 般只用于科学研究;99Tc—DTPA能精确测定GFR, 但其价格昂贵, 已作为临床上估算GFR的标准方法, 需特殊标本处理和专门检测设备,基层医院很难推 广,而且因其放射性限制了某些特殊人群如孕妇的使 用;目前临床上常用来评估肾功能的Scr,易受到年 龄,性别,肌肉比重,肾小管亦可分泌等影响,且Scr一 般在GI<50ml/min时才开始升高.因此,K/I30一 QI提出:单独Scr不能用于评价肾功能,临床中需用 预测方程估算GFR,成人可用MDRD和C—G方程计 算[4-7J.但C—G公式由肾功能多数正常者中得出, 在肾衰竭患者中应用其准确性可能有一定影响.而 MDRD公式的研究对象多为白人,其准确性受种族差 异的影响.因此,探讨一种简易,准确的评价CKD,尤 其是早期Cl?肾小球滤过功能的方法是十分必要和 有意义的. CystatinC,又名半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C, 痕迹碱性蛋白或后7球蛋白,是半胱氨酸蛋白酶抑制 剂家族成员之一,可由机体所有有核细胞产生,在所 有组织持续恒定的转录与表达8,不受年龄,性别,肌 肉量,炎症状态等影响.其分子量小并且携带正电 荷,可自由通过肾小球滤过膜,在肾小管上皮细胞内 被完全重吸收并降解[,且不被肾小管上皮细胞所分 泌.肾脏是清除循环中CystC的唯一器官.这些特 性使得CystC相对而言成为较为理想的反映GFR的 内源性标志物. 本研究通过对76例不同分期的CKD患者分析发 现,临床常用于衡量肾小球滤过功能的指标CystC, Scr,C—GFR,M—GFR均与99Tc—GFR呈显着正相 关,但根据GFR分组后进行相关性分析发现,CystC 在CKD1,3期与99Tc一,R均有显着相关性,相关 系数分别为一0.57(P<0.05),一0.44(P<0.05), 一 0.74(P<0.01),但在4--5期两者无明显相关关系 (相关系数一0.30,P>0.05),而Scr,C—GFR,M— GFR与Tc—GFR仅在CKD3期患者中有相关性, 但在CKD1--2期及CKD4,5期患者中无明显相关 关系,进一步进行敏感度及特异度分析发现,CystC 在CKD各期中均有较高的敏感度和特异度,尤其在 CKD1期中其敏感度及特异度分别达到92.9%和 93.5%,明显高于C—GFR与M—GFR,表明CystC 可用于评估肾小球滤过功能,尤其对于早期慢性肾脏 病的检测更有优势.但在本研究中CKD1--2期患者 中Scr,C—GFR,M—GFR与Tc—GFR之间无明显 相关关系,不除外病例数较少影响,有待于进一步增 加样本数量进行相关研究. 综上所述,血清Cys—C水平与GFR有较好的相 关性,且其测定方法简单,干扰因素少,可以作为评价 GFR的一个新的有效方法,尤其对早期慢性肾脏病患 者的及早发现具有重要价值.联合检测血清CystC, Scr,并结合C—G公式,MDRD公式之估算GFR,可 进一步提高其评估CKD分期的敏感性和特异性. 参考文献 1.史浩,陈楠,张文,等.简化MDRD公式预测慢性肾病患者肾 小球滤过率的应用评价及校正.中国实用内科杂志,2006,26 (9):665—669. 2.王海燕,王梅,左力,主译.慢性肾脏病及透析的临床实践指 南.北京:人民卫生出版社,20O3.69—86. 3.NKF—DOQI工作组.王海燕,王梅,译.慢性肾脏病及透析 的临床实践指南.北京:人民卫生出版社,2003.7—8. 4.NationalKidneyFoundation.K/DOQIclinicalpracticeguide— linesforchronickidneydisease:evaluation,classification,and stratificatior~AmJKidneyDis,2002,39(2Suppl1):S1一 16. 5.LeveyAS,BoschJP,LewisJB,eta1.Amoreaccuratemethodto estimateglomerularfiltrationratefrom8e】1】mcreatinine:anew predictionequation.ModificationofDietinRenalDiseaseStudy Group.AnnInternMed,1999,130(6):461—470. 6.LeveyAS,GreeneT,KusekJ,eta1.Asimplifiedequationto predictglomerularfiltrationratefrom舶朋creatinine.JAm SocNephrol,2000,11:A0828. 7.CockcroftDW.GaultMH.Predictionofcreatinineclearance fromserumcreatinine.Nephron,1976,16(1):31—41. 8.DickinsonDP.Salivary(SD2type)cystatins:overonebillion yearsinthemarking——buttowhatpurpose?CritRevOralBiol Med,2002,13(6):485—508. 9.JacobssonB,LignelidH,BergerheimUS.Transthyretinandcys— tatinCarecatabolizedinproximaltubularepithelialcellsandthe proteinsarenotusefulasmarkersforrenalcellcarcinomas. 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