李杲(中医各家学说及医案选讲义）

李杲(中医各家学说及医案选讲义） 李杲 按:任应秋是国内当之无愧的中医各家学说学科创立者和带头人。1961年任应秋主编了中医学院使用教材《中医各家学说及医案选讲义-宋元明清》。,,,,年，任应秋对中医学术流派有了更深刻的认识，提出了医学发展史上存在着,大医学流派，他主编的全国高等中医学院教材《中医各家学说》第三版，即以,大医学流派为主线，分别介绍了,,,位医学家，全书共约,,万字，可谓集历代著名医家学术经验和学术思想之大成。 本节选自《中医各家学说及医案选讲义-宋元明清》，1961年4月第一版第一次印刷，取其简洁。在网上有每本25元标价出售，足见其文献价值。 李杲是中国医学史上“金元四大家”之一，他十分强调脾胃在人身的重要作用，是中医“脾胃学说”的创始人。笔者认为，李杲提出的“内伤学说”极为重要，是治疗许多功能性疾病的利器，在当今临症中具有现实意义。 对于消化不良只会用酵母片之类的医生应该明白，西医院校的教给的东西，主要是如何把成药分配给病人;而中医却要医生掌握自制药物的办法，那些只会分拣药片的医生非常需要认真学习一下中医药学，以便在现代医学中发挥中国医学的医技之长。 李杲 李杲，字明之，晚年号东垣老人，生于南宋时代(1180-1251年)，金之真定人(今河北保定市)。他從易州张元素学医，对于处方用药有深刻的造诣，同时，对“黄帝内经”、 “难经”等古典著作的钻研也较深刻，通过临整实践，积累了丰富的经验，从而提出内伤学说，形成一种独创性的理论。 李氏学说的产生和当时的客观环境有着密切的关系。当时正值金族和蒙古族统治集团侵略中原的战乱时期，人民生活极度困难，精神上的恐怖，无休止的劳役，以及饥饱失调的生活条件，都是造成内伤病的主要因素。人们在这种情况下发生了疾病，用当时所习用的伤寒法治疗，往往无效。李氏目睹这种情况，便提出了新的见解，並根据其毕生经验，立法施治，收到良好效果，从而出一种具有独创性的理论。他的学说的主导思想，是在阐明内伤病的致病原因和发病机理，所著“脾胃论”、“内外伤辨惑论”，都是为了阐发这一思想而提出来的。兹将其学说的主要分别说明于下。 脾胃和“元气”的密切关系 李氏认到“气”是人体的活动力，是支持人体活动的最基本的物质，肉眼虽然看不到，而却有物质存在。正是这种物质的不断运动，才促进了了人的生长发育和一切生理的活动。内伤病的形成，就是人体内部的“气”不足的结果;而气之所以不足，又是脾胃受到损伤的结果。因此，在他的论述里，曾多次提到脾胃和“气”的密切关系。他明确地指出: “元气”是决定人体健康与否的关键，而脾胃又是决定元气叙事的关键。所以他的整个学术思想，都非常重视元气，也非常重视脾胃。他在“脾胃论”中说:“真气，又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”(脾胃虚则九窍不通轮)又说:“脾胃之气既傷，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”(脾胃虚实传变论)脾胃是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病由生，这是李东垣在元气这一问上的基本论点。 脾胃在升降运动中的枢纽作用 李氏认为自然界是时刻运动着而不停息的。其运动形式，主要为升、降、浮、沉得变化。他说: “経言岁半以前，天气主之，在乎升浮也。„„岁半以後，地气主之，在乎沉降也。„..升巳而降，降巳而升，如环无端，运化万物。”(天地阴阳生杀之理升降沉浮之间论)他认为人生存与自然界，当然与自然界息息相通，要理解人得生理病理，就要熟悉和掌握天地阴阳生杀的一般规律，从而认识人体内的升降沉浮运动。人体内升降沉浮的枢纽，则在于脾胃。他说:“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏复之令，以滋养全身，乃清气为天者也;升巳而下输膀胱，行秋冬之令，为傳化糟粕轉味而出，乃浊阴为地者也。”(同上) 他虽然指出了脾胃是升降运动的枢纽，但他特别强调生长和升发的一面。他认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛生机才能洋溢活跃，阴火才能戢歛潜降。相反，若谷气不升，脾气下流，元气就要亏乏和消沉，生机也要肖索，阴火随之上冲而发生疾病。因此，他在理论上就非常重视生发脾胃之阳，在治疗上就喜用升、柴，以随其生升之性。正因为他有这样的想法，所以在发病論上他就极力主张“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”，“脾胃虚则九窍不通”，“胃虚元气不足，诸病所生”等论点，并把这些论点作为专题阐发，强调升发脾胃之气的重要性，并进一步把胃气引申为元气、真气和一切诸阳升发之气。这样，“土为万物之母”的概念，就更明显了。 必须说明，李氏在主张升发脾胃之气的同时，也注意到潜降阴火的一方面，并认为“升胃气”和“降阴火”是相反相成的。因胃气的升发，即有利于阴火的潜降，而阴火的潜降，又有助于胃气的升发。不过在掌握上，生发是主要的、基本的，潜降是次要的、权宜的。从李氏的议论以及运用方药上，都可以清楚地看出这一点。 内伤病的病理变化 李氏既认为内伤的发病原因是由于“元气不足”， 元气不足就会引起“阴火独旺”，而这种“阴火”是与元气不两立的。元气充沛时，则火自然就戢歛下降，元气不足时，阴火就亢盛枭張。阴火越熾盛，元气就越受耗傷。因此，他把这种“阴火”叫做“元气之贼”。 他说:“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负，”(饮食劳倦所伤始为熱中论)可见李氏所说的“阴火”，实际上是指相火。相火和元气，既是相对的，元气充沛则相火戢歛而发挥正常的生理作用(朱丹溪对这一问题论述的比较详细)，元气不足则相火妄动而发生病变。李氏主要是阐发了它在病变这一方面，认为产生这种阴火的原因有两种。一种是脾胃虚弱，他说:“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”(同上)另一种是情志郁遏，他说:“夫阴火之熾盛，由心生凝滞，七情不安故也。”(安养心神调制脾胃论)前者是由于饮食不节，劳役所伤所造成，后者是由于忿怒悲思恐惧等情志变化所造成。这两种原因都能使元气亏损，也就都能使阴火熾盛。由于阴火上冲，就出现“气高而喘，身热而烦，脉洪大而头痛，或渴不止”等内伤中的病变。由于脾胃气虚，不能上行，阳气衰惫，不能维护肤表，就出现恶寒发热的病变。这一系列的病变，都是由于胃气虚损造成，在症状的表现上，虽有似于外感，而实则不同。 李氏还指出脾胃虚弱时，由于“阴火乘土位”，谷气闭塞，清阳之气不能上升，因而可能出现九窍不利的症状。事实上，九窍是受五脏支配的，五脏接受了水谷的营养而发挥它的正常作用，九窍才能通利;若脾胃气衰，则为不能分化水谷，脾不能为胃行其津液，上下输传的枢机不利，九窍就不通利。“素问”通评虚实论说:“九窍不利。肠胃之所生也。”正是李氏阐发这一理论的渊源 李氏的这些论述，都是临症时间的经验总结，是具有一定的实用价值的。我么在临症时常看到某些患者，由于元气衰弱，已于发病，如饮食不调，或稍稍劳倦，或精神稍受刺激，就出现发热，头痛，甚至心烦、口渴等症状，正如李氏所说的“元气不足，心火独盛”的病变。这样的患者在发热之后，有很容易出现疲乏倦怠、食欲不振或消化不良等衰弱症状，这也正是“火与元气不两立,一胜则一负”的结果。 脾胃病对肺肾的影响 脾胃居于中焦，是升降运动的枢纽，升则上输于肺，降则下输于肾。因而脾胃一病，既可上而波及于肺，亦可波及下焦之肾。李氏对这一问题是颇为重视的，所以他提出“肺之脾胃虚”及“肾之脾胃虚”两个问题，来加以阐发。 他所说的“肺之脾胃虚”是脾胃虚损，不能滋肺气弃的一种病变，在习惯上叫做“土不生金”。“内经”以为“脾之散精，上归于肺”，“脾生肉，肉生肺”，说明脾和胃在生理作用上有着密切联系。当脾胃弱损时，肺气也就不足，而肺又主皮毛，所以李氏在“肺之脾胃虚”的病变中，除了指出“怠情嗜卧、四肢不收”等脾虚症状外，又指出“洒淅(黄注: 1.寒颤貌。 2.畏惧不安貌。)恶寒、惨惨(黄注:忧闷;忧愁。)不乐、面色恶而不和等有关肺脏病变的症状。李氏对这些症状，概括为“阳气不伸”，在治疗上创造了升阳益脾汤，以补脾胃而生阳气。 “肾之脾胃虚”，则又是脾胃虚损，寒邪上侮(黄注:侮wǔ:欺负，轻慢)的一种病變。他认为这种疾病的致病原因，是脾胃调失宜，或误用下法所造成的變症。因为内伤元气不足，阴火上熾，多有烦热口渴的“熱中”症状，医者若作火治而用下法，就更损其元气而致阴寒之邪乘机上侵。他把这种病机叫做“寒水来复火土之仇”。所以往往出现“上热如火下寒如冰，目中流火，视物(目荒)(目荒)，耳聋耳鸣，膝下筋急，肩胛大痛”等症状。 这正是后人所说的“肾邪上凌，虚阳外越”的一种病变。对这种病变的处理，必须温肾回阳，他制定的沉香温胃丸、神圣负气汤等，就是治疗这种病变的方剂。 内伤外干的鉴别 内伤热中病所表现的症状，如头痛、发热、烦渴等，和外感六淫之邪的头痛、发热、烦渴等症状，在表面上看有些相似，而实质上是不同的，若不加以鉴别，治疗时就容易犯“虚虚实实”的原则性错误。因此，李氏写成“内外伤辨惑论”，力举辨脈、辨寒热、辨头痛等鉴别方法，以资临症易于掌握。兹将其分别介绍如下: 1、 辨脈 外感:人迎脈大于气口，多出现在左手。外感寒邪则左寸人迎脉浮紧。按之洪大紧急。外感风邪则人迎脉缓而大于气口一倍或两倍、三倍。 外感:气口脈大于人迎，多出现在右手。内伤饮食则右寸气口大于人迎一倍。若饮食不节，劳役过甚，则心脉變见于气口，气口脉极大而涩数，时一代。 2、辨寒热 外感:发热恶寒，寒热并作，面色赤，鼻息壅塞，呼吸不畅，心中烦闷，其恶寒得温而止，必至表解或傳里，其寒始罢;语声重浊，高历有力。 外感:见風见寒或居阴寒処，便感到恶寒，而得温则止;其热是蒸蒸燥热，得凉则止;鼻中气短，少气不足以息，言语声音祛弱。 3辨手心手背 外感:手背热，手心不热。内伤:手心热，手背不热。 4辨口鼻 外感:口中和，不恶食，鼻塞流清涕。内伤:口不知谷味，恶食，清涕或有或无，而无鼻塞症状。 5辨头痛 外感:头痛不止，必待表解或傳里是时，头痛方罢。内伤:头痛时作时止。 6辨筋骨四肢 外感:筋骨疼痛，不能动摇，甚时非扶不起。内伤:怠惰嗜卧，四肢沉困不收。 7、辨渴与不渴 外感:感受风寒三日以后，消谷去水，邪气傳里才有渴症。内伤:劳役所伤或饮食失节，伤之重者必有渴症。但久病则不渴。 这些鉴别方法，都是李氏临症所总结的经验，既有一定的使用价值。 治疗用药原则 李氏接受了张元素有关药物气味升降沉浮的学说，加上自己对医学理论的钻研，因而用药很重视气味升降沉浮的配合。他所处的方剂，品类多而计量轻，王伦称他用药如“寒心将兵，多多益善”，这并不夸大。由于他在学术上重视脾胃的作用，并强调胃气开发的一方面，因而他在治疗上多偏重于升阳补气的药物，虽然有时也用苦降的方法，但这仅是一时的权宜。他所创制的补中益气汤，就是这一指导思想的代表方剂。他认为，内伤不足，应用补益法，故军以黄芪补阳气，阳气盛则阴火下降，因之黄芪也有降虚热的作用;元气充足又能固密肤表，充实腠理，故黄芪亦能治恶寒发热。这都是李氏首创的见解。但必须认清，确属于内伤方可以使用，所以他在“内外伤辨惑论”里，详尽地了外感和内伤的不同特征，使人易于鉴别和掌握。近人张寿甫氏的升陷汤，治胸中大气陷下，疗效颇著，观其处方用药，就是 从此方悟出来的。张氏对大气的解释，认为“大气者，以元气为根本，以水谷之气为养料”。他这一论点，显然是受到李氏学说的影响。 李氏在各科治疗中，也都贯穿着这一主导思想。如用升阳汤治“隔咽不利，逆气里急，大便不行”的病变，方中以黄芪、升麻为君，重点在升发阳气，因为逆气里急诸症，是由于清阳不升，以致浊阴不降的结果。这对气虚便秘的治疗，指出了新的途径。他在外科、眼科方面的治疗，也同样使用着这一法则。如在外科方面，用圣愈汤治疗出血多而心烦不安，用黄芪肉桂柴胡酒煎汤治疗坚硬漫腫不变肉色的疮疡。在眼科方面，用圆明内障升麻汤治疗内障，用当归龙胆汤治疗眼中白翳。这些方剂，都是以升发阳气为主，而佐以潜降之法(见“兰室秘藏”)。以上说明李氏治疗各科疾病，都是着重在恢复本身元气，使气血的升降通畅，已达到愈病的目的，而不注重在局部的治疗。这是他把“扶正祛邪”的思想，运用到实践中的具体表现。 对于苦寒泻火和解表散火的治法，李氏在某种情况下也不放弃。他认为苦寒泻火和解表散火，其目的也是为了照顾元气，同升阳降火有相反相成的作用。一般情况下升胃气就可以降火，而有时则必须泻火或散火，才能升发胃气，所以无论泻火、散火，都是为胃气升发提供有利条件。故李氏的朱砂安神丸(苦寒泻火)、升阳散火汤等，虽重在泻火或散火，而都辅以补益和中的药物。可以看出，李氏的用药是以增强人体的机能为主，足以补充刘河间、张子和的不足，使祖国医学的治疗法则更加全面了。 综上所述，李氏對“内经”有比较深刻的研究，而且能将内径的理论运用于实践。“内经”中有关脾胃的论述，无论在生理或病理上，都有重要的意义。在病理方面，“内经”主张以胃气为本，提出“胃气少则病，无胃气则死”的诊脉原则;在生理方面，“内经”认为，胃是五脏六腑之海，五脏六腑皆稟气于胃，而脾则为胃行其津液，(脾的内涵,)同构脾胃的共同活动，然后才能使水谷的精华起到营养四肢百骸的作用。因此，“内经”除在玉机真 脏论、经脉别论、五脏别论、平人气象论、阴阳应象大论等篇中论述了脾胃的功能外，有也别提出太阴阳明篇，对脾胃作了专门的论述。“内经”的这些理论思想，就成了李氏的脾胃论的主要渊源。 李氏在内伤病的发病机理上，认识到“气”的主要作用。“内经”也非常重视“气”， 认为“气”充实的人就健康，“气”衰惫的人就容易发病，所以评热论说:“邪之所凑，其气必虚。”“内经”根据“气”所表现的不同功能，进而分析了它在物质上和部位上的区别，从而给以不同的名称，如“荣气”( 即营气)、“卫气”或“真气”等。把卫护肤表、温暖肌肉的，叫“卫气”，是水谷的悍气;泽润肢体、营养全身的，叫“营氣”，是水谷的精气;而支持全身生理活动的，就叫做“真气”，是所“受与天与谷气并而充身”的。这些“气”的来源与滋生，都和未有密切关系。胃气虚时，无论“营氣”、“卫气”等，都是去滋养，全身机能也就随之衰惫。李氏根据以上这些观点，体会到内伤病的形成是脾胃受伤耗损元气的结果，所以他说:“既脾胃有伤，则中气不足，中气不足，则六腑阳气皆绝于外，„„故荣卫失守，诸病生焉。”(“内外伤辨惑论”辨阴证阳证) 据此，可以看出历史的学术思想，完全是在“内经”的理论基础上进一步发展的。他又通过实践经验的总结，队内伤病的致病因素、发病机理，作了深入细致的阐发，给后人治疗脾胃病指出了新的途径。他突出的成就，归纳起来，约有以下几点。 1、他论证了内因是发病的主要根源，特别在内伤方面是如此。他认为精神刺激，如喜、怒、悲、忧、恐等，以及生活条件，如饮食不节、起居不时、寒温失调等，都能使元气耗伤，成为内伤病的致病根源。根据这一理论，明确了内伤病“甘温除大热”、“扶正以祛邪”的治疗方法。 2、他阐发了脾胃在人体中的主要作用，对后世医家在调治疾病，维护健康方面，起着指导作用。如张璐、李中梓等人，无论在理论研究或实际治疗中，都受李氏学说的影响很大。 3、深入观察了邪正斗争的矛盾关系，对内伤病机首先提出“火与元气不两立，一胜则一负”的原则。在处理上虽然以升阳补气为主，而在某种条件下，也采用苦寒降火法。说明他经过细致全面分析邪正斗争的情况以后，是能严格掌握“标本先后”的原则进行施治的。 但是，李氏的学说也不是完美无缺的，它在理论上还有一定的局限性。如历史提出了脾胃在人体中的主要作用，但偏重了脾胃之阳而忽略了脾胃之阴，因而在治疗上也就惯用幸燥升发的药品。直到后来叶天士提出“养胃阴”的方法，对内伤脾胃病的处理才比较全面了。其次，李氏雜脏器之间的互相影响方面，阐发的也不够全面。人是完整的统一体，各脏器之间，都存在着相互依存和互相制约的关系。李氏只阐明了脾胃和肺、肾的相互影响，而对脾胃与心和肝的互相影响，则叙述的不十分清楚，并把阴火说成是心火，容易同“心主火”的概念相混淆。这是学习李氏学说应当注意的。 李杲-临床经验 李氏重视脾胃，探讨脾胃内伤病的病因病机，强调了脾胃气虚，元气不足，阴火内盛，升降失常是产生多种内伤病症的病机。因此，在治疗时，李氏将补脾胃，升清阳，泻阴火，调整升降失常作为其治疗大法。补中益气汤是他创立的名方之一，也是其遣药制方的代表。全方由人参、黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、炙甘草组成。在用药上有三个特点，其一，人参、黄芪、白术等补脾胃之气，以助肺气固皮毛;其二，用升麻、柴胡，引清气上升，助长脾气升发之力;其三，用炙甘草既可补中又可泻火热，以防止阴火炽盛耗伤正气。其中益气升阳为主，泻火为辅，适用于以气虚清阳不升为主者。若阴火炽盛之象较为明显，李杲又补充说:“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火。如烦犹不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。” 对于苦寒泻火，或解表散火诸法，李杲有时也不放弃，甚至单独应用。但其应用是十分慎重的，认为不可久用，因为寒凉大过，可以耗损阳气。而苦寒太过，更易于 伤胃，可导致脾胃更虚。而且非阴火炽盛时，不可选用。其选用泻火之法的目的，是用泻火之品将炽盛的阴火清降，以防止过炽的火热损伤元气，具有保护照顾元气的作用。选用泻火之品使浊阴下降，又有利于脾胃之气的升发。当然，选用时—般应适当加入益气和中之品，使人身正气有所补充。李杲在治疗时围绕益气升阳泻火三个方面遣药制方，但具体选用时又根据不同临床表现有所侧重，其目的却是为了保护和恢复元气，使之充盛，体现了其脾胃为元气之本，元气为健康之本的指导思想。 李杲-后世影响 李杲对脾胃的生理、病理、诊断、治疗诸方面，形成了个人独成一家的系统理论，故而后世称其为“补土派”。由于其学说来源于实践，具有重要的临床念义，故后世宗其说者大有人在。传其学者，不仅有其门人王好古与罗天益，明代以后私淑者更多，如薛立斋、张景岳、李中梓、叶天士等人，都宗其说，而又各有发展。这充分体现了李杲的学术思想在历史上的地位。