预防外科手术部位感染指南

预防外科手术部位感染指南 封面 预防外科手术部位感染指南 美国CDC 1999 卫生部医政司与亚太感染控制学会(APSIC) 医院感染控制促进项目(ICCP)工作组组织编译 BD公司特别赞助支持 扉页 预防外科手术部位感染指南，1999 GUIDELINE FOR PREVENTION OF SURGICAL SITE INFECTION,1999 医院感染控制实践顾问委员会 Alicia J.Mangram,MD;Tersea C.Horan,MPH,CIC;Michele L.Pearson,MD; Leah Christine Silver,BS;William R Jarvis,MD; Hospital Infection Program National Center for Infectious Diseases Centers for Disease Control and Prevention Public Health Service US Department of Health and Human Services 医院感染控制实践顾问委员会成员名单，1999年1月 主 席 Elaine L.Larson,RN,PhD,FAAN,CIC Columbia University School of Nursing New York,New York 执行秘书 Michele L.Pearson,MD Centers for Disease Control and Prevention Atlanta,Georgia 外科手术部位感染指南发起者 James T.Lee,MD.PhD,FACS University of Minnesota Minneapolis,Minnesota 成员 Audrey B.Adams,RN,MPH Montefiore Medical Center Bronx,New York Raymond Y.W.Chinn,MD Sharp Memorial Hospital San Diego,Califor nia AIfred DeMaria,Jr,MD Massachusetts Depar tment of Public Health Jamaica Plain,Massachusetts Susan W.Forlenza,MD New York City Health Depar tment New York,New York Ramon E.Moncada,MD Coronado Physician's Medical Center Coronado,Califor nia William E.Scheckler,MD University of Wisconsin Medical School Madison,Wisconsin Jane D.Siegel,MD University of Texas Southwestern Medical Center Dallas,Texas Marjorie A.Under wood,RN,BSN,CIC Mt.Diablo Medical Center Concord,Califor nia Robert A.Weinstein,MD Cook County Hospital Chicago,ILLinois 表 执行摘要 I. 外科手术部位感染(SSI):总论 -------------------------------------------- 1 A.绪 论 -------------------------------------------- 1 B. 指南中的关键术 语 -------------------------------------------- 1 1.SSIs定义标 准 -------------------------------------------- 1 2.手术套 间 -------------------------------------------- 2 3.手术 室 -------------------------------------------- 2 4.外科职 员 -------------------------------------------- 2 5.手术组成 员 -------------------------------------------- 2 C.微生物 学 -------------------------------------------- 3 D.发病机 理 -------------------------------------------- 3 E.危险和预 防 -------------------------------------------- 5 1.患者特 征 -------------------------------------------- 5 a. 糖尿 病 -------------------------------------------- 5 b. 吸 烟 -------------------------------------------- 5 c. 应用激 素 -------------------------------------------- 5 d. 营养不 良 -------------------------------------------- 6 e. 术前住院日延 长 -------------------------------------------- 6 f. 术前金黄色葡萄球菌的鼻部定植 -------------------------------------- 6 g. 围手术期输 血 -------------------------------------------- 6 2.手术特点:术前内 容 -------------------------------------------- 7 a. 术前消毒淋 浴 -------------------------------------------- 7 b. 术前备 皮 -------------------------------------------- 7 c. 手术室患者皮肤准 备 -------------------------------------------- 7 d. 术前手/前臂消 毒 -------------------------------------------- 7 e. 外科成员感染或定植的管理 -------------------------------------------- 7 f. 抗生素预防应 用 -------------------------------------------- 7 3. 手术特点:术中内 容 -------------------------------------------- 9 a. 手术室环 境 -------------------------------------------- 9 b. 外科服装和术 巾 -------------------------------------------- 10 c. 无菌和外科技 术 -------------------------------------------- 10 4. 手术特点:术后问 题 -------------------------------------------- 11 a. 切口护 理 -------------------------------------------- 11 b. 出院计 划 -------------------------------------------- 11 F. SSI 监 测 ------------------------------------------- 11 1.SSI风险分 级 -------------------------------------------- 11 a. 概 念 ------------------------------------------- 11 b. 问 题 -------------------------------------------- 11 2. SSI监测方 法 -------------------------------------------- 11 a. 住院患者SSI监 测 -------------------------------------------- 11 b. 出院后SSI监 测 -------------------------------------------- 1 1 c. 门诊患者SSI监 测 -------------------------------------------- 11 G. 指南评估过 程 -------------------------------------------- 13 II. 预防SSI的推 荐 -------------------------------------------- 13 A.基本原 理 -------------------------------------------- 13 B.分 级 -------------------------------------------- 13 C.建 议 -------------------------------------------- 13 1.手术 前 -------------------------------------------- 13 a. 患者准 备 -------------------------------------------- 13 b. 手术组成员手/前臂的消 毒 -------------------------------------------- 13 c. 管理感染或定植的外科成 员 -------------------------------------------- 1 3 d. 抗生素预防用 药 -------------------------------------------- 13 2. 手术 中 -------------------------------------------- 1 3 a. 通 风 -------------------------------------------- 13 b. 环境表面的清洁消 毒 -------------------------------------------- 14 c. 微生物取 样 -------------------------------------------- 14 d. 手术器械灭 菌 ------------------------------------------- 14 e. 手术服装和术 巾 -------------------------------------------- 14 f. 无菌和手术技 术 -------------------------------------------- 14 3. 术后切口护 理 -------------------------------------------- 14 4. 监 测 -------------------------------------------- 14 参考文 献 -------------------------------------------- 15 图表 表1.SSI定义标 准 -------------------------------------------- 2 表2. 脏器/腔隙SSI特定部位分 类 -------------------------------------------- 2 表3. 从SSI分离的病原菌分布，NNIS系统，1986,1996 -------------------------- 3 表4. 需预防性使用抗生素的手术，相应的SSI病原菌，以及参考文 献 ------------------- 4 表5. 可影响SSI发生风险的患者和手术特 点 ------------------- 5 表6. 通常用于术前患者皮肤准备和外科刷手的消毒剂的作用机制和范 围 ------------ 6 表7. 手术切口分 类 --------------------- 8 表8. 手术室通风参数，美国建筑协会， 1996 -------------------------- 8 表9. 快速灭菌周期参数，医疗器械发展协 会 -------------------------- 10 表10.身体状况分级，美国麻醉学 会 -------------------------- 11 特 别 报 告 预防外科手术部位感染指南，1999 概要: "预防外科手术部位感染指南，1999"代表了CDC对预防外科手术部位感染的推荐，即以前所指的外科切口感染。这两部分指南更新并替代了以前的指南。 第一部分，"外科手术部位感染:总论"，描述了流行病学，定义，微生物学，发病机理以及SSIs监测。包括关于术前，术中，术后的外科手术部位感染相关问题的详细讨论。 第二部分，"预防外科手术部位感染的推荐"，代表了医院感染控制管理委员会(HICPAC)关于预防SSIs策略的一致意见。而且，第二部分的推荐是基于优良设计的科学研究的数据结果的。但是，清楚地阐明有关SSIs的危险因素和预防措施的研究还很有限。因需要，可利用的研究常常局限于特定范围的患者人群或特定的手术种类，造成他们的研究结果普遍适用于各类患者和所有类型的手术存在潜在的问题。这一问题在有关SSI预防措施实施方面尤为突出。最后，出于伦理或逻辑上的原因，外科医护人员的一些日常感控操作不能被严格研究(例如:戴或者不戴手套)。因此，第二部分中的某些推荐是基于很强的理论依据和提示证据，但缺乏确证的科学知识。 ,的手术将在"流动的"，"日间"或"门诊患者"到下一世纪，美国估计有将近75 手术室中执行。在这种手术室实施的外科治疗和在传统的住院手术室实施的治疗在有关推荐的各种SSI预防措施方面应该没有区别。 这篇文献主要针对外科医生，手术室护士，术后住院和门诊护士，感控专业人员， 麻醉专家，医学流行病学专家以及其他直接负责医院感染控制的人员。 这篇文献没有特别针对: 特定的烧伤、外伤、移植手术,或者从医护人员到患者的血源性病原体的传播，也并未特别提供小儿外科手术中有关SSI预防的细节。最近小儿外科患者的一项多中心研究显示,与手术有关的特性比那些与患者的生理状况相关的特性更重要。总之,成人外科手术中所有有效的SSI预防措施也适用于小儿外科实践。 手术室外进行的操作(如:内窥镜操作)，对侵入性操作例如心导管支架或射频消融术也没有提供感染预防的指南。虽然如此，许多SSI预防策略也能被应用或适合于减少与这些操作相关的感染并发症。 特定的微创手术(如腹腔镜外科)推荐的SSI预防方法。可获得的SSI监测数据显示，和开放式手术相比，腹腔镜手术一般有较低或类似的SSI危险指数。在开放式手术(如开腹胆囊切除术)中适用的SSI预防措施在对应的腹腔镜手术(如腹腔镜胆囊切除术)中同样适用。 推荐用于患者术前皮肤准备或用于医务工作者手/前臂消毒的消毒剂。医院应当从最新版的FDA专论推荐的产品中进行选择。 I. 外科手术部位感染(SSI):总论 A. 绪论 在19世纪中叶以前，外科患者通常会发生术后"刺激热"，随后有脓液从切口流出，发生严重的败血症，且经常死亡。直到19世纪60年代后期，Joseph Lister提出抗菌原则以后，术后感染的发病率才显著下降。Lister的工作从根本上使外科从一种与感染和死亡有关的行为变为一种可以消除痛苦并延长生命的学科。 目前，单单在美国，估计每年有2700万个手术。CDC的NNIS系统建于1970年，监测报告美国急重症医院的院内感染发展趋势。根据NNIS系统的报告，SSIs是第三位最常见的院内感染，占住院病人院内感染的14,16,。1986,1996年期间，在NNIS系统中医院所进行的SSI监测报告593344例手术后有15532例发生SSIs(CDC，没有公布的数据)。在外科患者中，SSIs是最常见的院内感染，占所有院内感染的38,。在这些SSIs中，2/3仅是切口感染，1/3涉及内脏或手术进入的腔隙感染。当存在院内SSI的外科患者死亡时，77,的死亡与感染有关，其中大多数(93,)是涉及内脏或手术进入的腔隙的严重感染。 1980年，Cruse 估计一例SSI可使一个患者的住院天数增加约10天并增加$2000的花费。一份1992年的分析显示每例SSI会增加7.3个术后住院日和$3152的额外花费。其他研究也印证了SSIs可增加住院天数和额外的花费。涉及内脏和腔隙的深部SSIs与仅限于切口的SSIs相比会更多地延长住院时间和需要更多的额外花费。 感控实践的提高包括，改善手术室的通风，消毒方法，无菌屏障，手术技术以及预防性使用抗生素。尽管有以上措施，SSIs仍然是住院患者并发症和死亡的重要原因。其中一部分原因是耐药菌的出现以及老年的和/或患有多种慢性的、导致衰弱和免疫低下的潜在疾病的外科患者的增加。假体植入手术和器官移植手术数量增加也是其中原因之一。因此，为了降低SSI的风险，必须应用系统的但是现实的方法并意识到此风险受患者，手术，人员以及医院特性的影响。 B(指南中的关键术语 1. SSIs的定义 SSI的确认包括解释临床和实验室发现，并且监测项目使用一致的和标准化的定义是至关重要的，否则，错误的或不能解释的SSI发生率将会被统计和报告。CDC的NNIS系统已经发展了标准化的监测指标来定义SSIs(表1)。通过这些指标，SSIs被分类为切口SSI或脏器/腔隙SSI。切口SSIs被进一步划分为只包括皮肤和皮下组织(表浅切口的SSI)和包括较深部软组织的切口SSI(深部切口 SSI)。脏器/腔隙SSIs包括除了切入的机体壁层的任何解剖部位(脏器或腔隙)，也就是手术中开放的或进行操作的部位(如图)。表2列出了特定部位分类用于区分脏器/腔隙SSIs。例如，一位做了阑尾切除术的患者后来发生了腹腔内的脓肿并且没有从切口引流，这个感染将被报告为腹腔内的脏器/腔隙SSI。不用客观的指标定义SSIs已被证明将极大的影响SSI率的报告。CDC的NNIS系统的SSIs定义已被监测和很多领域的外科工作者持续使用，目前是事实上的国家标准。(表一 SSI的定义标准) 转下页 表浅切口SSI 感染发生在术后30天内并且只包括切口的皮肤或皮下组织并至少符合以下一 项: 1. 从表浅的切口中有脓液流出，有或没有实验室的证据。 2. 用无菌方法从表浅切口获取的脓液或组织中培养出病原体。 3. 至少有以下一种感染的症状或体征:疼痛或触痛,局部肿胀,发红,或发热以及表浅切口被外科医生有意打开,除非切口培养阴性。 4. 由外科医生或主治内科医生确诊的表浅切口SSI 不要把以下情况报告为SSI: 1.针眼脓肿(炎症轻微且分泌物只局限在缝合穿刺部位) 2.外阴切开术或新生儿包皮环切部位的感染 3.感染的烧伤伤口 4.扩展到筋膜或肌肉层的切口SSI(见深部切口SSI)。 备注:有特定的标准用来定义外阴切开术，包皮环切部位和烧伤伤口感染。 深部切口SSI 感染发生在没有移植物遗留的术后30天内或有移植物遗留1年内，并且感染看起来与手术相关且涉及切口的深部软组织(筋膜和肌肉层)并至少符合以下一项: 1. 有脓液从深部切口流出但不是从手术部位的器官组织中流出 2. 深部切口自动裂开或被外科医生主动切开同时病人至少具备以下一项症状或体征:发热(>38?)，局部疼痛或触痛，除非切 口培养阴性 3. 脓肿或其它通过直接检查、再次手术、病理组织学或放射学检查发现的涉及深部切口感染的证据 4. 由外科医生或内科主治医生确诊的深部切口感染。 备注: 1. 既包括表浅切口又包括深部切口感染的病例报告为深部切口SSI。 2. 将有脓液从深部切口流出的脏器/腔隙SSI报告为深部切口SSI。 脏器/腔隙SSI 感染发生在没有移植物遗留的术后30天内或有移植物遗留1年内，感染看起来与手术相关并且感染涉及除切口以外任何术中被打开或处理过的解剖部位(器官或腔隙)，并至少符合以下一项: 1. 有脓液从插入器官或腔隙的引流管中流出。 2. 以无菌方法从器官或腔隙获取的液体或组织中培养出病原菌。 3. 脓肿或其它通过直接检查、再次手术、病理组织学或放射学检查发现的涉及脏器/腔隙感染的证据 4. 由外科医生或内科主治医生确诊的器官/腔隙SSI。 2.手术套间 各自独立的区间包括手术室以及可以通过相互连接的走廊而贯通的例如刷洗间这样的辅助工组区间等。传统的收治住院患者的医院的手术套间和那些进行"日间"手术的医院的手术套间没有区别。 3. 手术室 是在手术套间中进行手术的一个房间。 4. 外科职员 任何在术前，术中，术后为外科患者提供医疗服务的医务工作者。 5. 手术组成员 任何在手术期间在手术室工作并承担手术操作角色的医务人员。手术组人员可以是"刷手者"或未刷手者;刷手者直接接触无菌区域或在无菌区使用无菌器械或用物(参考"术前手/前臂消毒"部分) 表2 器官/腔隙SSI特定部位分类 动脉或静脉感染 乳腺脓肿或乳腺炎 Disc Space 耳，乳突部位 心内膜炎 子宫内膜炎 眼，除外结膜炎 胃肠道 腹腔内的，不特指其它部位 颅内，脑脓肿或硬脑膜脓肿 关节或滑囊 纵隔炎 脑膜炎或脑室炎 心肌炎或心包炎 口腔(嘴，舌头，或牙龈) 骨髓炎 下呼吸道的其它感染(脓肿或胸腔积脓) 其它男女生殖系统 窦炎 不伴脑膜炎的脊髓脓肿 上呼吸道 阴唇 Horan TC et al C(微生物学 根据NNIS系统的数据，在过去十年中从SSIs分离培养的病原菌的分布没有显著变化(表3)。金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠球菌，埃希式大肠杆菌仍是最常见的致病菌。由耐药菌引起的SSIs比例有所增加，例如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)，或白色念珠菌。从1991至1995年，在NNIS系统的医院患者中由真菌导致的SSIs发生率由每1000次分泌物培养0.1增加到0.3。由耐药菌和念珠菌引起的SSIs比例的增加反映出重症患者和免疫力低下的外科患者的增加以及广泛使用广谱抗生素的影响。 爆发或群发的SSIs也常由不常见的病原菌引起，例如:稻属根霉菌(Rhizopus oryzae),边缘梭菌(Clostridim perfringens)，红螺分支菌(Rhodococcus bronchialis)，诺卡氏核菌(Nocardia farcinica)，嗜肺军团菌(Legionella pneumophila)，dumoffii军团菌(Legionella dumoffii)，多食假单胞菌(Pseudomonas multivorans)。这些罕见的爆发已被追踪到是来源于污染的黏性敷料、弹性绷带、外科职员的细菌定植、水龙头或是被污染的消毒液。当出现不常见细菌的SSIs群发时，需要做正式的流行病学调查。 表3 从SSI分离的病原菌的分布，NNIS系统，1986,1996 病原菌占所有分离菌株的百分 率 1986,1989 1990 ,1996 病原菌 (N,16,727) (N, 17,671) 金黄色葡萄球菌 17 20 凝固酶阴性葡萄球菌 12 14 肠球菌 13 12 大肠埃希氏菌 10 8 铜绿假单孢菌 8 8 肠杆菌属 8 7 奇异变形杆菌 4 3 肺炎克雷白杆菌 3 3 其它链球菌 3 3 白色念珠菌 2 3 D组链球菌(非肠球菌) , 2 其它葛兰氏阳性需氧菌 , 2 脆弱拟杆菌 , 2 除外所占比例少于2,的病原菌 D.发病机理 手术部位的细菌污染是发生SSI的必然前提。发生SSI的风险可用以下公式来评 估: 细菌污染剂量×毒力 宿主患者抵抗力 从数量上来讲，已有数据表明，如果手术部位每克组织被>10微生物污染，发生 SSI的风险将显著提高。然而，当手术部位有异物存留时，导致感染所需的污染 微生物的数量就会明显减少(有缝合丝线的部位每克组织有100个葡萄球菌就可能导致感染)。 微生物可能带有或产生毒素以及其它物质，可以增强它们侵入宿主、在宿主体内产生危害或在宿主组织表面或组织内存活的能力。 例如，很多葛兰氏阴性菌产生内毒素，刺激细胞因子产生。反之，细胞因子能触发全身炎症反应综合症，有时可导致多脏器衰竭。腹腔内感染是现代外科治疗中引起多脏器功能衰竭最常见的原因。一些细菌表面成份，特别是多聚糖外壳，可以抑制嗜菌作用，这一作用是宿主对微生物污染的紧急早期防御反应。一些芽胞杆菌株和链球菌株产生能破坏细胞膜或影响细胞新陈代谢的外毒素。许多微生物，包括葛兰氏阳性菌，例如凝固酶阴性的葡萄球菌，产生多糖,蛋白质复合物和被称为"粘质物"的相关成份，可以保护细菌免受嗜菌作用或者抑制抗生素与细菌结合或进入细菌。尽管这些因素以及其它毒性因素已经确定，但是它们与SSI发生的关系及机制还未完全明确。 对于大多数SSIs，病原菌的来源是患者皮肤、黏膜或空腔脏器的内在菌群。当粘膜或皮肤被切开时，暴露的组织就处于内在菌群的污染风险中。这些微生物通常是需氧的葛兰氏阳性球菌(葡萄球菌)，但是当切口位于会阴和腹股沟附近时，也可能包括是存在于排泄物中的细菌(厌氧菌和葛兰氏阴性需氧菌)。在手术中被打开的胃肠道器官是病原菌的来源，葛兰氏阴性杆菌(大肠杆菌)、葛兰氏阳性菌(肠球菌)、有时是厌氧菌(脆弱拟杆菌)是典型的SSI分离菌。表4列出了手术类型以及相应的SSI病原菌。从远隔感染部位向手术部位播散可能是SSI病原菌的另一来源，尤其是手术中有假体或其他移植物植入的患者。这些装置为细菌黏附提供了温床。 SSI病原菌的外部来源包括外科职员(尤其是手术组成员)，手术室环境(包括空气)，所有在术中进入无菌区使用的工具、设备和材料(参见"术中内容"部分)。外源性菌群主要是需氧菌，特别是葛兰氏阳性菌(葡萄球菌和链球菌)。内源性和外源性真菌很少引起SSIs，它们的致病机理还不太清楚。 例如，很多葛兰氏阴性菌产生内毒素，刺激细胞因子产生。反之，细胞因子能触发全身炎症反应综合症，有时可导致多脏器衰竭。腹腔内感染是现代外科治疗中引起多脏器功能衰竭最常见的原因。一些细菌表面成份，特别是多聚糖外壳，可 以抑制嗜菌作用，这一作用是宿主对微生物污染的紧急早期防御反应。一些芽胞杆菌株和链球菌株产生能破坏细胞膜或影响细胞新陈代谢的外毒素。许多微生物，包括葛兰氏阳性菌，例如凝固酶阴性的葡萄球菌，产生多糖,蛋白质复合物和被称为"粘质物"的相关成份，可以保护细菌免受嗜菌作用或者抑制抗生素与细菌结合或进入细菌。尽管这些因素以及其它毒性因素已经确定，但是它们与SSI发生的关系及机制还未完全明确。 对于大多数SSIs，病原菌的来源是患者皮肤、黏膜或空腔脏器的内在菌群。当粘膜或皮肤被切开时，暴露的组织就处于内在菌群的污染风险中。这些微生物通常是需氧的葛兰氏阳性球菌(葡萄球菌)，但是当切口位于会阴和腹股沟附近时，也可能包括是存在于排泄物中的细菌(厌氧菌和葛兰氏阴性需氧菌)。在手术中被打开的胃肠道器官是病原菌的来源，葛兰氏阴性杆菌(大肠杆菌)、葛兰氏阳性菌(肠球菌)、有时是厌氧菌(脆弱拟杆菌)是典型的SSI分离菌。表4列出了手术类型以及相应的SSI病原菌。从远隔感染部位向手术部位播散可能是SSI病原菌的另一来源，尤其是手术中有假体或其他移植物植入的患者。这些装置为细菌黏附提供了温床。 SSI病原菌的外部来源包括外科职员(尤其是手术组成员)，手术室环境(包括空气)，所有在术中进入无菌区使用的工具、设备和材料(参见"术中内容"部分)。外源性菌群主要是需氧菌，特别是葛兰氏阳性菌(葡萄球菌和链球菌)。内源性和外源性真菌很少引起SSIs，它们的致病机理还不太清楚。 表4 需预防性使用抗生素的手术，相应的SSI病原菌，以及参考文献 手术 可能的病 菌 参考文献 放置移植物，假体或植入物 金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 269，282-284，290 心脏手术 金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 251-253，462，463 神经外科手术 金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球 菌 241，249，258， 259，261，464，465 乳腺 金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 242，248 眼科 金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 466 数据有限，一般用于眼前段 链球菌，葛兰氏阴性杆菌 切除，玻璃体切除，巩膜扣带术 骨科手术 金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 60，243-246，254， 葛兰氏阴性杆 菌 255，467-473 全关节置换 闭合骨折/使用钉子，骨板，其它内固定材料 无植入物/材料的功能修复 创伤 非心脏的胸部手术 金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 240，247，474，475 肺叶切除术，肺切除术， 肺炎链球菌;葛兰氏阴性杆菌 楔形切除术，非心脏的纵隔手术 胸腔闭式引流 血管手术 金黄葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 250，463，476，477 阑尾切除术 葛兰氏阴性杆菌，厌氧菌 263，452，478 胆道 葛兰氏阴性杆菌，厌氧菌 260，262，479-484 结肠直肠 葛兰氏阴性杆菌，厌氧 菌 200，239，256， 287-289，485-490 胃十二指肠 葛兰氏阴性杆菌，链球 菌 256，257，491-493 口咽部的厌氧菌(如消化链球菌) 头颈部 金黄葡萄球菌，链球 菌 494-497 (主要是通过口咽部黏膜切口) 口咽部的厌氧菌(如消化链球菌) 妇产科 葛兰氏阴性杆菌，肠球 菌 270-280，435 B组链球菌;厌氧菌 泌尿科 葛兰氏阴性杆 菌 267 (如果尿液无菌则可能无益) E.危险和预防 术语"危险因素"在流行病学中有特定的含义，与SSI的病生理学和预防相关，严格是指特定手术后与SSI发生有关的有意义的、独立的变量。危险因素由多变量分析的流行病学研究确定。不幸的是，危险因素用于外科文献中经常被扩大了含义，包括患者和手术特征，尽管它们在单变量分析中与SSI发生有关，但并不是必需的独立预测因素。在下面章节引用的文献包括既是多变量也是单变量分析确定的危险因素。 表5列出了可能影响SSI发生危险的患者和手术特征。这些特征在两方面是有用的:(1)允许手术分级，使监测数据更易被理解;(2)术前了解危险因素知识可以采取有针对性的预防措施。例如，如果已知患者有远隔部位的感染，外科小组可以在感染愈合后安排手术来减少SSI风险。 SSI预防措施可被定义为为减少SSI危险而有意识地采取的一个或一组行为。很 多这样的技术直接针对减少患者组织或无菌手术器械被微生物污染的机会;另外一些技术是辅助性的，例如预防性使用抗生素或避免不必要的组织分离。最适当地应用SSI预防措施要求对患者和手术的不同特征作出仔细考虑。术语"危险因素"在流行病学中有特定的含义，与SSI的病生理学和预防相关，严格是指特定手术后与SSI发生有关的有意义的、独立的变量。危险因素由多变量分析的流行病学研究确定。不幸的是，危险因素用于外科文献中经常被扩大了含义，包括患者和手术特征，尽管它们在单变量分析中与SSI发生有关，但并不是必需的独立预测因素。在下面章节引用的文献包括既是多变量也是单变量分析确定的危险因素。 表5列出了可能影响SSI发生危险的患者和手术特征。这些特征在两方面是有用的:(1)允许手术分级，使监测数据更易被理解;(2)术前了解危险因素知识可以采取有针对性的预防措施。例如，如果已知患者有远隔部位的感染，外科小组可以在感染愈合后安排手术来减少SSI风险。 SSI预防措施可被定义为为减少SSI危险而有意识地采取的一个或一组行为。很多这样的技术直接针对减少患者组织或无菌手术器械被微生物污染的机会;另外一些技术是辅助性的，例如预防性使用抗生素或避免不必要的组织分离。最适当地应用SSI预防措施要求对患者和手术的不同特征作出仔细考虑。 表5 可影响SSI发生风险的患者和手术特点 患者 年龄 营养状况 糖尿病 吸烟 肥胖 身体远隔部位同时存在的感染 细菌定植 免疫反应的改变 术前住院时间 手术 外科刷手时间 皮肤消毒 术前刮毛 术前皮肤准备 手术持续时间 抗生素预防性用药 手术室通风 器械灭菌不足 手术部位的异体材料 手术引流 手术技术 止血不良 闭合死腔失败 组织创伤 摘自参考文献25，37 1. 患者特征 在某些手术中，患者特征可能与SSI风险增加相关，包括同时存在的远隔部位的感染或细菌定植，糖尿病，吸烟，全身应用激素，肥胖(>20%理想体重)，高龄，营养不良以及围手术期输入血液制品。 a. 糖尿病 糖尿病作为SSI的危险因素是有争议的，因为还没有通过控制潜在的混合因素对糖尿病作为独立的SSI危险因素进行过有代表性的评估。最近一项冠状动脉搭桥手术患者的初步研究资料显示，HgA1c水平升高与SSI发生率有关。术后早期(?48小时)血糖水平升高(>200mg/dL)与SSI风险升高有关。评估围手术期血糖控制作为SSI预防措施的有效性尚需要更多的研究。 b. 吸烟 吸烟可延迟伤口一期愈合，增加SSI风险。一项大型的前瞻性研究发现，仍在吸烟是心脏手术后胸骨和/或纵隔SSI的独立危险因素。其它研究也证实吸烟是一项很重要的SSI危险因素。然而这些研究的局限之处是术语"正在吸烟"和"嗜烟者"没有常规的定义。为了恰当的确定吸烟对引起SSI危险的作用，研究设计时必须对吸烟史采用标准化定义来控制混杂因素。1. 患者特征 在某些手术中，患者特征可能与SSI风险增加相关，包括同时存在的远隔部位的感染或细菌定植，糖尿病，吸烟，全身应用激素，肥胖(>20%理想体重)，高龄，营养不良以及围手术期输入血液制品。 a. 糖尿病 糖尿病作为SSI的危险因素是有争议的，因为还没有通过控制潜在的混合因素对糖尿病作为独立的SSI危险因素进行过有代表性的评估。最近一项冠状动脉搭桥手术患者的初步研究资料显示，HgA1c水平升高与SSI发生率有关。术后早期(?48小时)血糖水平升高(>200mg/dL)与SSI风险升高有关。评估围手术期血糖控制作为SSI预防措施的有效性尚需要更多的研究。 b. 吸烟 吸烟可延迟伤口一期愈合，增加SSI风险。一项大型的前瞻性研究发现，仍在吸烟是心脏手术后胸骨和/或纵隔SSI的独立危险因素。其它研究也证实吸烟是一项很重要的SSI危险因素。然而这些研究的局限之处是术语"正在吸烟"和"嗜烟者"没有常规的定义。为了恰当的确定吸烟对引起SSI危险的作用，研究设计时必须对吸烟史采用标准化定义来控制混杂因素。 c. 应用激素 术前接受激素或其它免疫抑制剂治疗的患者可能更易发生SSI，但是支持这种关系的数据是矛盾的。一项针对长期应用激素的克罗恩病患者的研究发现，术前使用激素的患者SSI的发生率(12.5%)显著高于不使用激素的患者(6.7%)。 相反，其它的研究并没有发现应用激素和SSI风险之间的关系。 d. 营养不良 对于某些手术，严重的蛋白质-能量型营养不良与术后院内感染密切相关，影响伤口的愈合，甚至造成死亡。国家科学院/国家研究委员会(NAS/NRC)、SENIC研究以及NNIS对于SSI风险的分级构成图表中没有明确地将营养状态作为危险 指标，尽管在后两者中可能有间接的体现。一项被广泛引用的1987年404例高危外科手术的研究中，Christou及其同事推论得出了可能对SSI有影响的指标，其中最终的危险指标是患者的年龄，手术持续时间，血清白蛋白水平，迟发超敏测试评分和伤口污染程度。尽管这一指标令人满意地预测了随后404例患者的SSI风险，并且被认为使SSI危险分级取得了显著的进步，但它并没有被广泛应用于SSI监测数据分析，外科感染调查或分析流行病学中。 从理论上可以得出结论，严重的术前营养不良将增加切口和脏器/腔隙的SSI风险。然而，切口SSI和营养不良的流行病学关系很难在外科的各个专业取得一致。多变量回归模型已经显示术前蛋白质-能量型营养不良不是心脏搭桥术后纵隔炎的独立危险因素。 现在，完全胃肠外营养(TPN)和完全肠内营养(TEA)已经被外科医生和重症治疗专家欣然接受。然而，对营养不良患者术前给予营养补充减少SSI危险的好处还未证实。在2项随机临床实验中，术前营养治疗并未降低切口和脏器/腔隙SSI的风险。最近一项有关高危胰腺癌切除患者的研究发现，术前给予TPN对SSI危险没有任何益处。一项包括395例普外和胸外患者的随机前瞻性研究比较了营养不良患者术前接受7,15天TPN治疗或术前医院常规饮食的结果，所有患者随访至术后90天。接受TPN治疗对于切口或器官/腔隙SSI的发生并无明显益处。在许多情况下需要给予TPN或TEA，但这种补充不能被狭义地看作是切口或器官/腔隙SSI的预防措施。当严重营养不良的患者有必要进行一个大的择期手术时，有经验的外科医生在考虑到与许多潜在并发症相关的主要并发症时经常给予术前和术后营养支持，脏器/腔隙SSI只是其中之一。另外，术后营养支持对于某些大的肿瘤手术，许多大的创伤术后，或者出现了不能进食或引起高代谢状态的多种严重外科并发症的患者很重要。随机临床试验对于确定特定的手术-患者组合给予营养支持能否改变SSI风险是必需的。 e. 术前住院日延长 术前住院日延长常被认为是增加SSI危险的一项患者因素。然而，对于重症患者和合并症较多的情况，术前延长住院时间似乎是必需的，因为患者需要住院检查和/或治疗。 f. 术前金黄色葡萄球菌的鼻部定植 金黄色葡萄球菌是一种常见的SSI分离菌。在健康人群中的鼻部携带率在20,30,(81)。多年来已经知道涉及金黄葡萄球菌的SSI与外科患者术前鼻部带有此类病菌明确相关。最近的一项多变量分析表明携带这种病菌是心胸外科手术后SSI最强的独立的危险因素。 莫匹罗星软膏是根除患者或医务人员鼻部定植的金黄色葡萄球菌的局部特效药。最近Kluytmans及其同事的报告提示，不管是否带菌，心胸外科手术患者鼻部应用莫匹罗星软膏可降低SSI风险。在这项研究中对752例使用莫匹罗星治疗患者的SSI率与928例术前没有使用莫匹罗星患者的SSI率进行了比较，SSI率明显降低并且归因于莫匹罗星的使用。根据两组的比较，使用莫匹罗星的关注度已被提高。另外，莫匹罗星可能出现耐药的问题也得到了关注，尽管短期治疗似乎不太可能出现耐药(81)。需要进行一项随机的、前瞻性的临床试验来明确在心脏外科手术前根除患者鼻部携带的金黄色葡萄球菌是一项有效的SSI预防措施。最近在爱荷华州这样一项包括有3909例患者的试验已经完成。在两个单位对五种手术进行了观察。初步分析显示鼻部携带金黄色葡萄球菌和术后发生SSI存在显著联系。莫匹罗星对于减少SSI风险的效果尚需进一步明确。 g. 围手术期输血 已有报道表明围手术期输注含白细胞的异体血液制品是术后发生细菌感染包括SSI的显著的危险因素。3/5的有关由于结肠癌而行结肠切除手术患者的随机研究显示，接受输血患者的SSI危险至少增加了2倍。然而根据详细的流行病学回顾，发现多达12种混杂因素可能对报道的相关性造成影响，并且输血对SSI的影响可能很小或者不存在。因为方法学的问题，包括输血时间，使用不标准的SSI定义，解释获得的数据存在局限性。有可能需要对已经发表的研究进行荟萃分析来解决上述矛盾。把减少外科患者必要的血制品作为降低切口或脏器/腔隙SSI的方法目前还没有科学依据。相反，其它的研究并没有发现应用激素和SSI风险之间的关系。 d. 营养不良 对于某些手术，严重的蛋白质-能量型营养不良与术后院内感染密切相关，影响伤口的愈合，甚至造成死亡。国家科学院/国家研究委员会(NAS/NRC)、SENIC研究以及NNIS对于SSI风险的分级构成图表中没有明确地将营养状态作为危险 指标，尽管在后两者中可能有间接的体现。一项被广泛引用的1987年404例高危外科手术的研究中，Christou及其同事推论得出了可能对SSI有影响的指标，其中最终的危险指标是患者的年龄，手术持续时间，血清白蛋白水平，迟发超敏测试评分和伤口污染程度。尽管这一指标令人满意地预测了随后404例患者的SSI风险，并且被认为使SSI危险分级取得了显著的进步，但它并没有被广泛应用于SSI监测数据分析，外科感染调查或分析流行病学中。 从理论上可以得出结论，严重的术前营养不良将增加切口和脏器/腔隙的SSI风险。然而，切口SSI和营养不良的流行病学关系很难在外科的各个专业取得一致。多变量回归模型已经显示术前蛋白质-能量型营养不良不是心脏搭桥术后纵隔炎的独立危险因素。 现在，完全胃肠外营养(TPN)和完全肠内营养(TEA)已经被外科医生和重症治疗专家欣然接受。然而，对营养不良患者术前给予营养补充减少SSI危险的好处还未证实。在2项随机临床实验中，术前营养治疗并未降低切口和脏器/腔隙SSI的风险。最近一项有关高危胰腺癌切除患者的研究发现，术前给予TPN对SSI危险没有任何益处。一项包括395例普外和胸外患者的随机前瞻性研究比较了营养不良患者术前接受7,15天TPN治疗或术前医院常规饮食的结果，所有患者随访至术后90天。接受TPN治疗对于切口或器官/腔隙SSI的发生并无明显益处。在许多情况下需要给予TPN或TEA，但这种补充不能被狭义地看作是切口或器官/腔隙SSI的预防措施。当严重营养不良的患者有必要进行一个大的择期手术时，有经验的外科医生在考虑到与许多潜在并发症相关的主要并发症时经常给予术前和术后营养支持，脏器/腔隙SSI只是其中之一。另外，术后营养支持对于某些大的肿瘤手术，许多大的创伤术后，或者出现了不能进食或引起高代谢状态的多种严重外科并发症的患者很重要。随机临床试验对于确定特定的手术-患者组合给予营养支持能否改变SSI风险是必需的。 e. 术前住院日延长 术前住院日延长常被认为是增加SSI危险的一项患者因素。然而，对于重症患者和合并症较多的情况，术前延长住院时间似乎是必需的，因为患者需要住院检查和/或治疗。 f. 术前金黄色葡萄球菌的鼻部定植 金黄色葡萄球菌是一种常见的SSI分离菌。在健康人群中的鼻部携带率在20,30,(81)。多年来已经知道涉及金黄葡萄球菌的SSI与外科患者术前鼻部带有此类病菌明确相关。最近的一项多变量分析表明携带这种病菌是心胸外科手术后SSI最强的独立的危险因素。 莫匹罗星软膏是根除患者或医务人员鼻部定植的金黄色葡萄球菌的局部特效药。最近Kluytmans及其同事的报告提示，不管是否带菌，心胸外科手术患者鼻部应用莫匹罗星软膏可降低SSI风险。在这项研究中对752例使用莫匹罗星治疗患者的SSI率与928例术前没有使用莫匹罗星患者的SSI率进行了比较，SSI率明显降低并且归因于莫匹罗星的使用。根据两组的比较，使用莫匹罗星的关注度已被提高。另外，莫匹罗星可能出现耐药的问题也得到了关注，尽管短期治疗似乎不太可能出现耐药(81)。需要进行一项随机的、前瞻性的临床试验来明确在心脏外科手术前根除患者鼻部携带的金黄色葡萄球菌是一项有效的SSI预防措施。最近在爱荷华州这样一项包括有3909例患者的试验已经完成。在两个单位对五种手术进行了观察。初步分析显示鼻部携带金黄色葡萄球菌和术后发生SSI存在显著联系。莫匹罗星对于减少SSI风险的效果尚需进一步明确。 g. 围手术期输血 已有报道表明围手术期输注含白细胞的异体血液制品是术后发生细菌感染包括SSI的显著的危险因素。3/5的有关由于结肠癌而行结肠切除手术患者的随机研究显示，接受输血患者的SSI危险至少增加了2倍。然而根据详细的流行病学回顾，发现多达12种混杂因素可能对报道的相关性造成影响，并且输血对SSI的影响可能很小或者不存在。因为方法学的问题，包括输血时间，使用不标准的SSI定义，解释获得的数据存在局限性。有可能需要对已经发表的研究进行荟萃分析来解决上述矛盾。把减少外科患者必要的血制品作为降低切口或脏器/腔隙SSI的方法目前还没有科学依据。 表6 常用于术前皮肤准备和外科刷手的消毒剂的作用机制和范围 作用 葛兰氏 葛兰氏 起效 残留 消毒剂 机制 阳性菌 阴性菌 Mtb 真菌 病毒 速度 作用 毒性 使用 酒精 蛋白变性 E E G G G 最快 无 干，挥发 SP，SS 洗必泰 破坏细胞膜 E G P F G 中等 E 耳毒性， SP，SS 角膜炎 碘/碘附 被自由碘 E G G G G 中等 很小 皮肤吸收 SP，SS 氧化或取代 碘可能产生毒性， 皮肤刺激 PCMX 破坏细胞壁 G F*, F F F 中等 G 需要更 SS 多数据 三氯生 破坏细胞壁 G G G P U 中等 E 需要更 SS 多数据 缩写:E，优秀;F，一般;Mtb，结核分支杆菌;P，差;PCMX，先氯二甲苯酚;SP，皮肤准备SS，外科刷手;U,未知 数据来自 Larson E 176 F,，除了假单胞菌;增加螯合剂EDTA(乙二胺四乙酸)活性可增加 缩写:E，优秀;F，一般;Mtb，结核分支杆菌;P，差;PCMX，先氯二甲苯酚;SP，皮肤准备SS，外科刷手;U,未知数据来自 Larson E 176 F,，除了假单胞菌;增加螯合剂EDTA(乙二胺四乙酸)活性可增加 2. 手术特点:术前内容 a. 术前消毒淋浴 术前消毒淋浴可减少皮肤携带的微生物数量。一项>700例患者接受两种术前消毒淋浴的研究发现，洗必泰可以使细菌数量减少9倍(2.8×102 降至0.3×102),而含聚维酮碘或三氯二苯脲的药皂分别减少细菌数量1.3和1.9倍。其它研究也证实了这些发现。为达到最大抗菌效果含葡萄糖盐的洗必泰产品需要多次使用，因此通常需要反复消毒淋浴。尽管术前淋浴能减少皮肤带菌数量，但还未明确显示淋浴能减少SSI发生率。 b. 术前备皮 术前晚手术部位刮毛与较高的SSI风险显著相关，明显高于使用脱毛剂或不备皮。在一项研究中，用剃刀备皮的患者SSI发生率是5.6%而使用脱毛剂备皮或不备皮患者的SSI发生率是0.6%。刮毛导致SSI风险上升是由于刮毛造成的皮肤细微伤口成为细菌繁殖的部位。刮毛后立即手术比刮毛后24小时内手术SSI发生率低(3.1%vs7.1%);如果刮毛距手术超过24小时，SSI发生率将达到20%。术前修剪发生SSI比率也低于刮毛或术前夜修剪(SSI比率:术前修剪,1.8%vs术前夜修剪,4.0%)。尽管使用脱毛剂发生SSI的危险低于刮毛或修剪，但有时会有过敏反应。其它研究显示术前用任何方法备皮都将增加SSI比率，建议不备皮。 c. 在手术室患者皮肤准备 一些消毒剂对术前切口部位的皮肤准备是有用的(表6)。碘伏(聚维酮碘)，含酒精的产品，葡萄糖酸盐洗必泰是最常用的消毒剂。尚没有充分对照、针对特定手术的研究对这些术前皮肤消毒剂影响SSI风险的相对效果进行充分的评估。 FDA对酒精的定义是含有以下活性成份之一:乙醇，体积比为60,95,的水溶液，或异丙醇，体积比为50,91.3%的水溶液。酒精容易得到，价格便宜，仍是最有效且快速起效的皮肤消毒剂。70,92%的乙醇水溶液对细菌，真菌和病毒有灭菌活性，但对孢子不起作用。在手术室使用酒精的潜在危险是它的易燃性。 葡萄糖酸盐洗必泰和碘伏均有广谱杀菌活性。通过对这两种消毒剂用于术前刷手的比较发现，葡萄糖酸盐洗必泰比碘伏能更多地减少皮肤的菌落并且单次使用后 有更强的残留活性。另外，血液或血清蛋白不影响葡萄糖酸盐洗必泰的活性。碘伏的活性可能受血液或血清蛋白影响，但是只要在皮肤上有存留就能发挥抑菌作用。 在开始准备患者皮肤之前，皮肤要去除所有的污物(如尘土，油渍，或其他污物)。患者皮肤应该从预计切口部位开始以同心圆的方式消毒。如果需要的话，消毒区域应足够大以备可以延长切口或切开新的切口或留置引流。皮肤准备的实施可能需要根据皮肤状况(如，烧伤)或切口的位置调整(如，面部)。 有关于术前皮肤准备流程改良方面的报道，包括:(1)应用后去除或擦掉皮肤消毒剂;(2)使用浸透消毒剂的粘性胶带;(3)只在以上描述的皮肤准备流程部位涂抹消毒剂，或(4)使用"清洁的"而非"无菌的"外科皮肤准备试剂盒。但是，上述任何一种改良均未显示出优势。 d.术前手/前臂消毒 直接接触无菌手术区域或在无菌区域使用无菌器械或材料的外科组成员应在穿无菌衣和戴手套前进行传统的刷手(也称为外科刷手)过程来清洗其手和前臂。当然，最适宜的用于刷 手的消毒剂应该作用谱广，起效迅速并且作用持久。在美国可购买到的用于刷手的消毒剂包括酒精，洗必泰，碘/碘伏，对氯间二甲苯酚，或三氯生(表6)。在一些欧洲国家，酒精被认为是外科手部准备的金标准。相比欧洲，美国使用酒精类产品较少，可能是考虑其易燃性和皮肤刺激。美国大多数外科组成员目前选择的消毒剂是聚维酮碘和葡萄糖酸盐洗必泰。然而7.5%的聚维酮碘和4%的葡糖酸盐洗必泰与含酒精的洗必泰相比(60%异丙醇和溶于70%的异丙醇的0.5%葡糖酸盐洗必泰)，酒精-洗必泰有更好的残留杀菌效果。没有消毒剂是完美的，除产品的杀菌效果以外，其主要原因是反复使用后手术室人员的接受度。不幸的是大多评估外科刷手消毒剂的研究都是关注监测手部菌群数量。尚未有临床试验评估刷手消毒剂的选择对SSI风险的影响。 除了选择消毒剂之外，其他因素也影响刷手效果。例如刷手技术，刷手时间，手部情况或干手和戴手套的技术都是影响因素。最近的研究显示至少刷手2分钟与传统刷手10分钟对减少手部细菌数量同等有效，但最适宜的刷手时间还未确定。当日首次刷手应该包括使用刷子彻底清洁指甲下面。这样的清洁对于随后的刷手 是否必须尚不确定。外科刷手后，手应远离身体保持向上(曲肘位)，这样水可以从指间流向肘部。在穿戴无菌衣和手套前要用无菌毛巾擦干手和前臂。 带有假指甲的外科组成员尽管充分刷手也可增加细菌和真菌在手部的定植。戴假指甲的手已证实比不戴假指甲的手携带更多的葛兰氏阴性菌。一次沙门菌属的SSI在心血管外科患者的爆发发现与外科护士戴假指甲有关。但是指甲长度和SSI危险之间的关系还不确定，人造的或天然的长指甲与外科手套破损有关。外科小组成员擦指甲油或戴珠宝与SSI危险之间的关系还没被充分研究。 e.外科成员感染或定植的管理 带有活动性感染或特定细菌定植的外科职员与SSI的爆发或群发相关。因此，卫生保健部门制订实施防止微生物从医务人员传染给患者的政策是很重要的。这些政策应致力于职业相关性疾病的管理，提供职业暴露后的预防，必要时，患病工作人员应停止工作或接触病人。而停止工作的政策应是强制的且包括权威，制订的政策也应鼓励医务人员报告他们的疾病或职业暴露并且不能让他们损失工资、福利或工作。 f.抗生素的预防应用 外科抗生素预防应用(AMP)是指只在手术开始前使用抗生素的短暂过程。AMP并不是为了消毒组织，只是一种重要的时效性的辅助手段，使术中污染的微生物的水平降低到不超过宿主抵抗力的程度。AMP不适合预防因术后污染引起的SSI。静脉输注是现代外科治疗中AMP最常用的方式。基本上所有证实的AMP的指征是那些在手术室中关闭切口的择期手术。 表7 手术切口分类 I级/清洁:没有炎症发生的非感染手术伤口并且没有进入呼吸道，消化道，生殖系统或未感染的泌尿道。另外，清洁伤口应是一期闭合，如果必要，用密闭引流管引流。非贯通性创伤(钝器伤)的手术切口如果满足这个标准也属于这一级。 II级/清洁,污染:在可控条件下进入呼吸道，消化道，生殖系统或泌尿道的手术切口并且没有异常的污染。具体来讲，涉及胆道、阑尾、阴道和口咽部的手术 属于这一级，前提条件是没有感染的证据或大的技术失误。 III级/污染:开放的、新鲜的外伤伤口。另外，还包括对无菌技术有较大影响的手术(如，开胸心脏按压)，胃肠道有大量内容物流出的手术，以及急性非化脓性炎症手术切口。 IV级/脏,感染:有坏死组织残留的陈旧创伤切口以及已经存在临床感染或脏器穿孔的切口。该定义是指引起术后感染的细菌术前已经存在于手术部位。 Garner JS and Simmons BP 为使AMP的好处最大化应遵循4条原则: 对于已经有临床试验的证据显示使用AMP药物可以降低SSI发生率或那些一旦发生切口或脏器/腔隙SSI将引起灾难性后果的所有手术或所有类型的手术使用AMP药物。 使用的AMP药物是安全的，价廉的，体外杀菌谱能够覆盖绝大多数术中可能污染的细菌。 好首剂抗生素输注的时间以保证在切开皮肤时血清和组织药物浓度能够达到杀菌水平。 整个手术过程中乃至在手术室缝合切口后几个小时内血清和组织的抗菌药物浓度都应维持在治疗水平。由于手术切口中都会有血凝块，因此从理论上来说除了组织药物浓度外，AMP药物的血清药物浓度也很重要。纤维蛋白鞘包裹的细菌可能会对嗜菌作用或者从伤口渗出的抗生素与细菌的结合产生抵抗。 表4根据手术类型以及针对这些手术确立的AMP治疗效果的研究概括了典型的SSI致病菌。确立AMP使用指征的简单方法是根据表7中的切口分级，该表采用描述性病例特征的方法在术后对术中微生物污染的程度进行评定。外科医生根据术前对特定手术切口的分类来决定是否使用AMP。 需要在可控条件下进入空腔脏器的手术需要使用AMP。清洁,污染手术最常见的SSI致病菌列在了表4中。一些清洁,污染手术，例如择期结肠切除术，低位直肠前切除手术和腹会阴联合的直肠切除术，还要求"结肠准备"这样传统的术前保护措施，来清空肠内容物并减少微生物数量。这些措施包括术前一日分次服用不经肠道吸收的抗菌药物，随后服用泻药和进行灌肠。 AMP有时用于那些切口只经过正常组织，无需进入空腔脏器，也没有遇到炎症和 感染的手术。两种广为人知的需使用AMP的清洁手术是:(1)当置入任何的血管修复材料或人工关节时，(2)对于任何发生切口或器官/腔隙SSI将造成严重危害的手术。例如所有的心脏手术，包括心脏起博器的置入，任何部位的动脉搭桥术或下肢血管重建的血管手术，以及大多数神经科手术(表4)。有些人提倡所有的乳腺手术都应用AMP。 根据定义，AMP不必用于表7中所列脏的或污染的手术。这样的手术中，患者由于已经存在感染而经常在围手术期接受治疗性的抗菌药物治疗。 头孢菌素是研究得最透彻的AMP药物。它们对很多葛兰氏阳性和阴性菌都有效。它们都具有被证实的安全特征，合理的药代动力学，和合理的单价。特别指出的是，头孢唑啉是清洁手术广泛应用并且是首选的AMP药物。如果患者因为青霉素过敏不能用头孢菌素的话，针对葛兰氏阳性菌可用克林霉素或万古霉素。 头孢唑啉对很多清洁,污染手术可提供足够的覆盖，但是对于末端肠道的手术，AMP要求使用类似头孢西丁这样的药物(或其它二代头孢菌素)来抑制厌氧菌。如果患者因为过敏不能安全应用头孢菌素，抑制葛兰氏阴性菌的合理替代药物是氨曲南。然而，像克林霉素或甲硝唑也可确保抑制厌氧菌。 为使AMP的好处最大化应遵循4条原则: 对于已经有临床试验的证据显示使用AMP药物可以降低SSI发生率或那些一旦发生切口或脏器/腔隙SSI将引起灾难性后果的所有手术或所有类型的手术使用AMP药物。 使用的AMP药物是安全的，价廉的，体外杀菌谱能够覆盖绝大多数术中可能污染的细菌。 计划好首剂抗生素输注的时间以保证在切开皮肤时血清和组织药物浓度能够达到杀菌水平。 整个手术过程中乃至在手术室缝合切口后几个小时内血清和组织的抗菌药物浓度都应维持在治疗水平。由于手术切口中都会有血凝块，因此从理论上来说除了组织药物浓度外，AMP药物的血清药物浓度也很重要。纤维蛋白鞘包裹的细菌可能会对嗜菌作用或者从伤口渗出的抗生素与细菌的结合产生抵抗。 表4根据手术类型以及针对这些手术确立的AMP治疗效果的研究概括了典型的SSI致病菌。确立AMP使用指征的简单方法是根据表7中的切口分级，该表采用 描述性病例特征的方法在术后对术中微生物污染的程度进行评定。外科医生根据术前对特定手术切口的分类来决定是否使用AMP。 需要在可控条件下进入空腔脏器的手术需要使用AMP。清洁,污染手术最常见的SSI致病菌列在了表4中。一些清洁,污染手术，例如择期结肠切除术，低位直肠前切除手术和腹会阴联合的直肠切除术，还要求"结肠准备"这样传统的术前保护措施，来清空肠内容物并减少微生物数量。这些措施包括术前一日分次服用不经肠道吸收的抗菌药物，随后服用泻药和进行灌肠。 AMP有时用于那些切口只经过正常组织，无需进入空腔脏器，也没有遇到炎症和感染的手术。两种广为人知的需使用AMP的清洁手术是:(1)当置入任何的血管修复材料或人工关节时，(2)对于任何发生切口或器官/腔隙SSI将造成严重危害的手术。例如所有的心脏手术，包括心脏起博器的置入，任何部位的动脉搭桥术或下肢血管重建的血管手术，以及大多数神经科手术(表4)。有些人提倡所有的乳腺手术都应用AMP。 根据定义，AMP不必用于表7中所列脏的或污染的手术。这样的手术中，患者由于已经存在感染而经常在围手术期接受治疗性的抗菌药物治疗。 头孢菌素是研究得最透彻的AMP药物。它们对很多葛兰氏阳性和阴性菌都有效。它们都具有被证实的安全特征，合理的药代动力学，和合理的单价。特别指出的是，头孢唑啉是清洁手术广泛应用并且是首选的AMP药物。如果患者因为青霉素过敏不能用头孢菌素的话，针对葛兰氏阳性菌可用克林霉素或万古霉素。 头孢唑啉对很多清洁,污染手术可提供足够的覆盖，但是对于末端肠道的手术，AMP要求使用类似头孢西丁这样的药物(或其它二代头孢菌素)来抑制厌氧菌。如果患者因为过敏不能安全应用头孢菌素，抑制葛兰氏阴性菌的合理替代药物是氨曲南。然而，像克林霉素或甲硝唑也可确保抑制厌氧菌。 表8 手术室通风参数，美国建筑协会，1996 温度 68,73F，根据周围正常温度调节 相对湿度 30%-60% 空气流动 从清洁到次清洁区域 空气交换 每小时至少交换15次全部空气 每小时至少交换3次室外空气 美国建筑协会 氨基糖甙类抗生素无论是单独还是联合使用均很少被推荐作为AMP首选用药。表4所引用的文献提供了很多关于AMP选择和剂量，抗菌谱和药物特性，以及其它临床实践的详细信息 。 对任何类型的手术都不推荐常规使用万古霉素作为AMP用药。然而，在某些情况下也选择万古霉素作AMP用药，例如当检测到群发MRSA纵隔炎或切口SSI是源于耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌时。到什么程度可以决定在AMP中使用万古霉素还没有科学的界定。作出决定时应当考虑当地MRSA发生的频率，特定手术SSI的发生率，感染预防措施依从性的回顾，以及外科医生和感控专家之间的商议。有效的SSI监测程序必需是可操作的,要认真及时地对SSI标本进行培养来确定细菌种类和AMP药物的敏感性。 最常用的AMP药物(如，头孢菌素)显示时间依赖的抗菌活性。当它们的浓度持续超过目标病菌体外的最小杀菌浓度时可能治疗效果最好。如果手术持续时间预计可能超过AMP药物所能维持治疗水平的时间，就应当再输注一次AMP药物。头孢唑啉的持续作用时间估计是3,4小时。一般而言，任何AMP药物的第二次(或第三次)给药时间要根据三个指标计算:标准治疗剂量在正常患者能够达到的组织药物浓度，药物在血清中的半衰期，针对预期的SSI致病菌的MIC90值。对于不同专业用于AMP的抗菌药物的这些详细而重要的特性可以参考表6中所列的参考文献。 基本"拇指原则"指南确定了AMP的剂量和给药时间。例如，对于成人患者，全部治疗剂量的头孢唑啉(1-2克)应在皮肤切开前30分钟内给予。对这种基本的指南很少有例外。关于给药剂量方面，已有研究显示，过度肥胖的患者为了达到 理想的效果需要给予更大剂量的AMP药物。对于给药时间而言，剖腹产的患者给药时间与其他患者有所不同:首次剂量在剪断脐带后立即给予。如果使用万古霉素，一般剂量的输注时间大约需要1小时。很显然，在"on-call"时输注AMP的概念是错误的，因为转运病人时耽搁或者手术排班有变化可能造成手术开始时组织和血液中的药物浓度不足。AMP给药时间和监督责任的简单流程应当因地制宜地进行设计，使其实用而且有效。 3. 手术特点:手术中的内容 a.手术室环境 (1)通风 手术室的空气中含有携带微生物的灰尘，棉屑，皮肤鳞屑，或呼吸的水滴。手术室空气中微生物的水平与在手术室中活动的人数直接相关。因此，手术期间应努力减少手术室中人员的走动。追踪发现，由A族β-溶血性链球菌引起的SSI爆发是由定植在手术室工作人员的细菌通过空气传播给患者的。在这些爆发中，从手术室的空气中发现了引起爆发的细菌株。有研究显示，活动和更换衣服能够导致阴道或直肠中携带的A族链球菌向空气中播散。 相对于走廊和附属区域，手术间应保持正压。正压防止空气从不干净的地方流向干净的地方。所有医院的通风或空调系统，包括手术室中的，应有一组两层的过滤网，第一层的过滤效率至少达到30%以上，第二层则应达到90%以上。通常手术室的通风系统每小时最少通风换气15次，其中三次(20%)必需是新鲜空气。空气应从天花板进入，到接近地面处流出。详细的手术室通风参数已由美国建筑协会与美国健康和人性服务部门联合推出(表8)。 层流和紫外线的使用已被建议作为某些手术减少SSI危险的额外措施。层流是使无微粒的空气(超净化空气)以均衡的速度(0.3-0.5um/s)在手术无菌区移动，清除所到之处的微粒。层流可以是垂直方向或水平方向，并且再流通的空气通常要经过一个高效空气粒子(HEPA)过滤器。HEPA过滤器过滤直径?0.3um的微粒的有效性高达99.97%。大多数检测超净化空气效果的研究只涉及骨科手术。Charnley和Eftaknan研究垂直层流系统和竭尽通风的敷料发现，它们的使用可使SSI率从9%降到1%。然而，其它变量(外科医生的经验和手术技巧)与通风类型同时改变时,它们之间的关系不好确认。在一项涉及8000例全髋 和膝关节置换的多中心研究中，Lidwell等比较了单独的超净化空气，单独的抗生素预防用药，以及超净化空气联合抗生素预防用药对深部SSI发生率的影响。单独使用超净化空气的手术后SSI率由3.4%降到1.6%，然而，只接受抗生素预防用药的患者的SSI率由3.4%降到0.8%，当两种干预联合使用时，SSI率由3.4%降到0.7%。这些发现提示超净化空气和抗生素预防用药都能降低有植入物的骨科手术后SSI的发生率，但抗生素预防用药比超净化空气更有效。术中紫外线照射未被证实能降低总的SSI风险。 (2) 环境表面 在美国，手术室环境表面(桌子，地面，墙，天花板，灯)很少被认为是发生SSI的重要病菌来源。不过，每次术后为恢复清洁的环境对这些表面进行常规清洁是很重要的。没有数据支持需要在没有污染或可见污物的两台手术之间对环境或设备表面常规进行消毒。当术中出现可见的表面或设备污染时，在下一手术前，应使用美国环保署(EPA)批准的医院消毒剂消毒被污染的区域。这是与职业安全与健康管理署(OSHA)对所有设备和环境表面在接触血液或其它潜在感染物质后应进行清洁和消毒的要求是一致的。白天或夜间的最后一个手术结束后，常规用美国环保署批准的医院消毒剂真空湿扫地面。应注意确保留在手术室的医疗设备被盖好，这样清洁和消毒时使用的液体就不会接触到无菌器材或设备。没有数据支持做过污染或脏的手术后要对手术室做特殊的清洁或关闭。 在手术室/手术套间入口外放置一些粘性地垫并未显示能减少鞋或担架轮子上的细菌数量，也不能降低SSI风险。 (3) 微生物取样 因为没有用于比较从手术室周围空气或环境表面培养获得的微生物水平的标准参数，常规的微生物取样并不得当。这样的取样只是作为流行病学调查的一部分。 (4)外科器械常规灭菌 外科器械灭菌不足可导致SSI爆发。外科器械可用高压蒸气，干热，环氧乙烷或其它获得批准的方法灭菌。常规监测灭菌质量的重要性已被确立。高压蒸气灭菌的微生物监测是必要的并且可用生物指示剂完成。外科器械灭菌的详细建议已经发表。 (5)外科器械的快速灭菌 医疗器械发展协会对快速灭菌的定义是"用于需立即使用的医用物品的蒸气灭菌过程"。在任何手术中，都可能会有需要紧急灭菌的设备(要重新使用不慎掉落的器械)。然而，快速灭菌既不是为了方便，也不是作为购买额外设备的替代手段，更不是为了节省时间。并且因为有潜在的严重感染的可能，快速灭菌不建议用于植入物。 快速灭菌不作为常规灭菌方法推荐是因为没有及时的生物指示剂来监测灭菌过程的实施，灭菌后缺乏保护性包装，在运送到手术室的过程中灭菌物品可能被污染，并且使用最少的灭菌循环参数(时间，温度，压力)。基于这些关注点，很 ,3小时内多医院已把快速灭菌设备放在接近手术室的地方，并且现在已有在1提供快速灭菌结果的新的生物指示剂。然而，应减少快速灭菌的有意使用，除非有研究证实快速灭菌对于SSI风险与传统灭菌方法是类似的。快速灭菌的灭菌循环参数见表9。 表9 快速灭菌周期参数，医疗器械发展协会 高压蒸汽灭菌 最少暴露时间和温度 无孔物品 3分钟132?(270) 无孔和多孔物品 10分钟132?(270) 预真空高压蒸汽灭菌 最少暴露时间和温度 无孔物品 3分钟132?(270) 无孔和多孔物品 4分钟132?(270) 医疗器械发展协会 b.外科服装和术巾 本节中外科服装是指刷手服，帽子，鞋套，口罩，手套和手术衣。尽管实验室数据显示有活的微生物从手术室职员的头发、暴露的皮肤以及粘膜中脱落，但是评估外科服装和SSI危险之间关系的对照临床研究还很少。尽管如此，屏障的应用似乎更为慎重，以便使患者暴露于外科小组成员的皮肤、粘膜或头发微生物的机会降低，同样可保护外科小组成员避免发生血液或血液传播病原体的暴露(AIDS和乙肝病毒)。 (1) 刷手服 外科组人员经常穿着叫"刷手服"的制服由短裤和短上衣组成。对于刷手服洗烫，穿着，包装以及更换等方面的政策差别很大。某些单位的政策规定刷手服只能由洗衣处洗烫，而另外一些单位则允许职员洗烫。没有可控的研究来评估刷手术服的熨烫是一项SSI危险因素。一些政策规定禁止穿刷手服进入手术套间，而其它政策允许离开手术套间的人在刷手服外穿遮盖长衣就行。手术室护士推荐当刷手服已明显污染时就要更换，只能在被认可和监测的洗衣处清洗。另外，OSHA规则要求"如果外衣被血液或其它潜在感染物质渗透，外衣要立即脱掉或立即采取其它可行措施。" (2) 口罩 手术期间佩戴外科口罩以防止潜在的微生物污染切口是个长久的外科传统。然而，一些研究对于佩戴外科口罩降低SSI风险的效果和成本效益比提出了质疑。不过，戴口罩的好处是可以保护佩戴者的口鼻避免意外暴露(如喷溅)于血液或其它体液。OSHA规则要求，当有可能发生血或其它潜在感染物的喷、溅、滴落，或预计眼，鼻，嘴可能污染时，口罩要和眼部的防护联合应用，例如有坚固防护作用的护目镜或眼镜，或全脸的防护用具。另外，当患者有或高度怀疑有传染性肺结核时，需要佩戴国家职业安全和健康学会批准的有保护作用的N95或更高级别的呼吸器。 (3) 外科帽子和鞋套 外科帽子价格便宜且能减少从头发或头皮掉落的微生物对手术区的污染。即使手术过程中手术组成员和在手术套间的人员带着帽子，也偶有SSI的爆发追踪到的细菌是来源于头发或头皮(金黄色葡萄球菌和A族链球菌)。 使用鞋套从未被证实可降低SSI风险或减少手术室地面的细菌数量。然而鞋套可 以保护外科人员在手术期间避免血液或其它体液的暴露。OSHA规则要求当预期有大的污染发生时(如矫形外科手术,贯通性创伤手术)要戴外科帽和鞋套或靴子。 (4) 无菌手套 穿好无菌术衣后戴无菌手套。有很强的理论依据支持所有刷手的手术组成员要戴无菌手套。戴无菌手套可减少微生物从手术组成员手部到患者的传播，并防止手术组成员的手被患者的血液或体液污染。如果手套的完整性被破坏(如，刺破)，在安全许可的情况下应尽可能迅速地更换。戴两层手套时手部接触到患者血液和体液的风险要低于只戴一层手套。 (5)术衣和术巾 无菌手术衣和术巾用于在手术区和潜在的细菌来源之间建立一个屏障。所有刷手的外科小组成员都要穿手术衣，术巾铺在患者身上。只有有限的数据能被用来推断术衣或术巾的特性与SSI危险的关系。产品和研究设计的多样性使得对文献的解释很困难。 术衣和术巾分为一次性使用和可重复使用的。不管用何种材料制作术衣和术巾，都要求不能被液体和细菌渗透。一般而言，只有用薄膜、衬料、或隔膜强化的术衣才满足美国测试和材料协会制订的标准。可是，这种"不透液"的术衣也因为抑制穿衣者的散热和汗液的蒸发而感觉不舒服。选择手术衣时这些因素也需要考虑。关于术衣和术巾对预防血源菌播散作用的讨论超过了这篇文献的范围。 c.无菌和外科技术 (1)无菌 所有刷手人员严格遵守无菌原则是预防外科部位感染的基础。其它邻近无菌手术区的工作人员，例如麻醉人员，他们和无菌区之间只隔着术巾屏障，也必须遵守这个原则。曾经发生过麻醉人员被确定是SSIs的病菌来源。麻醉师和麻醉护士进行多种侵入性操作，如置入血管内导管和气管插管，以及静脉给药和输液。这些操作过程如果不遵守无菌原则，包括使用普通注射器和被污染的输液泵，以及在手术进行过程中装配设备和配置液体，就可能导致术后感染的爆发，包括SSI。有关麻醉学感控实践的建议已经发表。 (2)外科技术 优秀的外科技术被广泛认为可减少SSI风险。这类技术包括在保留充足的血液供应的同时给予有效的止血，防止低体温，轻柔地处理组织，避免不慎进入空腔脏器，去除坏死组织(如坏死或焦痂)，使用合适的引流和缝合材料，消除死腔以及恰当的管理术后切口。 任何异物，包括缝合材料、假体、或引流管都可引起手术部位的炎症并有可能在组织污染属安全水平的情况下增加SSI可能性。大量的研究对不同类型的缝合材料与推测的SSI风险的关系进行了比较。一般而言，单股缝线导致感染的作用最低。 有关适当的应用手术引流和引流放置细节的讨论超出了这篇文献的范围，本文简要列举一些普遍的观点。通过手术切口放置引流管将增加切口SSI的风险。很多专家建议通过远离手术切口的单独切口放置引流管。使用密闭负压引流管比开放引流管发生SSI的风险低。密闭负压引流能有效清除术后血肿或血清肿，但是拔管的时机很重要。随着引流管留置时间的延长，细菌定植于无菌引流管道的几率将会增加。 手术患者低温，定义为中心体温低于36?，可能是由于全身麻醉，暴露于寒冷环境，或心脏手术中为了保护心肌和中枢神经而有意降温。在一项针对做过结直肠手术患者的研究中，低体温与SSI风险增加有关。轻微的低体温似乎是由于引起血管收缩减少了伤口部位氧的运输，随后吞嗜性白细胞的功能受损(如，中性粒细胞)，从而增加切口SSI的风险。动物模型显示，补充氧气可逆转新鲜切口处吞噬细胞的功能减退。在最近的人类试验中，用电热绷带对切口局部进行可调控的加热被证实可改善组织氧合。需要随机临床试验来确定改善局部供氧状况的措施能降低SSI风险。 4. 手术特点:术后问题 a. 切口护理 术后切口护理类型是由切口类型决定的，切口是一期闭合(手术结束前皮肤边缘被重新对合)还是留待以后闭合，抑或二次敞开愈合。当一个手术切口象大多数情况一样是一期闭合的，通常用无菌敷料覆盖24,48小时。48小时以后，切口是否必须用敷料覆盖或者淋浴或泡澡是否会影响切口愈合还不清楚。当手术切口的皮肤层开放几天后再进行闭合(延迟的一期闭合愈合)，一般是外科医生认为 切口可能被污染或是患者状况不允许一期闭合(如:切口水肿)。当发生这种情况时，切口应该用无菌敷料填塞。当手术切口是二次敞开愈合的，切口也应该用无菌的湿润纱布填塞并用无菌敷料覆盖。美国外科学院，CDC以及其它机构推荐在给任何类型的手术切口更换敷料时都应使用无菌手套和器材(无菌技术)。 b. 出院计划 目前情况是，很多患者在术后切口完全愈合前很快就出院了。由于缺乏家庭切口护理的合理，因此要求患者，家庭成员，或家庭护理工作人员在家做的很多事情必须个体化。出院计划的目的是保证愈合伤口的完整性，教育患者知道感染的症状和体征，并指导患者与哪位医生联系反映问题。放置引流管将增加切口SSI的风险。很多专家建议通过远离手术切口的单独切口放置引流管。使用密闭负压引流管比开放引流管发生SSI的风险低。密闭负压引流能有效清除术后血肿或血清肿，但是拔管的时机很重要。随着引流管留置时间的延长，细菌定植于无菌引流管道的几率将会增加。 手术患者低温，定义为中心体温低于36?，可能是由于全身麻醉，暴露于寒冷环境，或心脏手术中为了保护心肌和中枢神经而有意降温。在一项针对做过结直肠手术患者的研究中，低体温与SSI风险增加有关。轻微的低体温似乎是由于引起血管收缩减少了伤口部位氧的运输，随后吞嗜性白细胞的功能受损(如，中性粒细胞)，从而增加切口SSI的风险。动物模型显示，补充氧气可逆转新鲜切口处吞噬细胞的功能减退。在最近的人类试验中，用电热绷带对切口局部进行可调控的加热被证实可改善组织氧合。需要随机临床试验来确定改善局部供氧状况的措施能降低SSI风险。 4. 手术特点:术后问题 a. 切口护理 术后切口护理类型是由切口类型决定的，切口是一期闭合(手术结束前皮肤边缘被重新对合)还是留待以后闭合，抑或二次敞开愈合。当一个手术切口象大多数情况一样是一期闭合的，通常用无菌敷料覆盖24,48小时。48小时以后，切口是否必须用敷料覆盖或者淋浴或泡澡是否会影响切口愈合还不清楚。当手术切口的皮肤层开放几天后再进行闭合(延迟的一期闭合愈合)，一般是外科医生认为切口可能被污染或是患者状况不允许一期闭合(如:切口水肿)。当发生这种情 况时，切口应该用无菌敷料填塞。当手术切口是二次敞开愈合的，切口也应该用无菌的湿润纱布填塞并用无菌敷料覆盖。美国外科学院，CDC以及其它机构推荐在给任何类型的手术切口更换敷料时都应使用无菌手套和器材(无菌技术)。 b. 出院计划 目前情况是，很多患者在术后切口完全愈合前很快就出院了。由于缺乏家庭切口护理的合理方案，因此要求患者，家庭成员，或家庭护理工作人员在家做的很多事情必须个体化。出院计划的目的是保证愈合伤口的完整性，教育患者知道感染的症状和体征，并指导患者与哪位医生联系反映问题。 表10 身体状况分级，美国麻醉学会 代码 患者术前身体状况 1 正常健康患者 2 有轻度系统性疾病的患者 3 有不丧失能力的严重系统性疾病的患者 4 有持续威胁生命的，丧失能力的系统性疾病的患者 5 无论做/不做手术，估计存活不到24小时的垂死患者 参考文献 406 F.SSI监测 监测SSI并将适当的数据反馈给外科医生已被证实是降低SSI风险的一项重要策略。一个成功的监测方案包括使用流行病学规定的感染定义(表1和表2)，有效的监测方法，根据与SSI发生相关的危险因素对SSI率进行分级，以及数据反馈。 1. SSI风险分级 a. 概念 三类变量已被证明能可靠的预测SSI危险:(1)评估手术切口本身的微生物污染程度的变量，(2)计算手术持续时间的变量，(3)作为宿主易感性标记的变量。被广泛接受的有关手术部位本身的微生物污染程度分类的方案是1964年由 NAS/NRC合作调查研究得出的，并于1982 年由CDC修订后用于SSI监测(表7)。在这个方案中，外科组成员在手术结束时对患者伤口进行分类。因为使用简单且广泛有效，手术切口分级已被用于预测SSI风险。一些研究者建议外科医生与其它外科医生对清洁伤口SSI率进行比较。然而，两项CDC项目,SENIC项目和NNIS系统,将其它预测变量也纳入了SSI风险指标。这些研究显示即使在清洁伤口的范畴中，SSI风险按危险分级可以从1.1%-15.8%(SENIC)和从1.0%-5.4%(NNIS)变化。另外，有时切口被外科组成员错误地分级或根本没分级，带来分级准确性的问题。因此，不推荐只根据伤口分级来报告SSI率。 将SENIC项目收集的10个变量的数据用逻辑性回归模型分析得出了一个简单附加SSI风险指标。四个变量被发现与SSI风险独立相关:(1)腹部手术，(2)手术持续时间超过2小时，(3)手术部位切口分级是污染或脏/感染，和(4)对有3种或3种以上诊断的患者施行手术。存在以上任何一项对SSI同等重要的因素时风险值计为1分，因此危险指标的评分是从0到4分。通过使用这些指标，SENIC指标预测SSI风险的准确性比单独用传统的切口分级方案提高2倍。 NNIS系统的风险指标是按照手术种类和根据前瞻性收集的监测数据进行调整。该指标评分从0分,3分，包括三个独立且同等重要的变量。下面每种情况都评为1分:(1)美国麻醉学会(ASA)身体状况评分>2分(表10)，(2) 手术部位切口分级是污染或脏/感染(表7)，和(3)手术持续时间超过T小时，T是施行某种手术所用的时间的75分位值。ASA分级代替了SENIC风险指标中有关出院诊断的部分，代表了患者疾病潜在的危险程度(宿主易感性)，并具有在患者住院期间的表格中简便易得的好处。不像SENIC指标中恒定的将2小时作为手术时间的分割点， NNIS风险指标中根据手术不同时间分割点也有差异，与SENIC指标相比增加了辩别能力。 b. 问题 如果需要在外科医生和医院间进行有效的SSI率的比较，对已知的容易导致率的评估混乱的变量进行校正是至关重要的。危险分级，如上所述，有助于达到这个目标，但是依赖于监测人员持续和正确的发现和记录数据的能力。对于NNIS风险指标使用的3个变量，只有一项研究关注它们被记录的正确程度。Cardo 等人发现外科组成员对普通外科和创伤手术切口分级评估的准确率是88,(95,CI: 82,,94,)。然而，他们自己对切口分级的定义是十分含糊的，无法确保Cardo研究结果的再现性。有关手术持续时间(从皮肤切开到皮肤缝合的时间)和ASA分级记录的准确性还未被研究。NNIS系统一项未发表的报告显示，有证据表明在一些医院存在ASA分级过高的情况。需要进一步确认已记录的风险指标变量的可靠性。 另外，NNIS风险指标并不足以区别所有类型手术的SSI风险。似乎将进行某个手术患者的特异性危险因素联合使用具有更好的预测性。已做了一些研究来寻找过程特异性的危险指标，这一领域的研究将在CDC的NNIS系统中继续进行。 2. SSI监测方法 在SENIC项目和NNIS系统中使用的SSI监测方法被用来监测急救医院的住院患者。在过去的十年中，外科治疗出现了从住院治疗到门诊治疗的戏剧性的转换。估计到2000年，美国75,的手术将在门诊中进行。对住院病人和门诊病人可能适用同样的SSI定义，但手术类型的监测，危险因素的评估，以及应用的方法可能会有所不同。对门诊手术患者的SSI分析可能发现新的预测变量，使得在这一人群中可能需要用不同的方法评估SSI风险。 外科医生和感控人员对选择哪些手术进行监测应该达成共识。大多数医院没有资源时时监测所有外科患者，对于一些低度危险的操作也不需要同样的监测强度。相反，医院对于高度危险的操作应加大监测力度。 a.住院患者SSI监测 两种方法,单独或联合使用,用于识别住院患者的SSIs:(1)由外科医生,培训过的调查护士,或感控人员对手术部位的直接观察和(2)由感控人员通过查看实验室报告,患者记录以及与主要的医护人员讨论间接发现感染。外科文献建议手术部位的直接观察是发现SSIs最准确的方法,尽管尚缺乏敏感性的数据。在感控文献上发表的很多SSI数据是通过间接案例观察产生的,但是一些研究也使用直接观察的方法。有些研究使用两种监测方法。一项旨在研究使用间接方法发现SSI的敏感度和特异性的研究,间接方法的敏感度为83.3% (95%CI:75.7%-91.9%)和特异性为99.8% (95%CI:99%-100%)。另一项研究显示,由计算机监控剖腹产术后患者抗生素使用报告激发的量表回顾对发现子宫内膜炎有89,的敏感度。 间接SSI监测，感控人员在巡回监测中很容易做到。工作包括收集接受了目标手 术的患者的人口统计学资料，感染情况，手术情况，以及实验室数据。这些数据能从患者的医疗记录中得到，包括微生物学，组织病理学，实验室数据，用药记录，放射学报告，以及手术室记录。另外，住院处，急诊室和和临床访视记录都是那些出院后的外科患者再次入院或寻求随访治疗的数据的来源。 用任何一种方法进行SSI病例观察的最佳频度尚不确定，频度从每天一次到每周?3次，持续到患者出院。因为住院的时间经常非常短，为获得准确的SSI率，出院后的SSI监测变得越来越重要(参照"出院后SSI监测"部分)。 为了统计有意义的SSI率，必须收集所有做过受关注手术患者的数据(危险人数)，因为监测目的之一是发展风险分级策略，NNIS系统收集所有手术患者如下的观察数据:手术日期;NNIS手术操作分类;手术医生标识，患者标识;年龄和性别;手术持续时间;切口分级;应用全身麻醉;ASA分级;急诊;创伤;多种操作;内窥镜操作;出院日期。除了出院日期，这些数据都能从手术室日志中抄录或者将电子文件下载到监测软件，因此要充分降低手工抄录和录入数据的错误。根据感控人员，手术者，和质量保障对SSI率危险分级的需要，不是所有的基本数据与每种手术都相关。然而，最起码预计增加SSI风险的预测变量应被收集。(参照"SSI风险分级"部分) b.出院后SSI监测 12,到84,的SSI是患者出院后发现的。至少两项研究显示大多数SSIs在术后21天内变得明显。由于术后住院时间不断缩短，许多SSIs出院数周后仍未能发现，并且也不需要重新入院。仅依靠住院患者的病例调查可能会低估某些手术的SSI率(冠状动脉搭桥术)(CDC/NNIS系统,未公布的数据，1998)。任何SSI率的比较必须考虑病例调查是否包括出院后发现的SSIs。为使比较有效，在相同的机构中，即使时间不同，出院后的监测方法也必须相同。 出院后使用的监测方法对于不同手术以及在医院中监测方法其有效性是有所不同的，包括(1)随访时在外科门诊或医生办公室直接检查患者伤口(2)浏览外科门诊患者的治疗记录(3)用电子邮件或电话进行患者调查或(4)用电子邮件或电话对外科医生进行调查。一项研究发现患者对自己伤口感染的评估存在困难(52%的特异性，26%的阳性预测价值),提示通过患者调查问卷获得的数据可能不能准确代表实际的SSI率。 最近，Sand等人利用计算机搜索了三个数据库来确定哪个对于发现SSIs最好:提供诊断、检查和治疗代码的流动挂号记录;特定抗生素处方的用药记录;再入院和急诊就诊的收治记录。该研究发现，用药记录显示患者通常用于治疗软组织感染的抗生素具有最高的敏感性(50%) 和阳性预测价值(19%),尽管单用这一方法也不是很有效。 随着整体健康信息系统的扩展，对手术患者的整个治疗过程进行跟踪将变得更简便易行、实用、和有效。目前，对于哪种出院后监测方法最为敏感，特异性高，可行性好还未达成一致意见。选择的方法必须能反映医院的独特的手术构成，人员状况和数据的需要。 c. 门诊患者SSI监测 直接和间接的方法都用于门诊手术的SSI监测。一项8年的研究通过社区护士家庭访视联合外科医生在患者术后两周门诊随访时进行的检查以发现疝和静脉曲张手术的SSIs，确诊率将近100%,这种方法广泛应用是不切实际的。给外科医生邮寄问卷调查的反馈率很高(72,,90%)。对患者进行电话问卷调查的反馈率差异很大(31,，81,，85,)，给患者邮寄的调查问卷反馈率很低(15,，33,)。目前，没有单一的观测方法可供推荐。已获得的资源和数据需要确定应使用哪一种方法和对哪种手术进行监测。不管用哪种监测方法，建议CDC NNIS系统对于SSI的定义应不作修改的应用于门诊病人。 G.指南评估过程HICPAC指南的价值应由他们的使用者确定。为了帮助评估价值，HICPAC正在发展一项评估工具，学习如何才能使指南满足使用者的期望 ，如何及何时公布和执行。 II.预防外科手术部位感染的推荐 A(基本原理 预防外科部位感染指南，1999版，提供了关于减少外科切口感染的建议。每个建议根据已有的科学数据，理论依据和适用范围进行分类。然而，以前的CDC系统对于分类的建议已经作了略微的改进。 I类建议 包括IA和IB，是那些被HICPAC和外科、感染性疾病以及感控领域专家认为有效的建议。IA和IB建议都适用于，并且应当被所有卫生机构所采用; IA和IB 建议只是科学证据支持的强度不同。 II类建议 比I类建议科学数据的支持较少;这类建议可适用于特定的医院感染问题或特定的患者人群。 对一些实践没有提供建议，或是因为对它们的效果尚未达成共识，或是因为已有的科学证据不足以支持其应用。对于这些未解决的问题，实践者需应用判断力来决定在他们的组织中关于这些实践的政策。根据联邦调控的实践标星号。 B.分级 IA类 强烈建议使用，有设计良好的实验室、临床或流行病学研究的支持。 IB类 强烈建议使用，有一些实验室、临床或流行病学研究以及很强的理论依据的支持。 II类 建议使用，有提示性的临床或流行病学研究或理论依据的支持。 不推荐;未明确的问题 缺乏足够证据或对效果尚未达成共识的操作需要联邦调控的实践标星号。 C.建议 1. 手术前 a.患者的准备 1.只要可能，发现和治疗术前所有远隔部位的感染并且推迟有远隔部位感染患者的择期手术直至感染问题解决。IA类 2.术前不要去除毛发,除非切口部位或周围的毛发将干扰手术。IA类 3.如果需要去除毛发，应术前即刻去除，更适合选用电剪。IA类 4.充分控制所有糖尿病患者的血糖水平，尤其要避免围手术期高糖血症。IB类 5.鼓励禁烟。起码，告知患者择期手术前至少30天禁止吸香烟，雪茄,烟斗和其它任何形式的烟草消费(如,咀嚼/含服)IB类 6.不要把阻止手术患者使用必要的血制品作为预防SSI的方法。IB类 7.要求患者至少在手术前夜用抗菌剂淋浴或泡澡。IB类 8.在准备消毒皮肤前要彻底清洗和清除切口部位或周围明显的污染 。IB类 9.选用适当的消毒剂做皮肤准备(表6)。IB类 10.术前皮肤消毒用同心圆的方法从手术部位消毒到周围。如果需要,消毒的区域足够延长切口或建立新的切口或留置引流。II类 11.保证术前住院时间尽可能的短，只要能充分做好术前准备即可。II类 12.没有建议择期手术前减少或停止全身的激素应用(当病情允许时)。未明确 13.没有建议把对手术患者加强营养支持单独作为一项预防SSI的方法。未明确 14.没有建议术前鼻部应用莫匹罗星来预防SSI。未明确 15.没有建议采取措施增强伤口部位氧合来预防SSI。未明确 b.手术组成员手/前臂的消毒 1.剪短指甲，不要戴假指甲。IB类 2.用适当的消毒剂术前外科刷手至少2,5分钟(表6)。刷手和前臂至肘上。IB类 3.外科刷手后，手向上且远离身体(曲肘位)这样水可以从指尖流向肘部。用无菌毛巾擦干手然后穿无菌术衣和手套。IB类 4.在当天第一次外科刷手前要清洁每个指甲下面。II类 5.手上和胳膊上不要戴珠宝。II类 6.对于涂指甲油没有建议。 未明确 c.管理感染或定植的外科成员 1.教育和鼓励外科成员出现有传播性的感染性疾病的症状和体征时迅速向他们的上级和职业健康服务人员报告病情。IB类 2.逐步发展定义明确的有关医务人员出现有潜在传播性的感染性疾病时医疗责任的政策。这些政策应管理(a)享受健康服务和报告疾病的个人责任,(b)工作限制，和(c)当需要工作限制的疾病治愈后重新开始工作。政策也应确定有权利免除职员工作的人员。IB类 3.对有分泌物的皮肤损伤的外科成员采集适当的培养物，暂停工作，直到感染已被排除或该成员接受充分的治疗并且感染已消退。IB类 4.不要常规排斥有金黄葡萄球菌(鼻子，手，或身体其它部位)或A族链球菌等细菌定植的外科人员，除非这些人从流行病学的角度被证实与医疗单位中的细菌播散有关。IB类 d.抗生素预防用药 1.只有有指征时才预防性给予抗生素，用药选择根据抗生素对引起特定手术SSI的大多数常见病原菌的抗菌效果(表4) 以及已经发表的建议。IA类 2.通过静脉通路给予预防性抗生素的首次剂量，给药时间能保证切开皮肤时血清和组织中药物浓度已达到杀菌水平。整个手术过程中乃至在手术室缝合切口后几个小时内血清和组织的抗菌药物浓度都应维持在治疗水平。IA类 3.在择期结直肠手术前，除了以上2点，还要给予灌肠和泻药进行机械性结肠准备。在术前一天分次给予不能吸收的口服抗菌药物。IA类 4.对于高危的剖腹产手术,脐带夹闭后立即给予预防性抗生素。IA类 5.不要常规使用万古霉素作为抗生素预防用药。IB类 2.手术中 a.通风 1. 相对于走廊和附属区域，手术间应保持正压通风。IB类 2. 手术室的通风系统至少保持每小时通风换气15次，其中三次必需是新鲜空气。IB类 3. 通过美国建筑协会推荐的适当的过滤器过滤所有再流通的和新鲜的空气。IB类。 4. 空气应从天花板进入，到接近地面处流出。IB类 5. 不要在手术室使用紫外线来预防SSI。IB类 6. 保持手术室门的关闭状态，除非有设备，人员和病人需要通过。IB类 7. 考虑在有超净化空气条件的手术室进行骨科有植入物的手术。II类 8. 除必需的人员外，限制进入手术室的人数 。II类 b.环境表面的清洁和消毒 1. 手术中手术室环境表面或设备有可见的污物或被血液或其它体液污染，在下次手术前用EPA批准的医院消毒剂来清洁受影响的区域。IB类 2. 污染或脏的手术后不需要特别的清洁或者关闭手术室。IB类 3. 不要为了控制感染在手术套间入口或单独的手术室门口使用粘性地垫。IB类 4. 在当天的最后一个手术后使用EPA批准的消毒剂，用湿式真空吸尘打扫手术室地面。II类 5.没有建议在无可见污染的手术之间消毒环境表面或手术室设备。未明确 c.微生物取样 1.不需要对手术室环境的进行常规取样。手术室环境表面和空气的微生物取样只是流行病学调查的一部分。IB类 d.手术器械灭菌 1.按照公布的指南对所有的手术器械消毒灭菌。IB类 2.仅对需要立即使用的医疗物品进行快速灭菌(如，不慎掉落的器械需要再次使用)。不要为了方便，也不是作为购买额外设备的替代手段，或者为了节省时间而使用快速灭菌。IB类 e.手术服装和术巾 1.当进入即将开始手术或正进行手术的手术室，或无菌器械已打开包装时要戴能够完全遮盖口鼻的外科口罩。在整个手术过程戴口罩。IB类* 2.进入手术室时戴能完全遮盖头部和脸部头发的帽子或头巾。IB类* 3.不必为预防SSI而穿鞋套。IB类* 4.刷过手的手术组成员要戴无菌手套。穿好无菌术衣之后戴手套。IB类* 5.使用能有效隔湿的手术衣和术巾(如，使用能防止液体渗透的材料)。IB类 6.当被可见的血液或其它潜在感染物质弄脏、污染、和/或渗透时需要更换刷手服。IB类* 7.关于如何或在哪儿清洗刷手服，手术室套间限制使用刷手服，或外出手术套间时遮盖刷手服没有建议。 未明确 f.无菌和手术技术 1.置入血管内装置(如，中心静脉导管),脊髓或硬膜外麻醉导管，或在配制和静脉输注药物时遵循无菌原则。IA类 2.临近使用前装配无菌器材和液体。II类 3.轻柔地接触组织，保持有效的止血，最小的组织损伤和异物存留(如，缝线，焦痂组织，坏死组织碎片)，以及消除手术部位的死腔。IB类 4.如果外科医生认为手术部位严重污染(III或IV级)，可以采用延迟的皮肤 一期缝合或开放切口二期缝合。IB类 5.如果需要引流，使用密闭的负压引流。在远离手术切口部位单独切口放置引流管。尽早拔除引流管。IB类 3.术后切口护理 a.术后24,48小时用无菌敷料保护一期缝合的切口。IB类 b.更换敷料和进行任何接触手术部位的操作前后要洗手。IB类 c.当切口敷料需要更换时，使用无菌技术。II类 d.教育患者和家属认识正确的切口护理，了解SSI的症状，以及报告这些症状的必要性。II类 e.对于48小时后一期闭合的切口是否需要覆盖敷料，以及没有覆盖的切口何时可以淋浴或泡澡没有建议。未明确 4.监测 a. 使用未经修改的CDC对SSI的定义(表1)确定住院和门诊手术患者的SSI。IB类 b.对于住院患者的病例观察(包括重新入院)，可以使用直接前瞻性观察法，间接前瞻性观察法，或在患者住院期间联合使用直接和间接两种方法。IB类 c.为发现SSI而对特定手术进行出院后监测时(如，冠状动脉搭桥术),使用能够适合可得到的资源和数据需要的方法。II类 d.对于门诊患者的病例观察，使用能够适合可得到的资源和数据需要的方法。IB类 e.根据已经完成的手术对手术切口进行分级。手术组人员应确认分级。II类 f.对每一个做了被选择监测的手术的患者，记录那些显示与SSI风险增加相关的变量(如，手术切口分级，ASA分级，以及手术持续时间)。IB类 g.根据已被证实与SSI风险增加有关的变量定期分类计算特定手术的SSI率。(如NNIS风险指数)。IB类 h.向外科组成员报告适当的、分层计算的、特定手术的SSI率。 计算这些比率最适合的频率和形式由每层负载病例的多少(分 母)和当地的持续质量改进的最初目标决定。IB类 i.对于向感染控制委员会提供特定外科医生数据的编码没有建议。未明确