四川省医疗保险运行分析材料

四川省省级医疗保险住院费用“双控”结算办法实施情况的初步评估 四川省医疗保险管理中心 2003年四川省省级医疗保险出现当期亏损，四川省医保中心在认真分析原因，借鉴我国其他一些地区做法的基础上，调整了医疗费用结算办法，从2004年起逐步实施了住院费用指标和总额双控制结算办法（以下简称“双控”结算办法）。至2006年，这种办法已实施三年，效果明显，基本实现了医、患、保三方共赢的目标。本文对此进行简要地总结和分析。 一、“双控”结算办法的主要内容 “双控”结算办法是以指标和总额双控制为主线，一系列配套措施组成的控制医疗费用不合理增长，实现医疗保险收支平衡的管理办法。 （一）基本内容 1．指标控制下应支付费用。控制指标包括年次均统筹基金支付标准和年重复住院率标准。在确定各医院控制指标时，充分考虑医患双方的利益，尽力做到科学合理：一是详细分析各家医院前几年医疗费用情况；二是考虑适当增长因素；三是有利于统筹基金的收支平衡；四是有利于参保人员的疾病诊断治疗，不加重患者的个人负担。 指标控制下应支付费用计算方法如下： 定点医院上报按项目结算的住院费用中，次均统筹基金支付费用未超过年次均支付标准，除了按实计算应支付费用外，其差额部分按30%计入相应的应支付费用；超过年次均支付标准者，除了按支付标准计算应支付费用外，其超过部分按30%计入应支付费用； 医院上报的住院人次中，超过年重复住院率标准的住院人次，按年次均统筹基金支付标准的50%计入应支付费用。 通过以上方法可计算每家医院指标控制下的应支付费用。 2．总额控制下的支付费用。总额控制是根据前几年参保人员住院费用的总体支出情况，考虑适当增长因素，结合当年基本医疗保险征缴，确定当年统筹基金支付住院费用的总体预算。年初时向医院公布。 总额控制下的支付费用通过补偿因子予以实现，计算方法如下： 统筹基金实际支付某医院费用=该医院指标控制下统筹基金应支付费用×补偿因子。 补偿因子=统筹基金预算支出÷各医院指标控制下统筹基金应支付费用之和。 3．按“双控”结算办法支付定点医院费用实行按月预付，年终总决算。按“双控”结算办法支付的费用不能超过按项目支付的费用。参保病人在医院的住院费用结算仍然按项目结算方式进行。 （二）配套措施 以“双控”结算办法为主线，制定了一系列配套措施，来保证“双控”结算办法的顺利实施。 一是通过设置全额自费率控制指标，在定点医疗服务中完善相关的管理办法和处罚措施，以防止医院推诿病人、提前让病人出院、转嫁医疗费用给患者个人等负面影响； 二是建立高额医疗费用补偿办法，对定点医院收治重难病人产生的高额费用进行必要补偿，以及解决住院人次过少对均次指标的影响问。 三是建立定点医院住院费用月度分析，实时监控住院医疗费用指标的变化情况，发现问题，采取措施，防止年终总决算时，支付给定点医院的费用差距过大，防止发生的医疗费用超过预算过多。 四是完善医疗费用支出的总额预算制度，细化各项支出预算，并向医院通报，让医院心中有数。 五是调整了医疗费用管控思路，强调指标分析监督，对费用清单的审核以大额费用、病人投诉审核，在分析数据的基础上进行专项审核为主，突出了重点审核的思想。 二、“双控”结算办法的成效 通过三年来的实践表明，四川省省级医疗保险实施“双控”结算办法已达到了预期效果，实现了医疗保险基金“收支平衡，略有结余”的目标，在定点医院初步建立了主动控制医疗费用的机制，病人的个人负担也有所下降。 （一）保证了医疗保险基金的收支平衡 “双控”结算办法扭转了多年来医疗费用增长情况不可控的局面，医疗费用中的不合理成份被挤掉，医疗费用的支出趋于理性，对基金“收支平衡”起到了重要作用。 2004年实施“双控”结算办法第一年后，统筹基金就扭亏为盈。2003年当期亏损比例17.0%，2004年当期结余比例5.0%，2005年当期结余比例5.6%，2006年当期结余比例7.5%。图1反映了六年来统筹基金的收支和结余情况。 （二）医疗费用过快增长的势头得到了有效遏制 通过“双控”结算办法的实施，定点医院不仅要关注治疗过程和效果，也要关注住院医疗成本，医疗费用的控制变成了医疗机构的自觉行为，促进了医疗机构主动建立费用控制机制。各医院均采取了相应措施约束控制医生的诊疗行为，大检查、大处方，高档检查、高档药品过度使用等非理性的诊疗行为得到了有效控制，遏制了医疗费用的过快增长。 从统筹基金收入与支出总量增长情况来看（图2），总收入2001~2003年平均增长24.0 %，总支出年平均增长42.6%，可见支出增长幅度大大高于收入增长，基金收不抵支，亏损在所难免。实施“双控”结算办法后，2004~2006年统筹基金总收入年平均增长12.5 %，而总支出年平均增长13.1 %，基本实现了基金的支出增长与收入增长相适应。 从定点医院次均住院费用来看，实施“双控”前的2001年为8109元，到2003年达9353元，三年间增长了634元，年平均增长速度为7.39 %。实施“双控”后，次均住院费用由2003年的9353元，增加到2006年的10267 元，三年间只增加了861元，平均每年增长4.47 %。详见表1。 表1  2001~2006年四川省省级医疗保险定点医院住院相关指标增长情况 年度 住院率% 次均住院费用 每床日费用 次均统筹支付费用 率 增长率% 金额 增长率% 金额 增长率% 金额 增长率% 2001 5.1   8109 361 4564 2002 6.8 33.4 8719 7.5 371 2.8 4736 3.8 2003 8.5 25.5 9353 7.3 396 6.5 5059 6.8 2004 9.3 8.5 9406 0.6 458 15.9 5129 1.4 2005 9.4 1.4 10104 7.4 457 -0.4 5647 10.1 2006 9.6 2.3 10267 1.6 468 2.4 5788 2.5                   注：统筹基金支付费用是按项目支付统计的。 从四川大学华西医院、四川省人民医院和成都中医药大学附属医院三家大医院的次均住院费用来看（图3），2001~2003年年平均增长率分别为10.95% 、20.83% 、25.84 %，增长幅度过大，实施“双控”结算办法后的2004~2006年年平均增长率下降为6.52%、2.76%、2.81 %，增长趋势趋于理性和平稳。 （三）充分补偿了定点医院的合理费用，做到了奖优罚劣 在实施“双控”结算办法中，每年住院费用支出预算都按基金征收增长幅度予以适当增加。例如2006年统筹基金支付定点医院住院费用的预算额度为10090万元，比2005年的实际支出9404万元 增加了7.3%。在确定费用控制指标上，根据上年基金征收增长、医疗保险政策变化、物价指数等因素，进行了适当上调。在指标控制下计算支付费用时，考虑了超控制指标的分担机制，低于控制指标的奖励机制。在总额控制上并不是简单的将医疗保险预算总额分配到每家医院，而是以全部定点医院住院费用总量为基础，通过补偿因子确定支出，以鼓励医院之间的竞争。这样既保证了医疗费用的正常增长水平，有效防止降低医疗服务质量，同时医院也不至于因为“双控”结算办法导致其收入的下降，影响他们的生存。 从医院按项目申报的费用和按“双控”结算办法支付费用的差距来看，费用控制好的医院，支付差距较小，如成都中医药大学附属医院，其费用控制较好，2005年支付差距仅0.05%。控制费用较差的医院，支付差距则较大。总体来看，统筹基金支付差距逐年缩小，2004年“双控”医院的支付差距为5.5%，2005年为3.52%，2006年为2.36%。 （四）维护了参保职工的利益，个人负担水平有所下降 实施“双控”结算办法的同时，由于采取了一系列的配套措施，有效防止了医院转嫁医疗费用，增加个人负担，分解住院、推委病人等不良影响。由于对医院采取了定额指标控制，医疗费用的总额被控制住了，其个人负担水平也有所降低。 从统计结果来，实施“双控”后的2004~2006年，参保人员住院次均个人负担费用与2003年基本保持一致或略有下降，个人负担比例则略有下降，并保持稳定水平，含自费的个人负担比例保持在24%左右，不含自费的个人负担保持在17%左右。同时实施“双控”后住院个人负担费用占平均缴费基数的比例大幅度下降，含自费的个人负担费用占平均缴费基数的比例，由2003年的22.4%下降到2006年13.2%，下降了9个百分点。详见表2。 表2  2001~2006年四川省省级医疗保险定点医院住院个人负担情况表 年度 个人负担（含自费） 个人负担（不含自费） 次均个人负担费用（元） 个人负担比例% 次均个人负担占平均缴费基数的比例% 次均个人负担费用（元） 个人负担比例% 次均个人负担占平均缴费基数的比例% 2001 2678 33.0 33.1 1711 24.0 18.0 2002 2293 26.3 22.8 1332 17.2 11.6 2003 2599 27.8 22.4 1488 18.1 11.3 2004 2328 24.8 15.9 1460 17.1 9.2 2005 2512 24.9 13.7 1610 17.5 8.4 2006 2548 24.8 13.2 1649 17.6 7.6               三、“双控”结算办法存在的问题 根据“双控”结算办法实施三年的具体情况，目前来看，还存在一些待进一步完善的问题。 （一）定点医院控制指标标准确定难以做到完全合理。目前四川省省级医疗保险定点医院共有130余家，各医院的医疗技术、设备硬件、专业优势、收治病人的结构等千差万别，即使同一级别医院医疗费用可能也有较大差异，因此合理确定控制指标带来了较大的困难。一些医院虽然采取了控制医疗费用的措施，但费用支付差距仍然较大。 （二）费用清单审核与“双控”结算办法的关系需要进一步探索。“双控”结算办法从宏观上控制了医疗费用，保证了收支平衡，促使医疗费用管控转向指标分析、预算进度执行检查、事前监督和过程监督。这就涉及与清单审核的关系问题。按项目付费仍然是制定完善医疗保险政策、监督管理定点医院的基础资料，也是维护病人合法利益的重要依据，因此清单审核也不能忽视。在“双控”结算办法下的清单审核工作，其量和度的把握，二者之间的关系如何协调需要进一步探索。 （三）进一步提高年初总额预算的准确性。“双控”结算办法核心是总额控制，年初的支出总额预算，加上医疗费用的变数太多，往往因为各种原因与年终决算支出有一定差距，如果差距过大就意味着补偿因子低，支付给医院的费用太少，可能引起一些新的矛盾。因此在“双控”结算办法中，如何提高预算支出的准确性，加强医疗费用的过程控制，是需要探索的问题。