住院医保病人拟送外院诊审批表

住院医保病人拟送外院诊、疗 姓名： 性别： 年龄： IC卡类别： 科室： 床号： 住院号： 拟送诊、疗医院： 病性摘要及拟送外院检查、治疗项目： 预计费用： 外出检查原因（请在下面打钩）： 1、 我院现有条件下无法进行的诊、疗项目。 2、 我院机器故障、短时间内无法修复或者不可抗拒因素无法进行诊、疗的 3、 我院诊、疗项目需要外院复核、校对的。 经治医生： 年 月 日 科主任： 年 月 日 医保科经办人审核： 年 月 日 外院发票报销审批： 年 月 日             备注：1、IC卡类别分为城镇职工、城镇居民、未成年人。 2、本审批表一式两份由主管医生填写、科主任审核后向医保科提出申请（时间外、紧急情况下可先电话申请，24小时内及时补办审批手续）。 3、转外就医的原因应是我院无法诊、疗的项目或是我院的诊、疗项目需要外院复核校对的。 4、拟出院的住院病人不得在出院前做转外诊、疗。 5、报销时需将此审批表附于发票后。