T管术后与拔T管操作
(附纤胆镜取石)
T管引流常见形式及目的、意义:
1、主要用于胆总管切开取石,探查术后:胆道切开后常规防治不同
型号的T管,以防止胆汁渗漏,通常保留至少2周后拔出,在术后12天左右试闭T管,观察病人有无腹胀腹痛,有则开放,间隔2—6小时再关闭,反复试闭,直至无任何不良症状,约2周时造影。
2、胆管癌切除术后:胆管癌手术多采取肝门胆管成型后做空肠R-Y
吻合,主要可以减小胆道压力,胆汁外渗,同时对吻合口有支撑作用,同样在术后2周时造影。
3、肝内外胆管结石,肝门胆管空肠R-Y吻合术后:多选择较粗的T
管,就是为防止肝内残余结石脱落肝外再发胆总管结石,另外可以在术后2月后作为通道行纤胆镜取石,造影时间2周后。
4、肝移植术后:肝移植胆管端端吻合,常常见吻合口狭窄,作为支
撑管在3月左右拔管。
5、胆道损伤后:根据胆管损伤形式,程度,有不同的留置时间:离
断或半离断:3月,一般性2周。
T管造影操作要点
6、做碘过敏试验:阴性用一般造影剂,过敏者选择非离子型造影剂。
7、在胃肠造影机或DSA机进行,附带抗过敏急救药物,消毒物品。
8、造影前最好开放T管一段时间,使胆道内压力下降,T管内胆汁
留出。
9、造影剂为用生理盐水原液稀释一倍后,先用力抽出胆管内或T
馆内残余气泡,缓慢注射使病人无痛胀感觉,一般推注压力小于20cm水柱,透视下观看造影剂分布,流出,在不同时间留片。结果满意后科抽出造影剂,开放引流。不满意的重复1次。回病房继续开放T管1天后,待造影报告发出后,方可闭管,观察1—2天无症状可以带管出院,嘱病人在2—4周拔管。
拔T管操作要点
10、拔管时间:目前教科书中仍是无残余结石、腹水、胆道造影正常
者,术后2周可拔管。但在临床中,的确遇到T管窦道断裂的情况。
所以目前拔管时间多在术后1月以上,我科
:术后至少4周,肝硬化腹水患者3月,营养不良者2月,肝移植术后3月,肝内外胆管结石术后2—3月入院拔管并行纤胆镜检查、取石,之后再重新植入T管(详见术后取石篇),胆管癌胆肠吻合术后3—6月。
11、窦道断裂常见原因:目前使用的T管多为硅胶管,而非乳胶管,
形成的窦道不完全;第二是病人有腹水、营养不良;三是操作过程中用力不均匀,中途停顿;四是T管粗,断臂太长或不是半边管。
12、操作:开放T管,使胆汁自然流出,约在10分后拔管,用力均
匀,中途不停顿,离体后检查T管完整度,胆汁流出不要堵塞,不流胆汁后再覆盖,卧床1小时以上。嘱咐病人注意腹部症状。拔管多选择在空腹时更安全。
拔T管并发症与处理
1、窦道断裂:发生时病人即刻或在活动后出现上腹痛逐渐扩散至下
腹,并加重,或者拔管后胆汁不外流。应即刻行纤胆镜检查,找到断裂处,盐水冲洗,放置引流管于断裂的近端或附近。这样处理病人多可以不发生泛发型腹膜炎,不用手术处理。
2、T管断裂:多因为时间长,胶管老化,部分是T管断臂缝于胆管
壁上,依据断裂点可以局部切开取出,近端断的需要开腹取出。
3、T管拔不出:原因是包裹紧密,管壁被缝于胆管,T管断臂太长,
全边,或在腹腔内反复折曲。最好造影下观察拔管过程,实在拔不出需要再观察1—2周。
纤维胆道镜术后取石操作要点与流程纤维胆道镜(纤胆镜)主要用于配合术中、术后取石治疗与诊断。我科应用较为广泛。
适应症
1、急诊与择期胆石症胆管手术中取石与检查。
2、肝内外胆管结石术后常规经T管检查与取石。
3、胆囊结石胆囊炎PTGD后窦道经扩张后,胆囊取石治疗。
4、肝内胆管结石PTCD后,窦道经扩张后取石。
5、肝移植术后胆道并发症处理:PTCD,T管。
操作要点
1、通常不用麻醉。
2、在专门的取石操作房间或手术室进行,做好消毒隔离。
3、引流管及周围皮肤常规消毒后拔出引流管,铺洞巾。
4、在窦道口注入液体石蜡,增加镜身出入的顺畅,减少窦道水肿和
断裂机会。
5、镜子进入时要在看见空腔时边进边看,不能盲目进,以免窦道断
裂。
6、进入胆总管时先入远端检查,再退镜入肝总管、肝内胆管左支、
右支。
7、见到结石可以用网篮取。
纤胆镜使用注意事项
1、不能用力推进,使镜身折曲,并镜身全程保持伸直状态,左手控
制操作柄,右手把持镜身。
2、网篮在镜身内不许打开,退出时必须收回网篮,取到结石后收住
前端不能过紧,与镜身一并推出胆管,如遇结石大退出困难,不可强行拔出,可能引起胆管内膜撕脱损伤出血。
3、大块结石可以配合等离子碎石刀操作。
4、一次取石不宜太久,以免窦道水肿,出血,大量盐水进入肠内。
5、结束时重新插入原来等粗的引流管,并一定确认在胆管内。
6、操作结束后,要抗生素治疗3天—5天。
7、下次治疗间隔1周。