妇产科完整病历 - 副本

完整病历 姓名:江昆泽性别:男 年龄:13岁籍贯:湛江市遂溪县 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:可靠 家长姓名:林芳与患儿关系:母子 入院时间:2013-09-17 4:00pm 病历采集时间:2013-09-18 4:30pm 地址:湛江市遂溪县 主诉:发热3天,神志不清、头痛头晕2天。 现病史:患儿于3天前因突然发热,在当地诊所就诊治疗后病情有所好转,具体在院外治疗用药不详。于第2天病情加重,出现头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡﹑烦躁不安,无咳嗽﹑胸痛,无潮热盗汗。遂于本月17号下午来我院就诊后收入我科。自入院以来,患儿精神睡眠差,纳差,大小便正常,体重无明显下降。 既往史:否认肝炎病史,无麻疹、水痘等传染病史。否认药物及食物等过敏史。否认外伤手术史。 个人史: 出生史:第二胎第一产,足月顺产,于遂溪人民医院接生,娩出时体重3kg,apgar 评分10分,无窒息发绀,无畸形及出血。母妊娠期体健。 喂养史:生后即以母乳喂养,6个月时加喂稀粥。 生长发育史:3个月会抬头,7个月会坐,10个月会站,11个月时能叫爸爸、妈妈,1岁会走路。 预防接种史:免疫接种史不详。 家族史:父母身体健康。非近亲结婚,患儿由母亲照管。否认有G-6-PD缺乏症、地中海贫血、血友病等遗传病史。 体格检查: 一般测量:体温38.8℃,脉搏62/min,呼吸26次/min,血压120/80mmHg,体重27kg,身长148cm,头围54cm,胸围73cm。 一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,神志不清,精神疲倦,嗜睡,烦躁不安。 皮肤、皮下组织:皮肤、黏膜稍苍白,弹性良好,无黄染、紫绀,无皮疹出血点,无色素沉着斑,无水肿,无溃疡。 淋巴结:浅淋巴结无肿大。 头部 头颅:无畸形,前囟已闭,头发乌黑。 眼:眼睑无浮肿,无眼睑下垂、眼球凸出,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等圆等大,对光反射不灵敏。 鼻:无畸形,无鼻腔分泌物,无鼻翼扇动。 耳:双外耳道无红肿,无溢脓、溢液,外耳无畸形。 口腔:唇无皲裂,红润,粘膜无溃疡,无特殊臭味,牙28个,舌湿润,质淡红,苔薄白。无咽充血,无扁桃体肿大。 颈部:颈部对称,无畸形,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,颈部有抵抗,气管居中。 胸部: 胸廓:胸围73cm,双侧对称,胸壁静脉无显露,肋间隙饱满,无凹陷、隆起、增宽或变窄,无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿,肋骨、胸骨无压痛。 肺脏: 望:腹式呼吸为主,呼吸浅促,26次/分,无三凹征。 触:两侧呼吸动度对称,两侧语颤相等,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩:呈清音,两肺对称。 听:两肺呼吸音正常,未闻干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。 心脏: 望:心前区无隆起,无异常搏动,心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处。 触:心尖部无震颤,无抬举性搏动,无心包摩擦感,心尖搏动位置同上,搏动范围约1cm。 叩:左浊音界位于第5肋间锁骨中线外1cm,右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm 处。 听:心率62次/分,心音有力,节律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。 腹部: 望:腹部平坦、对称,无胃肠蠕动波,无腹壁静脉曲张,无皮疹、条纹及色素沉着,触:腹部柔软,无腹肌紧张,无压痛、反跳痛,未触及肿块。肝右肋缘下2cm,质软,无触痛,脾肋下未触及。 叩:无移动性浊音,无波动感,肝脾区及肾区无叩击痛。 听:肠鸣音略低,无振水音,腹部无血管杂音。 四肢、脊柱:脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,棘突无叩击痛,四肢无畸形,关节局部无红肿,肢端无发绀,无杵状指趾。 肛门及外生殖器:未检查。 神经系统: 肌力、肌张力:四肢肌力V级,肌张力亢进 生理反射:双膝腱反射存在,无亢进,腹壁反射、提睾反射对称敏感。咽反射敏感。 病理反射:双侧巴彬斯基征、Hoffmann征、奥本海姆征、戈登征均阴性,双侧踝阵挛阴性。 脑膜刺激征:颈有抵抗,克氏征、布氏征阳性。 实验室检查: 血常规:WBC 15×109/L, N 70%, L 30%,Hb120g/L, RBC 5.0×1012/L,PLT 212×1012/L, CRP 13mg/L 尿常规:蛋白阴性,WBC 0~1/HP 大便常规:外观正常,镜检(-) 病历摘要 患儿,男,13岁,因神志不清﹑嗜睡﹑头痛头晕入院。患儿于入院前3天出现发热,于当地诊所就诊治疗之后病情有好转,第2天突发头痛头晕﹑神志不清﹑嗜睡。无咳嗽﹑胸痛﹑盗汗,尿量正常。查体:体温38.8℃血压120/80mmHg,神志不清,烦躁不安,嗜睡,皮肤无黄染及血斑,浅表淋巴结无肿大,心肺(-),无腹胀,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,全腹无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音略弱。脑膜刺激征阳性。尿常规蛋白(-), RBC 0~1个/HP。血常规WBC15×10^9/。RBC5×10^12/L,HB120g/L 入院诊断:脑膜炎 一、诊断依据:起病急,头痛头晕,神志不清,嗜睡,烦躁不安,脑膜刺激征阳性 二、鉴别诊断:结核性脑膜炎 三、诊断 为明确诊断须做以下检查: 1、脑脊液检查 2、脑电图 3、病毒学检查 治疗原则 1、维持水、电解质平衡与合理营养供给。 2、控制脑水肿和颅内高压。 3、防止惊厥发作。 4、呼吸道和心血管功能的监护与支持。 5、抗病毒药物治疗。