手术室术前访视记录单

手术室术前访视单 姓名: 性别:?男 ?女 年龄: 岁 住院号: 科室: 床号: 手术日期 年 月 日 麻醉方式: 诊断: 拟手术名称: 术 前 评 估 查传染病 ?无 ?有?HCV ?HIV 阅 病史:高血压__ 过敏史 ?无 ?有 病手术史 ?无 ?有 历 起搏器 ?无 ?有 金属植入物 ?无 ?有 语言沟通:?好 ?一般 ?差 听力:?好 ?差 病 人体形: ? 胖 ?正常 ?瘦 活动: ?自如 ?欠佳 ?卧床 情皮肤:? 正常 高危因素: 感觉:?正常 ?异常 况 其它: 心心理: ?焦虑 ?恐惧 ?平静 ?乐观 睡眠:?良好 ?一般 ?差 理家庭支持:?好 ?一般 ?差 和 病人最关心的问题:?手术风险 ?手术效果 ?疼痛 ?身体形象的改变 社 ?主刀医生 ?麻醉方式 其他 会 护理问题:?焦虑 ?恐惧 ?知识缺乏 ?睡眠紊乱 ?压疮危险 访视者签名: