严重精神障碍患者个人信息补充表及其他表

附件3 个人基本信息 姓名：                                    编号□□□□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号   工作单位   本人电话   联系人姓名   联系人 电话   常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴露史 1无 2化学品 3毒物 4射线   既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境 厨房排风设施 1无2油烟机3换气扇4烟囱 □ 燃料类型 1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他 □ 饮水 1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 □ 厕所 1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 □ 禽畜栏 1单设2室内3室外 □                                 附件1 严重精神障碍患者个人信息补充表 姓名：                                                编号□□□□□□□□ 监护人姓名   与患者关系   监护人住址   监护人电话   辖区村（居）委会联系人、电话   居住地 1城镇2农村 □ 就业情况 1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生 6退休7专业技术人员8其他9不祥 □ 知情同意 1、同意参加管理 0 不同意参加管理 签字： □ 签字时间： 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　□ 首次抗精神药治疗时间 年 月 日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 危险行为 1轻度滋事 次 2肇事次 3肇祸次 □ 4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂 次 7无 经济状况 1 贫困，在当地贫困线以下 2 非贫困 □ 专科医生的意见 （如果有请记录）   填表日期 年 月 日 医 生 签 字                     附件2 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名：                                         编号□□□□□□□□ 随访日期 年　 月 　日 本次随访形式 1门诊2家庭访视3电话 若失访，原因 1外出打工 2迁居他处 3、走失 4、连续3次未到访 5其他 □ 如死亡，日期 和原因 死亡日期 年　 月 　日 死亡原因 1躯体疾病 ①染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □ 2自杀3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其也 □ 危险性 0 （0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 危险行为 1轻度滋事 次 2肇事次 3肇祸次 4其他危害行为次 5自伤次 6自杀未遂 次 7无 随访期间关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □ 随访期间住院情况 0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 □ 实验室检查 1 无 2 有 □ 服药依从性 1规律　 2间断 　3不服药 □ 药物不良反应 1无　2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 是否转诊 1否 2是 □ 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况 药物1： 用法：每日(月) 次 　 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 　 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 　 每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□/□ □/□/□/□ 此次随访分类 1稳定 2基本稳定 3不稳定 　 □ 下次随访日期 年 月 　 日 随访医生签名