身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表

C-各级学校使用 台北县九十学年度身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 使用说明 1、 编制来源 台北县九十学年度身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表（以下简称本评估表）由台北县政府、中华民国物理治疗学会、中华民国职能治疗学会、中华民国语言治疗学会及部份参与心理治疗人员共同研拟编制。 2、 编制目的 本评估表的编制目的有二： 1.作为本县学校教师及专业人员进行专业服务时，评量身心障碍学生能力表现 及需求之依据。 2.提供专业团队成员规划、执行及追踪评鉴身心障碍学生之个别化教育的依据，以提供统整性之特教教育及相关服务。 3、 编制架构及内容 本评估表内容包括六个部份： 1.「壹、学生基本资料」      （p.01-02） 2.「贰、学校教师评估表」    （p.03-08） 3.「参、物理治疗师评估表」    (p.09-13)…含评估表及专业评估结果及建议 4.「肆、职能治疗师评估表」    (p.14-21)…含评估表及专业评估结果及建议 5.「伍、语言治疗师评估表」    (p.22-27)…含评估表及专业评估结果及建议 6.「陆、心理治疗人员评估表」  (p.27-31)…含评估表及专业评估结果及建议 4、 使用方式 1.学校教师在专业人员评估前，应根据学生实际表现或参酌家长意见逐项并完整填写「壹、学生基本资料」及「贰、学校教师评估表」两部份，以提供专业人员初步了解。 2.专业团队成员共同进行评估时，学校教师应与专业人员 先行沟通评估进行方式及需求。 3.专业人员应先就「壹、学生基本资料」及「贰、学校教师评估表」两部份详细了解，并进一步完成及填写各专业人员评估表内容及建议。 4.专业团队应将专业人员之评估结果及建议纳入学生个别化教育计划中规划执 行，并继续追踪评鉴其特殊教育及相关服务实施情形。 五、注意事项 1. 本评估表限九十学年度台北县各级学校办理及执行身心障碍学生特殊教育相关专业服务时使用。使用前相关人员应接受适当训练或讲习，以完整了解本评估表的内容及使用方式。 2. 如有需要请与台北县政府教育局及三学会联系，取得授权使用。 本评估表承蒙国立台湾师范大学王天苗教授指导、中华民国物理治疗学会蓝婉淑致治疗师、中华民国职能治疗学会黄惠声治疗师、中华民国听力语言学会李淑娥治疗师共同参与完成，特此申谢。 身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 壹、学生基本资料 学校名称：                                        填表日期：___年___月___日 学生姓名： 性别： □男 □女 出生日期： 年 月 日 实足年龄： 岁 月 班 级： 年 班 班级导师： 个案管理教师： 教育阶段： □学前 □国小 □国中 □高中职 现在教育安置情形： □学前特幼班 □普通班 □身心障碍资源班（含听障资源班、资源小组） □视障巡回辅导 □自足式特教班（含启智班、启仁班）　□在家教育　□其它 领有身心障碍手册情形： □有手册，障碍类别： （多重障碍请注明类别： ）障碍程度： □无手册， □但经公私立医院诊断为： □但经本县鉴辅会鉴定为： 目前医学诊断结果： □注意力缺陷及过动症 □唐氏症 □Rett症候群 □脑性麻痹 □水脑 □小脑症 □眼球运动障碍 □眼震 □脊柱裂 □肌肉病变 □关节脱臼 □心脏病 □肾脏病 □癫痫 □其它 家庭情形 家庭成员： 称谓 年龄 教育程度 发展状况或特殊 □正常 □有特殊情形： □正常 □有特殊情形： □正常 □有特殊情形： 主要照顾者： □父亲 □母亲 □其它 家庭参与度： □积极且配合 □不积极 家庭需求： 发展史(请参酌家长意见填写) 生长史： 1.母亲怀孕状况： □良好 □需安胎 □有并发症： □曾服 药物 2.母亲生产方式： □自然产 □剖腹产 3.母亲生产状况： □良好 □早产 □引产 □其它 　 4.新生儿的状况： □有黄疸（曾经　□换血 □照紫外线 □有缺氧 □曾急救） □曾住保温箱 天 　□其它 5.出生时体重 公克，现在 公斤 6. 岁 个月会对母亲有反应 岁 个月会抬头 岁 个月会自己站 岁 个月会自己走 岁 个月会自己用汤匙吃饭 岁 个月会用杯子喝水 岁 个月会用筷子吃饭 岁 个月开始叫爸爸或妈妈 岁 个月会表示要大小便 岁 个月会自己去大小便       →相关专业评估表 [学生基本资料]?续下页… →相关专业评估表 [学生基本资料]?续上页… 儿童疾病史： 1.□曾住院或开刀 （原因： ） 2.目前健康状况： □良好 □多病 □服药治疗中 （请注明服用何种药物） 教育史（可复选）： □曾就读一般幼儿园等学前教育机构 □曾接受早期疗育之医疗院所、机构的训练或治疗，内容： □曾接受本县专业服务，类别为 □物理治疗 □职能治疗 □语言治疗 □心理治疗 □其它 在校行为表现： 1.喜欢的活动（可复选）： □画画或美劳课 □音乐或唱游课 □计算机课 □体育课或户外活动 □国语课 □数学课 □自然课 □社会课 □说话课/朗读 2.情绪表现： □安静 □好动 □爱哭 □快乐 □容易发脾气 □容易分心 □其它： 3.人际互动： □常常自己一个人玩 □只和特定的小朋友玩 □会和任何小朋友玩 影响学习参与或生活适应的主要问题： 家长对专业服务的期望（请提出具体需求） 教师对专业服务的期望（请提出具体需求）：   →相关专业评估表 [学生基本资料] 结束?其它部分续下页… 身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 贰、学校教师评估表 学生姓名：                                                填表日期：___年___月___日 评估向度 评估内容 专业类别 OT PT ST P 感官知觉 1.视觉： 视力：□正常 □异常，为：□全盲 □弱视 □近视 □散光 □远视 □斜视     ｖ   配戴眼镜： □有（自 岁 月） □无     ｖ   目前视觉功能（可复选）： □无固定注视的能力 □可注视固定方向，但持续时间在10秒以内 □可注视固定方向，持续时间在10秒以上 □可对各方向固定注视，但持续时间在10秒以内 □眼球无法同步追视物体 □眼睛视物时，有转头或倾头之动作 □阅读时，常常出现揉眼睛或眨眼睛的动作 □其它行为说明： ｖ       2.听觉： 听力：□正常 □听觉障碍 □不确定     ｖ   已配戴： □个人助听器 □人工电子耳（自 岁 月） □调频助听器（或FM调频收发系统）     ｖ   目前听觉功能（可复选）： □对声音没有反应 □对声音有倾听或表情反应 □对声音有反应且会有追踪声源之动作 □可分辨生活中常听到的声音 □其它行为说明： ｖ   ｖ   3.触觉： 对碰触之反应： □没有异常反应 □激烈排斥，有闪躲嫌恶表情 □有轻微的动作或表情反应 □常无感觉，跌倒碰撞亦不痛 □其它行为说明： ｖ   ｖ   对触觉有特殊反应部位（可复选）： □脸部 □口腔 □全身     ｖ   从事动态活动有特殊反应，活动为： □没有异常反应 □反应强烈，有闪躲嫌恶表情 □反应强烈且兴奋，常过于高兴而无法自制 □从事活动过于用力，以致常破坏事物 □其它行为说明： ｖ                   备注：专业人员进行评估前应特别注意与其专业相关项目ｖ，专业类别说明如下：PT为物理治疗、OT为职能治疗、ST为语言治疗、P为心理治疗。 →相关专业评估表 [学校教师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [学生校教师评估表]?续上页… 评估向度 评估内容 专业类别 OT PT ST P 口腔动作问题 1.口腔动作： □正常 □异常 ｖ   ｖ   2.目前进食类型： □水或流质 □柔软食物 □具硬度食物 说明： ｖ   ｖ   3.目前进食困难情形（可复选）： □进食种类有限 □咀嚼食物有困难 □食物常露出嘴外 □食物常用舌头顶出 □其它问题说明： ｖ   ｖ   4.流口水，情形为： □平时嘴巴常张开以致流口水　□做事时才流口水　□偶尔会流口水 ｖ   ｖ   语言理解 1. 目前表现情形（可复选）： □对语言或声音很少有反应 □大部分的指令需要加上手势或动作提示后才会做 □老师未提示的指令有时做对，有时做错 □听完故事，不会用图片或动作回答描述、答案明显等简单问题 □听完故事，不会用图片或动作回答需思考、推理等较复杂的问题 □上课时听不懂老师的讲解，无法理解课文内容 □无法做对两个步骤以上的指令（该指令不是习惯性动作） □无法理解抽象语汇（如不慌不忙、感激） □和人日常对话有困难 □完全听懂他人的意思     ｖ   语言表达 目前表现情形（可复选）： □完全无口语能力，只会哭、叫 □不会仿说或只会自己发出拟声语（如狗叫声） □不会使用语汇来表达意思 □不会使用完整的句子来表达意思 □不会回答和日常生活有关的问题 □不会叙述自己的生活经验 □发音不清楚或不正确 □说话的声音沙哑、不悦耳 □说话不流畅（口吃或说话很费力） □和人日常对话没有困难     ｖ   沟通功能 1.目前使用的沟通方式： □使用口语 □使用手语 □使用笔谈 □使用手势、动作 □用手拿或指图片 □使用沟通板 □发脾气、哭叫 □其它     ｖ   2.沟通效度： □可完全被理解 □部分被理解 □只有照顾者理解　□无法理解     ｖ   手功能相关问题 1.手部保护反应（可复选）： □坐姿下倾倒时，手部无保护反应 □站姿下倾倒时，手部无保护反应 ｖ       2.手部抓放问题： □无主动的大抓握动作（左手□ 右手□） □将已抓握的物体放下有困难（左手□ 右手□） □无法以食指、中指、及拇指拈取物体（左手□ 右手□） □无食指、拇指对指能力（左手□ 右手□） □手部姿势不正常或畸形： □其它活动困难问题说明： ｖ                     →相关专业评估表 [学校教师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [学校教师评估表]?续上页… 评估向度 评估内容 专业类别 OT PT ST P 手功能相关问题 3.双手协调困难： □双手无法在中线操弄物品 □无法一手辅助、一手操弄物品 □双手协调合作操弄物品有困难 □其它特殊问题，说明： ｖ       4.建立惯用手： □右手 □左手 □尚未建立 ｖ       5.技巧性手功能问题（与同年纪儿童比较）： □以手腕（指、肘）钩提物体有困难（左手□ 右手□） □推动重物有困难（左手□ 右手□） □双手抬举重物有困难（左手□ 右手□） □不会使用剪刀（如连续剪或沿线剪） □不会折纸 □开关铅笔盒有困难 □扣解扣子有困难 □扭毛巾有困难 □其它活动问题说明：_____ __________________________ ｖ       6.握笔及写字能力相关问题： 握笔能力： □无法做到 □以手掌握笔 □以手指握笔 运笔能力： □无法做到 □以手臂运笔 □以手腕运笔 □以手指运笔 □写字时手指或手掌会盖住字 □执笔时笔容易掉 □执笔过紧，不易控制动作 □写字体大小不一难控制 □书写时手容易酸累 ｖ       7.与手功能相关之生活自理问题（可复选）： □以手进食有困难，说明： □以汤匙进食有困难，说明（如握汤匙姿势）： □茶杯喝水有困难，说明： □吸管吸食有困难，说明： □穿脱衣裤有困难，说明： □洗手有困难（原因为：□开关水龙头有困难 □不会使用清洁用品） ｖ       能构造 身体机 目前表现情形： □关节活动范围受限制，以致他人协助移动或搬动时有困难 □四肢肌肉很紧，以致他人协助移动或搬动时有困难 □肌肉无力，以致他人协助移动或搬动时有困难   ｖ     姿势控制与转位移位能力 1.姿势控制能力： □能独自坐一般课桌椅但坐姿不良，说明： □自行调整坐姿时，常会跌下椅子 □无法独自坐在地板上 □无法独自坐在无靠背椅子上 □无法扶家具站立一分钟以上 □无法独立站立一分钟以上   ｖ                 →相关专业评估表 [学校教师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [学校教师评估表]?续上页… 评估向度 评估内容 专业类别 OT PT ST P 姿势控制与转位移位能力 2.目前移动能力： □无法独自翻身 □无法独自胸部离地爬 □无法独自从地板上扶物站起来 □无法独自从椅子扶物站起来 □无法独立行走   ｖ     功能性行走能力 目前表现情形（可复选）： □在教室（家中）内走动常常会撞到东西、或被绊倒 □无法携带上课用品在教室间或校园内顺畅的走动 □在走廊或人多处行走时，常与人发生碰撞 □排队行进时，走路速度常无法跟上同学 □上下楼梯有困难，比同侪更需要扶栏杆或有步伐不稳的情形   ｖ     活动参与执行 1.目前参与学校日常活动有下列问题： □团体活动时，有保持平衡的困难，常容易被别人绊倒 □团体活动时，有保持灵敏度的困难，常容易撞倒人 □使用游乐设备有困难，举例： □参与各种室内外体育活动有困难，活动如： □进出学校建筑物有困难，地点如： □搭乘交通工具有困难，种类： 原因：   ｖ     2.目前无法独立上厕所，原因为： □大小便无法控制 □无法越过障碍进出厕所 □无法上下或蹲坐马桶 □因使用助行器或轮椅，需要他人协助 □穿脱裤子或洗手时无法保持平衡 ｖ ｖ     体适能 参与活动时有下列困难（可复选）： □参与各种体能、郊游或户外活动时，容易疲累喘气 □过重或肥胖，影响课程活动的参与   ｖ     学习相关行为问题 1.学科学习相关问题： □辨识形体相似字体有困难 □写字大小不一或排列不整齐 □数学运算困难或符号辨识困难 □阅读时会跳行跳字 □阅读速度明显比同年龄学生慢 □阅读时眼睛容易疲劳 □抄写黑板的字有困难或需要抬头多次 □害怕或逃避需要大动作协调之活动（如打球、接球） □其它行为说明： ｖ                   →相关专业评估表 [学校教师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [学校教师评估表]?续上页… 评估向度 评估内容 专业类别 OT PT ST P 学习相关行为问题 2.学习相关的问题行为： □笨手笨脚，动作缓慢 □无法适当控制力道，常造成物品损坏 □姿势不正、过度倾斜 □常会冲撞物品或他人 □情绪来时，会以打人或甩物来发泄 □震动肢体、或扭转自己或他人肢体 □过多无意义言语（如喃喃自语、重复语言等） □无法书写指定大小或一定格式之图字 □不喜欢或避免从事精细操作的活动 □常因碰触别人而引发争吵 □其它行为说明： ｖ       3.不专心或不合作行为： □常发呆、分心 ，相关行为说明： □离开坐位到处走 ，相关行为说明： □听得懂但忽略指令，相关行为说明： □其它行为说明： ｖ       4.人际互动及情绪问题（可复选）： □常因动作的碰触而与人争执 □常因冲动行为而与人发生冲突 □常无故生气、大叫 □其它行为问题： ｖ       情绪行为相关问题 1. 情绪困扰（可重复勾选） □情绪低落 □经常哭泣 □经常恐惧害怕 □经常焦虑不安 □脾气暴怒 □其它，说明       ｖ 2. 思想、幻觉（可重复勾选） □有自伤自杀的意念 □怪异幻想，说明 □幻觉，说明       ｖ 3. 人际关系困难（可重复勾选） □经常与同学发生争执 □很难交到朋友 □退缩不理人 □其它       ｖ 4. 行为问题（可重复勾选） □不遵守指令、故意违规 □经常说谎 □拒绝上学、逃学 □经常破坏物品 □拔头发 □有自伤自杀的意念 □过动 □自言自语 □暴食/过度节食 □其它，说明：       ｖ 5. 其它（可重复勾选） □尿床 □受虐（精神、身体、性虐） □药物滥用 □其它，说明       ｖ             →相关专业评估表 [学校教师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [学校教师评估表]?续上页… 评估向度 评估内容 专业类别 已有辅具使用情形 类别 辅具名称 目前使用情形 专业类别 OT PT ST P 移行辅具类 □一般轮椅 □特制轮椅 □电动轮椅 □独立上下轮椅 □使用轮椅前进 □使用轮椅转弯 □避开障碍物   ｖ     □助行器 □独立上下助行器　□使用助行器前进 □使用助行器转弯 □避开障碍物   ｖ     □AFO／矫正鞋     ｖ     □其它     ｖ     摆位辅具类 □摆位椅 名称： ?坐在椅中姿势为： □良好　□不对称 ?上下座椅、教师或家长搬运时： □很容易　□需要建议与协助   ｖ     □侧躺板     ｖ     □站立架     ｖ     □其它     ｖ     沟通辅具类 □个人助听器       ｖ   □人工电子耳       ｖ   □调频助听器       ｖ   □沟通板       ｖ   □其它       ｖ   其它辅具             教师整体评估意见 整体而言，您觉得该生的语言及沟通问题最大的困难是什么？ ｖ ｖ ｖ ｖ 整体而言，您觉得该生的动作及行动能力方面最大的困难是什么？ ｖ ｖ ｖ ｖ 整体而言，您觉得该生的情绪及行为方面最大的问题为何？ ｖ ｖ ｖ ｖ 整体而言，您觉得该生的参与学习课程方面最大的困难为何？ ｖ ｖ ｖ ｖ   整体而言，您觉得该生的生活自理方面最大的困难为何？ ｖ ｖ ｖ ｖ 整体而言，您觉得该生是否有其它需求（如辅具需求）？ ｖ ｖ ｖ ｖ                 填表教师：                    填表日期：                    →相关专业评估表 [学校教师评估表] 结束?其它部分续下页… 身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 参、物理治疗师评估表 学生姓名：                                                填表日期：___年___月___日 1.环境障碍与整合：                                                          2.肌肉张力： 浮动的  □是  □否              （请圈选 [低张力、正常、高张力]  [轻微、中度、严重]  [主动、被动]  [屈肌、伸肌]） 颈部与躯干   上肢   下肢   不正常反射       3.骨骼构造： □正常  □脊柱后弯  □脊柱侧弯  □肩关节半脱位  □长短脚 □髋关节脱臼或半脱位  □膝内翻  □膝外翻  □足内翻  □足外翻 □马蹄内翻足  □马蹄外翻足  □胸腔结构问题  □其它              其它说明：                                                      4.被动关节活动度（列出关节活动度减少或增加方向）： 右侧          　          左侧 髋关节                                                      膝关节                                                      踝关节                                                      肩关节                                                      肘关节                                                      腕关节                                                      其它说明：                                                      5.姿势控制、转位与移位能力： □头部控制                        □翻身                          □维持坐姿                        □躺←→坐                     □爬（贴地）                      □维持四足跪                    □坐←→四足跪 　                □趴←→四足跪                  □爬（离地）                      □四足跪←→跪                  □坐椅子←→站                    □维持站姿                      □跪←→站                        □前行                          →相关专业评估表 [物理治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [物理治疗师评估表]?续上页… 6.进阶粗动作能力： □跨越地面障碍物                  □跑步                                        □原地跳                          □双脚前跳                                      □双手过肩丢球                    □双手离胸接球                                □上下楼梯            方式                                                     □单脚前跳（右    步；左    步）      □马步跳跃（gallop）                            □交换步跳跃（skip）                □双脚后跳                                    □跳转半圆圈                      □跳高（>20cm）                                  □跳绳                            □攀爬阶梯                                    □其它                                                                          其它说明：                                                                          7. 主动功能性移位： 目前主要主动移位方式为：              （若为行走，直接评估第七项） 能否独立完成？□否 □是，其耐力与速度是否符合功能？ □是 □否（说明）                                          预期发展或改善的主动移位方式：                                                  8.行走能力： □独立  □协助，协助方式：                                                      步态：□踮脚尖  □剪刀脚  □膝盖过度伸直  □膝盖弯曲　□步伐不平均 □其它                                                                改变方向能力：                  　                           行越障碍能力（不同地面、斜坡、教室摆设…）：                                            速度与耐力：  速度：                耐力：                                      9.平衡能力（EO：张开眼睛、EC：闭上眼睛）： □坐平衡                          保护性反应：前    侧    后    □站平衡EO                      保护性反应：前    侧    后    □站平衡EC                      □走平衡木                      □单脚站：右脚EO    秒、EC    秒 左脚EO    秒、EC    秒 10.协调能力： 11.肢体动作计划与模仿能力： 12.肌力： 13.心肺功能： →相关专业评估表 [物理治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [物理治疗师评估表]?续上页… 14.体适能： 身体组成：                                                                      肌力与肌耐力：                                                                  柔软度：                                                                        心肺耐力：                                                                      15.辅具评估（如有多项，请依照下列格式分别叙述）： 目前拥有辅具：                                                                    □合适  □需调整：                                                          □需更换：                                                          辅具使用方式评估： 建议使用新辅具： 目的：                                                                          16.其它： →相关专业评估表 [物理治疗师评估表]?续下页… 身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 [物理治疗师评估表之专业评估结果及建议] →相关专业评估表 [物理治疗师评估表]?续上页… 学生姓名：                                              填表日期：___年___月___日 1、 物理治疗专业服务建议： （一）服务频率：□两周一次  □一个月一次  □两个月一次　□一学期一次 □其它                  　□不需要（结案） （二）专业服务转介：□职能治疗  □心理治疗  □语言治疗  □其它          处理内容：                                                                    （三）医疗需求转介：□转介医院            科 处理内容：                                                                  2、 物理治疗评估结果及建议（物理治疗主要问题分为：活动执行与参与、功能性行走能力、姿势控制与转／移位能力、体适能、身体机能构造及辅具需求等六大方面）： 评估 向度 评估结果 训练目标 建议策略或活动 优先 顺序                                         →相关专业评估表 [物理治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [物理治疗师评估表]?续上页… 评估 向度 评估结果 训练目标 建议策略或活动 优先 顺序                                         3、 追踪辅导注意事项：（请勾选以利学校准备） l 学校提供专业服务建议执行情形纪录 说明：                                                                        l 转介建议之执行情形（含专业服务、医疗需求） 说明：                                                                          l 其它 说明：                                                                        l 专业人员联络方式： TEL：(O)                 (M)：                FAX：              其它：                                                                            专业人员：                    →相关专业评估表 [物理治疗师评估表] 结束?其它部分续下页… 身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 肆、职能治疗师评估表 学生姓名：                                                填表日期：___年___月___日 1.功能性视觉功能： 瞳孔反射：□正常（6mm→2.5mm）  □异常，说明：                眨眼反射：□正常  □声音威胁性眨眼异常  □触觉威胁性眨眼异常  □近物威胁性眨眼异常 说明：                                                基本视野：□无问题  □视野不完整，说明：                        右眼（上      度，下      度，左      度，右      度） 左眼（上      度，下      度，左      度，右      度） 定视能力：□无问题  □无法定点注视  □定点注视异常 说明：                                                眼球追视动作：□无问题  □右眼斜视  □左眼斜视 说明：                                            □眼球振颤或不自主动作，说明：                      右眼（上      度，下      度，左      度，右      度） 左眼（上      度，下      度，左      度，右      度） 远近调焦能力：□无问题  □需较久时间，说明：                    色觉分辨及同色差能力：□无问题  □异常，说明：                  搜寻主背景能力：□无问题  □异常，说明：                        2.基本手功能发展（X表示完全反应，／表示不完全反应）： 未整合之反射：□ATNR □STNR □TLR □Grasp reflex □Avoidance reflex 肌肉张力： 上肢：□过强 □适中 □过弱  说明：                    躯干：□过强 □适中 □过弱  说明：                    下肢：□过强 □适中 □过弱  说明：                    挛缩（contracture or tightness）之关节：                                →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续上页… 坐姿下功能： 可独立坐着： □手无法举起抓物 □可单手向旁举起抓物，维持      秒 □可单手向胸前上方举起抓物，维持      秒 □可双手向胸前上方举起抓物，维持      秒 □可单手各方向举起抓物、操作玩具 （请圈选  前、上、后、左上、右上、左下、右下） □可双手各方向举起抓物、操作玩具 （请圈选  前、上、后、左上、右上、左下、右下） 躯干支撑下坐着： □手无法举起抓物 □可单手向旁举起抓物，维持      秒 □可单手向胸前上方举起抓物，维持      秒 □可双手向胸前上方举起抓物，维持      秒 □可单手各方向举起抓物、操作玩具 （请圈选  前、上、后、左上、右上、左下、右下） □可双手各方向举起抓物、操作玩具 （请圈选  前、上、后、左上、右上、左下、右下） 其它说明暨异常动作：                                                          保护能力： 坐姿下倾倒时手部保护反应： □无任何反应    □有向前撑反应（左手□ 右手□） □有侧撑反应　（左手□ 右手□） □有后撑反应　（左手□ 右手□） 其它说明暨异常动作：                                                      站姿下倾倒时手部保护反应（站姿描述：                                                  ） □没有抓握动作 □有扶持动作但抓不住 □有抓扶动作但无法维持平衡 □有抓扶动作且能维持平衡 其它说明暨异常动作：                                                      站姿下跌倒时脚部反应： □无任何反应    □有向前撑反应（左手□ 右手□） □有侧撑反应　（左手□ 右手□） □有后撑反应　（左手□ 右手□） 其它说明暨异常动作：                                                      →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续上页… 手部抓取功能： 手掌弓：□扁平  □正常  □畸型无法辨识 □双手皆无主动大抓握动作  □一手有主动大抓握动作（左手□ 右手□） □一手可三指拈取  　（左手□ 右手□） □一手可食指、拇指拈取（左手□ 右手□） □双手皆可食指、拇指拈取        不正常抓放姿势：                                                              其它说明：                                                                    双手协调动作： 惯用手：□左手  □右手  □尚未建立 □双手无法在中线玩      □有相同方向动作、玩法 □有相反方向动作、玩法    □一手辅助、一手操作玩法 □双手协调性合作操作玩法 其它说明暨异常动作：                                                          肌肉力气（与同年纪儿童比较）： 掌抓握：   　 □正常  □ 稍差  □差  □极差 拇食指对指抓握：□正常  □ 稍差  □差  □极差 拇中指对指抓握：□正常  □ 稍差  □差  □极差 技巧性手功能（与同年纪儿童比较　4正常 3稍差 2差 1极差）： 左手          右手          双手    4  3  2  1    4  3  2  1    4  3  2  1 可逐一拿五个铜板至手掌心：　                                手指可从笔末端渐进移至笔尖：                          钩手式（Hook）提物：                                      双手推（Push）重物（教室书桌）：　                                            双手抬举（Raise）重物（教室椅子）：　                                        筷子夹取乖乖：                                            （测惯用手） 剪硬纸卡：                                                （测惯用手） 十字对折卡纸：　                                                            将纸钞大小的纸装入信封：  （操作手[mobility]  ）                          拆装一字型(连续五个)最小号（0.7cm x 1.5cm）乐高玩具： （操作手[mobility]  ）                          　 用钥匙开锁：      （操作手[mobility]  ）                             将五张扑克牌装回盒中：      （操作手[mobility]  ）                          扣解一公分直径的扣子：                                              开关对压式暗扣：                                                            扭毛巾：                                                                开关拉炼：                                  　                            系脱皮带环：                                                              开关大小瓶盖（酱瓜瓶及宝特瓶）：        　            　                    其它说明：                                                                    →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续上页… 3.基本口腔功能： 基本口腔反射： □Rooting R. □Bite R. □Suck R. □Chewing R. □Gag R.（□hyper- □hypo- □Normal） 流口水： □平常嘴巴常开以致流口水 □做事时才流口水 □偶尔会流口水 食物种类：    □只喝流质 □可咀嚼柔软食物 □可咀嚼适中硬度食物，如：                                                进食： □嘴唇常开，无法自汤匙抿食物 □嘴唇可自汤匙抿食物 □只能吸吮式压挤食物      □嘴巴可上下动咬碎食物 □可用侧齿研磨食物 舌头前后上下左右功能：                                                    吞咽： □一般食物吞食时会呛到及咳嗽（□吞前  □吞中  □吞后） □稠状食物吞食时会呛到及咳嗽（□吞前  □吞中  □吞后） □液态食物吞食时会呛到及咳嗽（□吞前  □吞中  □吞后） □不常呛到及咳嗽，食物种类                                                现行喂食姿势： □平躺 □后倾斜躺（坐） □支撑直立坐或独立坐 其它说明：                                                                4.生活自理活动： 手指喂食： □无能力 □只可手指喂食单品食物 □可手指喂食持续吃手中食物，但无法吃完 □可手指喂食持续吃完手中食物 其它说明：                                                                →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续上页… 汤匙喂食： □抓不住汤匙 □协助舀食物下可自己就口 □可自己抓住汤匙舀食物就口 □可自己吃完适量食物，份量              ，食物                            □可独立进食，食物                                                        其它说明（如握汤匙姿势）                                                    液体喂食： □需协助奶瓶喂食 □只能自行奶瓶喂食 □需协助茶杯喂食 □可吸管吸食 □可自行握茶杯喝水 舌头与嘴唇之协调动作： □需将液体倒入嘴巴 □可自行从茶杯喝水一次一口 □可连续喝水 其它说明：                                                                穿脱衣裤活动： 穿脱上衣： □无法独立完成 □需动作协助 □需动作提示 □需示范 □需口头提示 □需依赖辅具完成 □可独立完成 其它说明：                                                                穿脱裤子： □无法独立完成 □需动作协助 □需动作提示 □需示范 □需口头提示 □需依赖辅具完成 □可独立完成 其它说明：                                                                其它问题及说明（如厕、卫生清洁、洗手…等）： →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续上页… 5.人际关系及情绪管理（群体性、人际沟通与互动模式、负向情绪控制…等）： 6.自信心及自我肯定： 7.学习相关行为及各学科学习主要问题： 8.辅具需求评估与说明： 视觉学习相关辅具：  　                                                          生活自理类（如喂食）：                                                          手支架（如副木）：                                                              学习教育类（如特殊笔、剪刀）：                                                    休闲娱乐类：                                                                  无障碍教室及环境（如桌椅、栏杆）：                                              其它：                                                                        →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续下页… 身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 [职能治疗师评估表之专业评估结果及建议] →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续上页… 学生姓名：                                                填表日期：___年___月___日 一、职能治疗专业服务建议： （一）服务频率：□两周一次  □一个月一次  □两个月一次　□一学期一次 □其它                  　□不需要（结案） （二）专业服务转介：□物理治疗  □心理治疗  □语言治疗  □其它          处理内容：                                                                  （三）医疗需求转介：□转介医院            科 处理内容：                                                                  二、职能治疗评估结果及建议： 评估 向度 评估结果 训练目标 建议策略或活动 优先 顺序 基本视觉功能         功能 感觉整合         之手功能 学习相关         口腔动作 进食及         相关能力 学科学习                   →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [职能治疗师评估表]?续上页… 评估 向度 评估结果 训练目标 建议策略或活动 优先 顺序 注意力 专心度及         情绪管理 人际互动         生活自理能力 居家及学校         及学习环境 无障碍居家         相关辅具运用 日常生活学习         问题及建议 其它学习                   3、 踪辅导注意事项：（请勾选以利学校准备） □学校提供专业服务建议执行情形纪录 说明：                                                                        □转介建议之执行情形（含专业服务、医疗需求） 说明：                                                                        □其它 说明：                                                                        □专业人员联络方式： TEL：(O)                 (M)：                FAX：              其它：                                                                        专业人员：                    →相关专业评估表 [职能治疗师评估表] 结束?其它部分续下页… 身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 伍、语言治疗师评估表 学生姓名：                                                填表日期：___年___月___日 1.感官知觉： 视觉： 视力：□正常 □异常，为：□全盲  □弱视  □近视  □散光  □远视  □斜视 配戴眼镜：□有  □无 视觉机警度：□反应良好  □偶有反应    □无反应 □选择性反应（请说明）                                    听觉： 听力：□正常 配戴：□个人助听器  □调频助听器  □人工电子耳（自    岁      月）  目前听力状况：  裸耳…………左耳    dB  右耳    dB 矫正后听力…左耳    dB  右耳    dB 听觉机警度：□反应良好  □偶有反应    □无反应 □选择性反应（请说明）                                    触觉： 对碰触反应： □正常 □缺乏反应（脸部、口腔、全身） □过度排斥（脸部、口腔、全身） 2. 语言理解： □对自己的名字有反应      　□理解环境中的声音 □对熟悉的音乐有反应          □在手势动作暗示下可遵守简单指令        □在熟悉情境下可听懂简单指令  □可指认（□常见物品　□身体部位）    □可理解常见物品功能          □可响应简单疑问句    □可遵守两步骤的指令          □可理解抽象语汇 □可听懂故事            □可听懂把被句          □可听懂条件句    □可听懂课文内容        □听觉理解正常          □阅读理解正常 →相关专业评估表 [语言治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [语言治疗师评估表]?续上页… 3.语言表达： 口语能力： □咿呀学语 □使用拟声语（□可模仿  □可自己发出） □使用语汇 □可仿说（□立即式  □延宕式）    □会说功能性语汇（□20个以下  □20-50个  □50个以上） □会说抽象语汇          □有语意错误（□偶尔 □有时） □使用简单句 □可仿说（□立即式  □延宕式）        □可自己说（□少数固定的句子  □会配合情境变化） □有词序错误（□偶尔  □有时）        □不符合情境（□偶尔  □有时） □使用复杂句 □可仿说（□立即式  □延宕式） □可自己说        □有词序错误（□偶尔  □有时）  □不符合情境（□偶尔  □有时） □使用复合句 □可仿说（□立即式  □延宕式）    □可自己说        □有词序错误（□偶尔  □有时）      □不符合情境（□偶尔  □有时） □叙述能力 □会描述连续的图片内容        □能重述熟悉的故事 □能叙述自己的生活经验 说话清晰度： □构音正常 □构音错误不稳定，但易纠正    □有构音／音韵问题 □错误声调（请圈选 1  2  3  4 ） □错误声母（请圈选 ㄅ ㄆ ㄇ ㄈ ㄉ ㄊ ㄋ ㄌ ㄍ ㄎ ㄏ ㄐ ㄑ ㄒ ㄓ ㄔ ㄕ ㄖ ㄗ ㄘ ㄙ ） □错误韵母（请圈选ㄧ ㄨ ㄩ ㄚ ㄛ ㄜ ㄝ ㄞ ㄟ ㄠ ㄡ ㄢ ㄣ ㄤ ㄥ ㄦ ） 说话流畅度： □正常    □偶尔不流畅 □有语畅问题（□重复语音／词  □拖长语音  □其它      ） 嗓音特质： 音质：□正常  □沙哑  □拉紧声  □气息声 音量：□适中  □太小  □过大  □忽大忽小 音调：□适中  □太低  □过高  □单调  □忽高忽低 共鸣：□正常  □鼻音缺乏  □鼻音过重  □鼻腔漏气 →相关专业评估表 [语言治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [语言治疗师评估表]?续上页… 4.沟通方式与效度： 沟通方式： □使用口语        □使用手语    □使用笔谈  □使用手势／动作 □用手拿／指图片  □使用沟通板  □使用声音  □发脾气、哭叫  □自己拿取        □其它                      沟通功能： □表达需求  □表达情绪 □社交互动　 □传递讯息 沟通意图： □主动沟通　 □缺乏主动，但有被动响应 □缺乏沟通意图 互动能力： □良好 □只与特定人互动　 □偶尔出现互动行为　 □缺乏互动行为 沟通效度： □可完全被理解 □只部份被理解 □只有照顾者理解 □无法理解 5.口腔动作与功能： 双唇： □会连续发「ㄧ、ㄨ」  □会使用吸管  □会噘嘴动作  □会抿嘴动作 □闭合不好 舌头： □会灵活转动  □能舔上下唇  □能左右移动  □只能往前伸  □无法移动 下颌： □动作协调、正确咀嚼  □只能上下动咀嚼  □开闭缓慢 轮替动作： 连续发「ㄆㄚ/ㄊㄚ/ㄎㄚ」5次，时间    秒  □无法完成 →相关专业评估表 [语言治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [语言治疗师评估表]?续上页… 口水控制： 频率：□控制良好  □偶尔流口水  □有时流口水  □经常流口水    流量：□无  □仅嘴角微渗  □流至下巴  □流至胸口 进食状况： □可进食任何食物  □爱吃硬食  □只吃软食  □只吃流质  □常哽呛 进食姿势： □直立坐椅子  □直立坐／站特制辅具  □后倾斜躺  □平躺  □其它                  →相关专业评估表 [语言治疗师评估表]?续下页… 身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 [语言治疗师评估表之专业评估结果及建议] →相关专业评估表 [语言治疗师评估表]?续上页… 学生姓名：                                              填表日期：___年___月___日 一、语言治疗专业服务建议： （一）服务频率：□两周一次  □一个月一次  □两个月一次　□一学期一次 □其它                  　□不需要（结案） （二）专业服务转介：□物理治疗  □心理治疗  □语言治疗  □其它          处理内容：                                                                  （三）医疗需求转介：□转介医院            科 处理内容：                                                                  二、语言治疗评估结果及建议： 评估 向度 评估结果 训练目标 建议策略或活动 优先 顺序 语言理解         语言表达         及效度 沟通方式                   →相关专业评估表 [语言治疗师评估表]?续下页… →相关专业评估表 [语言治疗师评估表]?续上页… 评估 向度 评估结果 训练目标 建议策略或活动 优先 顺序 与功能 口腔动作         沟通辅具         其它                   4、 次追踪辅导注意事项：（请勾选以利学校准备） □学校提供专业服务建议执行纪录 说明：                                                                        □转介建议执行情形（含专业服务、医疗需求、社会资源） 说明：                                                                        □其它 说明：                                                                        □专业人员联络方式： TEL：(O)                 (M)：                FAX：              其它：                                                                        专业人员：                    →相关专业评估表 [语言治疗师评估表] 结束。 身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 陆、心理治疗人员评估表 学生姓名：                                                填表日期：___年___月___日 陪同访谈：□教师                □家长              □其它                1.主要问题： 情绪困扰： □情绪低落  □经常哭泣  □经常恐惧害怕  □经常焦虑不安  □脾气暴怒 □其它                                                                        思想、幻觉 □有自伤自杀的意念  □怪异幻想，如：                                                              □幻觉，如：                                                                  人际关系困难 □经常与同学发生争执  □很难交到朋友  □退缩不理人  □其它                                                                        行为问题 □不遵守指令、故意违规  □经常说谎      □拒绝上学、逃学  □经常破坏物品          □拔头发        □有自杀自伤的行为 □过动                  □自言自语      □暴食/过度节食 □其它                                                                        其它 □尿床      □受虐（精神、身体、性虐）  □药物滥用 3. 支持系统状态： □佳  □尚可  □差  □极差  说明：                                                                        主要照顾者：                                                                        3.压力源： □学业  □家庭关系  □人际关系  □经济  □其它 说明：                                                                        →相关专业评估表 [心理治疗人员评估表]?续下页… →相关专业评估表 [语言治疗师评估表]?续上页… 4.自我调适功能： □佳  □尚可  □差  □极差  （主要在于：生活自理、学业成绩、情绪控制、与家人相处、其它） 说明：                                                                        5.不当的压力反应模式： □自伤  □自杀  □逃学  □攻击  □退缩  □自闭  □幻想  □其它                      说明：                                                                              6.可提供协助的资源： □家人（祖父母、父、母、兄弟姊妹）  □亲戚  □学校  □小区  □其它                  说明：                                                                              7.身体疾病，说明：                                                                    8.物质滥用史，说明：                                                                  9.结论： →相关专业评估表 [心理治疗人员评估表]?续下页… 身心障碍学生特殊教育相关专业服务评估表 [心理治疗人员评估表之专业评估结果及建议] →相关专业评估表 [心理治疗人员评估表]?续上页… 学生姓名：                                                填表日期：___年___月___日 1、 晤谈内容摘要： 2、 诊断 3、 心理治疗专业服务建议： （一）服务频率：□两周一次  □一个月一次  □两个月一次　□一学期一次 □其它                  　□不需要（结案） （二）专业服务转介：□物理治疗  □职能治疗  □语言治疗  □其它                    处理内容：                                                                  （三）医疗需求转介：□转介医院          科 处理内容：                                                                  （四）社会资源转介：□医院  □卫生所  □社会局  □其它            处理内容：                                                                  →相关专业评估表 [心理治疗人员评估表]?续下页… →相关专业评估表 [心理治疗人员评估表]?续上页… 4、 心理治疗评估结果及建议：（建议学校教师或家长内容） 向度 建议方式 目标 处理内容 优先 顺序 服 务 方 式 □个别谘商 □团体辅导 □游戏治疗 □其它       学 校 转 介 □导师 □辅导老师 □特教老师 □其它       其 他                   5、 下次追踪辅导注意事项：（请勾选以利学校准备） □学校提供专业服务建议执行纪录 说明：                                                                          □转介建议执行情形（含专业服务、医疗需求、社会资源） 说明：                                                                          □其它 说明：                                                                          □专业人员联络方式： TEL：(O)                  (M)：                FAX：              其它：                                                                          专业人员：                    →相关专业评估表 [心理治疗人员评估表] 结束。