导管介入手术的技巧和经验

导管介入手术的技巧和 股动脉穿刺 穿刺部位(大腿根部) 常规消毒,铺消毒巾,术者常规站于患者右侧,用左手环指（无名指，位置是第四只手指）与中指触摸股动脉搏动。摸清股动脉搏动的部位后,中指远端置于环指下方的股动脉搏动点;将食指置于环、中指下方股动脉搏动点连线的延长线上,食指下方即为局部麻醉,穿刺皮肤的进针点。局麻后用尖刀片切开局部皮肤,再将环、中指远端置于搏动的股动脉上。中指下的股动脉搏动点,即穿刺针进入股动脉前壁的穿刺点。确定股动脉穿刺点后,再将股动脉前壁穿刺针由下方的皮肤进针点采用45°穿刺向中指下的股动脉搏动点,待针尖触到股动脉搏动的前壁后,再持续用力,将股动脉穿刺针刺向股动脉腔内。针尖与针柄的轴线要始终朝向环、中指下股动脉的轴心线走向。穿刺针喷血后,再插入导引钢丝,沿导丝再插入动脉防漏套鞘或导管进行诊断性DSA 或行介入治疗。 桡动脉穿刺 1、穿刺点：手腕背侧垫一无菌巾，胶布固定手掌，取腕横纹近心端约2-3cm桡动脉搏动强处为进针点，此处桡动脉形态相对平直，容易穿中。 2、1%利多先打个小皮丘即可（开始打多了影响穿刺，增加痉挛），中指和环指伸直以指腹触摸动脉，穿刺针与皮肤大约10-15度角缓慢进针，到中指下方时再稍微抬高针尾，再继续进针，如果未见回血，则稍后撤，多数能成功。 3、送入导丝后再大胆补麻药，然后再扩皮，置入5F动脉鞘3/4长度（减少痉挛发生率），补硝甘，肝素（这是我们的习惯，用2000u-3000u，先回抽动脉血稀释一倍，推进去一半液体，再抽动脉血稀释，后完全推进去，以减轻肝素对血管的刺激），后静推1%利多2ml。 整个介入过程病人感觉很舒适，也没有出现过痉挛现象。 学介入从拔鞘做起： 可能是高手们都不屑于再谈拔股动脉鞘，从台上下来，只要在科里，我都是主动去拔鞘，谈谈自己的体会： 1、先观察患者的生命体征，一般BP要维持在90-100mmhg、HR60/min以上，如果患者的平时基础心率低，至少控制在50/min以上，严密监护下也可以拔鞘。 2、备用利多、多巴胺、阿托品、肾上腺素，加快输液速度（200-250ml/h，对心衰者要控制速度！），摇低床头，让患者躺平，取一个舒适的平卧体位，3分钟监测一次血压。 3、局麻：习惯对穿刺内口进行局麻，1%利多沿着鞘管从皮肤一直麻醉到内口周围，以减少拔鞘时对血管的刺激，引起迷走反射。 4、开始拔鞘时，先和患者交谈，转移其注意力。习惯左手中指顺着鞘管摸到内口—顺藤摸管，右手抓住鞘管平速拔出。当鞘管离开内口一瞬间，中指才加压按住内口（个人觉得一根中指就够了，呵呵），过早按住内口会造成内膜撕裂。晚点按压喷出来一串血液也不要紧，至多也只吓唬病人。就要让它出点血！呵呵。 5、按压内口的力量：感觉开始5min易出血，这时可以稍微中指加压，5min后力量不需要太大，也不需要把股动脉给完全压瘪了。 6、按压时间：老老实实按压20分钟吧。后绷带卷+弹力绷带加压包扎6h。 7、至于拔鞘前是否需要注射器回抽2-3ml血液看看鞘管里有无血栓形成，一般说来，术中用了肝素，以及术后肝素盐水冲管了，术后6h内鞘管一般不会长血栓。 8、遇到血肿的处理：按住内口，尽量把血挤出来，实在是剩一点挤不出来，日后也会慢慢吸收，影响不大。但是如果第二天还是有局部包块，需听诊是否有杂音，最好做个超声检查。如果是假性动脉瘤，再重新挤！ 至于特殊情况：如穿刺造成动静脉瘘、比较严重的外周血管性疾病，如何拔鞘，还需高手们指点。血管闭合器真是个好东西啊，可明显减轻我们的工作压力。就是有点贵。 在台上如何即刻判断造影结果： 这是我刚入门时比较挠头的事情，也花了很多心思，看了不少图谱，后来师傅说：回旋支跟着影像增强器走，影像增强器到那里，回旋支就到那里。具体说来，影像增强器到了蜘蛛位，回旋支就跑向屏幕下方；影像增强器跑到左肩位，回旋支就跑向屏幕的左上角。 另外，一般前降支近中段都有很多分支，如D1、2，S1、2支等，而回旋支一般只有钝缘支发出（远端或有左室后支、后降支），所以影像上有杨柳枝样的分支，大多是前降支。 还有，前降支往往指向心尖，甚至包绕心尖。 有时候D1（或中间支）比前降支还粗，但不管前降支怎么细小，总会有S或D发出吧？！而从D、S上发出的分支就更少了。 在我们介入中心见到两例特别有意思的病例，这种病例可能很多人都遇到过，是否真的按照要求去做了呢？ 该患者曾在外院以急性心肌梗死先后两次行冠状动脉造影，RCA-M完全闭塞并置入支架，后转到我院。 在我们行冠状动脉造影时发现LAD和LCX完全闭塞，患者没有胸痛，幸好是我们经验丰富的陈主任，认为如果是急性闭塞患者肯定会出现胸痛，而距离患者上次冠状动脉造影时间不符合慢性完全闭塞病变，另外一种常见的情况就是反复发生的冠状动脉痉挛，术中先后5次给于200ug硝酸甘油冠脉内注射，最后一次造影发现，冠脉管腔形态上完全正常。 从这个病例上提醒各位介入专家的是：即使是以AMI来诊行冠状动脉造影不要忘记硝酸甘油的使用，看似是小事，但是确实对医患都是非常重要的，由此可以减少误治的同时，也为患者省去了不必要的费用，也为自己积累经验。 我是名研二的学生，我说个压股动脉的事。我们有个女病人LAD近段90%狭窄，搭了个支架。术后盐袋压迫4小时，我去拔股动脉鞘管，结果过去一看病人就傻眼了。这个病人右腿鞘管侧出现了巨大血肿。后来经询问知道是，病人回科里后，没有咨询医生，就擅自将床摇起15到30度左右，并解小便，估计是在这个过程中，右腿关节活动导致出血。由于大血肿在拔鞘管的时候，触摸股动脉穿刺点困难，结果导致拔掉鞘管却始终压不住血管。后来老师亲自上手才最终压迫住。老师告诉我象这种大血肿病人，在寻找内口时，动脉搏动很难摸到，可以左手加力内压寻找鞘管末端，右手将鞘管略微配合拔出来一点再送回去一点，这样可以体会到鞘管的末端位置。另外压迫这样血肿病人的股动脉时，应该摸到位置后，将手往腿内侧压，但手的力道是往外抠住压。因为这样的病人，如果往腿内侧推着压，可能会将股动脉推进骨盆间隙，那样的话是很难压住的。这件事给我感觉收获挺大的。 虽然CAG已做了不少例，其中遇上2例室颤至今仍记忆犹新。愿与大家分享。 1例是经右桡动脉途径CAG，JR4.0入CB（圆锥支）致CB阻塞时发生室颤；1例是CAG RCA时注入造影剂时间过长、剂量过大导致室颤。幸亏2例抢救都很及时，否则后果不堪设想。昨日和主任做1例CAG RCA时JR4.0超选入CB时（该患者RCA开口距CB开口较短），主任立即叫我撤出导管少许以避免阻塞CB血流而致室颤......所以大家在做RCA时千万不可掉以轻心！ 动床 记住床子跟着机头走，机头就是探测器（影像增强器） 影像增强器往哪里去，病人就往哪里去，根据成像原理来动床是根本，水平移动要结合上下移动，才能够让病人的心脏正好经过机头和影像增强器的联线。另外，冠脉造影时造影导管的位置，除了在蜘蛛位时处于屏幕中央以外，其他体位都应该处于屏幕10点到11点的位置，即左上角（左冠造影），这时候导管头部就相当于动床手柄，你想叫导管头部向那个位置移动，动床手柄就向哪个位置移动就可以了。比方说，右肩位造影，机头角度调整好了，透视时你发现导管头部在屏幕中央，导管头部应该向左上角移动，这时候，你就应该移动动床手柄，向左上角方向移动！ 桡动脉穿刺技巧的小小增补： 1）要绝对自信，在桡侧腕屈肌和桡骨之间20mm宽的皮面下，有一根约3mm宽的血管，即使“地毯式轰炸”也能穿到。 2）麻药的固定作用，在摸到搏动的内侧2mm左右注射麻药，然后用纱布把皮丘撸平，可以避免桡动脉滑动。 3）由于腕部皮面是弧形的，摸到桡动脉走行后，把穿刺点向内侧移动1mm左右有助于一次成功。 4）进针要快，退针要慢，进了动脉再退出来，很容易造成血肿。 对导管打结的认识 我昨日为一例CABG术后的患者作冠脉造影。在作股动脉穿刺时即发现右髂动脉迂曲，但能顺利地完成左、右冠脉造影（JL4、JR4），但在钩左乳内动脉时导管运动反应反常，但因钩桥经验不足一直未及时注意导管打结的可能。最终发现导管打双结，但有惊无险，老板将导管顺利取出，过程：将导管送往近心端，反向旋转解除远心端结，近心端结太死，随后紧慎地从股动脉连鞘撤出。 总结经验如下： 1．哪些情况有导管打结可能：①相对于股动脉而言，经桡动脉介入导管较易打结，因为桡动脉较细，且桡动脉入路比较迂曲，但操作不当时，经股动脉入路导管也并非不会打结；②血管入路严重弯曲（如本例）、痉挛时，导管易打结；③升主动脉高度扩张时，因为导管易回弹至原塑形，易打结。 2．提示导管打结的征象：①从导管走行上讲，导管失去正常的反应性，如需要过度旋转才可见到导管旋转，或操作导管时导管的运动与正常情况差别较大，如本例的经验；②连续监测压力时，压力下降。 3．怎样避免导管打结：①对于主动脉较宽者，由于在退出左冠导管后因导管在主动脉内会回弹至原塑形，若盲目撤出导管，导管可能会打结，因此应在透视下撤出导管；②在旋转导管时心中应明白导管已旋转了几圈，切勿一个方向连续旋转，若已连续旋转，应观察压力的变化或透视导管全程，我本人遇到的3例导管打结，均是在导管无明显反应性或反应性比较慢的情况下连续地旋转导管所致，所以不要过度旋转以防止打结，操作应轻柔。 4．导管打结怎样处理：本人经验有限，有兴趣的战友可以多传几个病例。 之所以讨论这个病例，是因为这个结太凶险，想起来都后怕。如果不能顺利取出，就只有开刀了。换个角度想，从这个病例也学到了很多，例如对于导管旋转到何种程度可能会打结的感性认识，私下里想：并发症或许是进步的阶梯，但代价太高了，做导管还是得靠悟性，每一步操作都应思前想后才是。 短小前降支 这是今天遇到的一例患者，左冠造影示前降支短小，并不像多数患者那样前降支可走行至心尖部分并或多或少地绕过心尖。起先我以为前降支远段闭塞了，但仔细寻找并未发现闭塞段，左、右冠造影均未见“想象”中的侧枝。上级医生指教：前降支变异。如下图所示。 熟悉冠脉解剖是冠脉介入治疗的第一步，牢记各种变异是非常必要的。 置疑：此图应该是RAO+CRAN体位，开始以为LM短，但是看到回旋支显影明显比前降支黑，导管伸进左主干比较多，有些超选了，这样造成了LAD造影剂的量有些不足。LCX和LAD均是个弥漫性病变，特别是LAD，从近段开始（D1前）就明显变细了，中段还好一些，远段又明显变细了，加上造影剂的量不足，远段即心尖部的显影可能不是很充分，D1代偿性变粗了，故认为LAD是个弥漫性病变，不是变异。显影不够，慢血流？电影时再踩久一些。术中没有看到心尖部搏动减弱呢？可以再做个左室造影。 与上图为同一患者，右冠造影未见至左冠的侧枝。 右冠也是个弥漫性病变，后降支远端中断了，不知其他体位有没有看到侧枝呢？ 三支病变。 左锁骨下静脉介入穿刺的个人经验。 锁骨下静脉穿刺：摆好体位：导管室护士会训练病人“把头转向右边，把脸贴在床上”，“把左边的肩膀贴在床上”，这样一说，病人一般就明白了；麻药要充分，尤其是锁骨，对疼痛很敏感，需要麻好；穿刺时针的斜面向下，大约45°进针，找锁骨，遇到锁骨回撤针，稍抬高角度，过锁骨；一旦过锁骨，必须把针尾下压，恨不得平着胸廓进针，回抽到有暗红色血液后，送导丝；送导丝的技巧很重要，一定要把导丝的软头的弯朝下，否则导丝很容易到颈部；要在X线指引下确定导丝进入下腔静脉，否则不能证实是在静脉系统——这点很重要，不能简单地根据血液的颜色和压力来判断是静脉还是动脉，因为有些缺氧、酸中毒、心衰等重症患者这些诊断都不可靠！；证实在静脉系统后才能上血管穿刺鞘。 如果扎到动脉，说明扎深了，在没有上鞘管时可以拔除穿刺针，压迫2-5min后重新穿刺，穿刺可以进针浅些（深度和角度都要注意）。 颈内静脉穿刺的个人经验。 如果患者比较瘦、脖子较长，或者锁骨下静脉穿刺不合适或不顺利的患者我选择颈内静脉穿刺。其实颈内静脉穿刺是很容易穿刺的。 1）消毒前要训练病人摆好正确的体位：我一般穿刺右侧颈内静脉，因此训练患者平躺后头朝左偏，抬脖子——放下——再抬脖子，几经来回后，就能很好地显示“等腰三角” 2）用10ml注射器抽取3-5ml麻药，在三角的中上1/3处45°进针（局部麻醉皮丘）。边进针，边少量麻药（切忌不要多，多了会引起局部肿胀，引起局部血管移位，因为颈内结构是比较松散的，血管容易移位），边回抽，看看是否扎中静脉。 3）如果回抽显示进入静脉，注意麻药针的进针部位、角度、深度，拔除麻针，用穿刺针带着麻药（我习惯穿刺针带着1%利多卡因穿刺，这样病人疼痛时可以少量推注麻药）按相同的部位、角度、深度进针，就很容易穿刺成功了。 4）送导丝也很重要，这时候需要把弯头的弯头朝上，把针头的尾端下压，就很容易进入血管内，否则导丝送入困难。 5）送鞘管前在X线下证实导丝进入下腔静脉同样非常重要。 颈内静脉穿刺的特殊部分在于不宜反复穿刺，若穿刺到动脉，必须充分压迫止血，否则容易至血管移位引起穿刺困难。用麻药针探路是很简便、安全、有效的。 应用多功能管做右冠时容易进圆锥支，助手一定林注意“冒烟”量，不然易发生室颤。 来说一下我见过的最惊心动魄的一次手术，虽然没有参与手术，还是记忆犹新。 患者典型的心绞痛症状，造影时顺利进入右冠，冒点烟进去就发现右冠自第一段中部起非常迂曲，正头位造影管同轴良好，造影发现中段有病变，切换至右前斜位，发现导管同轴性稍差，未作调整即行造影，结果患者突发室颤，造影发现右冠自第二段内膜全程撕裂。旁边的人一边电除颤，一边由主任上台行支架植入，共计除颤32次，右冠全程植入6根支架吧，具体记的不太清楚了。术后病人住了3个月才走，一直认为是操作引起的内膜撕裂并准备申请医疗事故鉴定。后来请来周围几家医院的主任，患者出现撕裂可能有其自身的原因，因为撕裂部位与导管头部有一段距离。 教训：导管同轴很重要，导管进入冠脉后一定要注意压力波形。其实已经注意到了，因为头位同轴性良好，只是在右前斜位稍差未作调整。当时要是调整到位，也就不会有后面的一堆麻烦。 股静脉置管术，自己写的手术过程，手术者带口罩帽子，患者仰卧位，备皮，大腿外展外旋，常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤，铺无菌巾，术者左手手指在腹股沟中1／3处摸到股动脉的搏动后，右手持注射器局部皮肤注射利多卡因，沿搏动最明显处之内侧约0.5CM斜上30°角左右进针，回抽见暗红色静脉血，退出注射器，换置管穿刺针针头，进针回抽见静脉血后，退出注射器针管，进入导丝，退出针头，沿导丝置入两腔导管，应用肝素分别在动静脉端封管，局部缝合皮肤固定导管，敷料包扎，手术完毕。患者无不适，瞩患者避免局部剧烈活动及注意伤口渗血情况，每日肝素冲管。一开始经常不成功，主要是静脉位置不好找，有时常进入动脉，还是熟能生巧，做的多了，现在成功率也高了，有时一个置管5分钟完成，很快。现在有时遇到的难是病人本身血管问题等原因，有时进导丝不顺利，进不去多深就当住了，这时一个是可以做血管彩超看，但是手术相当与失败了，损失比较大，请了几次主任来，可以把导管针头进深一些探路，或者进针靠上一些，然后在进导丝，几次都是这样的方法成功的。 在做PTCA或STENT时，球囊常规抽负压，而支架球囊不要抽负压，以免支架脱落。记得和一进修医生上台做一前降支病变，指引导管到位，导丝顺利通过病变，给予直接支架，嘱进修医生不要抽负压，以免支架脱落，支架成功定位后，14大气压释放支架，支架放置很成功，接着电影，支架处远端完全不显影，病人诉胸闷，看压力正常，难道是冠脉痉挛或无再流，给予硝甘200微克，再电影仍然不显影，病人胸闷加重，惊出一身冷汗，当即请示教授，还是教授见多识广，检查压力泵，原来释放支架后没抽负压，支架球囊没有回缩，当即抽负压撤出球囊再电影，支架远端显影良好，TIMI3级，病人症状也随之缓解。算是一经验教训，与大家共享！ 我来说说“桡动脉穿刺”，欢迎大家指正！ 1、穿刺点选择：明确桡动脉走行的一个有效的方法就是用食指、中指、环指同时放置在桡动脉搏动最强处，也就是将要穿刺的位置。使用3个手指的原因就是3个手指更能反映桡动脉的路径，为将来穿刺钢针指引方向。通常穿刺处在桡骨茎突1cm处，穿刺处近端动脉走行通常较直，动脉较为表浅，是桡动脉理想的穿刺处。 2、局部麻醉：常规方法是1％利多卡因沿桡动脉走行注射，麻醉药量要适中，太多容易掩盖桡动脉搏动，麻药剂量不足容易因疼痛诱发桡动脉痉挛及迷走反射。 3、桡动脉穿刺（1）穿刺角度：穿刺针和皮肤的角度通常为30－45度，但不是绝对固定不变的，一般是越瘦越表浅其角度越小；桡动脉细，进针角度要偏小；桡动脉较粗，进针角度可适当加大。（2）切皮：切皮是为了动脉鞘更顺畅的进入动脉血管腔内，减少患者的疼痛。切皮的时候要谨慎，不要太深，避免损伤皮下桡动脉和表浅静脉。（3）穿刺方法：侧壁穿透法，钢针穿过前壁回血后，继续前进0.5－1cm，然后回撤，当涌出动脉血时停止回撤，送入导丝。桡动脉穿刺争取一针成功，否则痉挛的可能性很大。 我来说一下支架脱落血管内。 患者左前降支特别迂曲，33MM支架不易到达远端，强行通过后支架卡在近中段，先用导丝球囊通过支架远端打开，回撤球囊，但支架卡住不动，撤出导丝球囊，换小球囊通过支架，远端打开，回撤，任不能使支架回撤至导管内，而且经过几次球囊的回撤，支架已部分张开，再次送入支架球囊，在原处将支架打开。 这次的教训是特别迂曲的血管不要强行通过，特别是长支架。 介入中血管破裂的紧急处理。 我的一位老年女性患者，有糖尿病，造影视后降支狭窄90%，在给与后降支植入支架的时候，没有太大的压力下植入支架，造影显示后降支支架末端出现破口（有蘑菇云状渗血），当时立即用球囊堵住岀血口半小时，造影视仍有渗出，按经验来说，应该用鱼精蛋白中合肝素，但是由于患者血管条件不好，介入持续时间较长，容易形成血栓，因此不予考虑中合肝素，再次压迫10分钟，仍有渗血，撤出球囊，送入微导管进入后降支，用多个弹簧圈封住后降支远端，渗出停止，患者安返病房。 带膜支架一般医院不会常规备用，因此当出现血管破裂时首先采取的应该是球囊压迫，如果破溃在远端，可以考虑弹簧圈栓塞止血。 各位高手如有别的方法，请多指教。 冠状静脉逆行造影 CRT起搏器左室电极植入时较重要的步骤——冠状静脉逆行造影，该步骤往往容易出现并发症，最近仔细学了下，结合上级医生的讲解与大家分享。 逆行造影时，由于各种原因造成冠状静脉管壁损伤，严重时管壁分离或穿孔，可出现相应的临床症状，影像学可见造影剂潴留、充盈缺损、造影剂回流缓慢、属支开口闭塞、腔径增大或假腔形成及造影剂在心包腔显影等，称为冠状静脉损伤：包括冠状静脉窦夹层、穿孔和心包压塞。 引起冠状静脉窦损伤的原因：心脏静脉扭曲、存在“憩室”样结构或闭塞性病变，或由于操纵不当、操作时间过长、进入心脏静脉上游过深且张力过大、造影球囊直径相对偏大、造影时球囊移位至静脉属支等。 根据损伤程度不同，患者可以无任何症状，也可出现胸痛、胸闷、呼吸困难、出汗、晕厥、休克甚至猝死。 操作过程中应注意下列问题： 1.熟悉解剖结构，选择亲水软头的PTCA导引钢丝，操作时要动作轻柔、速度缓慢。 2.造影剂“冒烟”时切勿用力，以免人为地造成或扩大夹层。 3.若出现左室侧壁或侧后壁心脏静脉纤细或缺如，应仔细观察是否有遗漏的未显影的心脏静脉，在没有的情况下亦可将左心室导线定位于邻近心脏静脉或选择经胸途径植入。 4.对于静脉严重狭窄或闭塞的患者，可尝试行血管腔内成形术，操作与冠状动脉内成形术相似。 5.一旦发生夹层或穿孔，需严密观察患者的生命体征、造影剂的滞留情况，必要时心脏超声显示积液的多少等。病情稳定者可继续完成手术；但对病情发展迅速者，应及时行心包穿刺引流，必要时行外科手术治疗。多数情况下，冠状静脉夹层后几周左室导线仍可再次植入。 球囊常规抽负压，而支架球囊不要抽负压，以免支架脱落。 介入手术中可能出现的意外 1.造影剂反应非离子造影剂反应的发生率为3. 13％,离子型造影剂为 12.669%。造影剂反应分为急性反应和迟发反应。急性反应为注射造影剂30分钟内出现恶心、呕吐、热感、荨麻疹、打喷嚏、喉头水肿、呼吸困难等。慢性反应可在注射造影剂30分钟后～7天内出现。 2.心、脑血管意外多为自发性或原有心、脑血管疾病者，发生率极低。 3.导管、导丝在血管内打结，成襻或折断。 4.导丝、导管穿通血管引起大出血死亡，发生率极低。 5.穿刺局部出血或血肿形成多为凝血机制障碍，反复穿刺，术后压迫止血不够或患者过早活动等所致。 6.急性动脉栓塞动脉持久痉挛、动脉壁损伤或粥样斑块脱落等可造成动脉栓塞而引起相应供血区缺血，甚至坏死。 7.急性血栓性静脉炎 动脉造影后卧床致下肢血流减慢。及下肢静脉造影后高浓度造影剂刺激血管内膜等原因而诱发。 8.假性动脉瘤多为导管导丝损伤动脉血管壁而致。 9.其他包括肝肾功能的改变。 造影导管在血管内扭曲打结的解决办法。 造影导管在调整方向进入冠状动脉开口时切勿往一个方向连续旋转，要不然会扭曲打结，而且一般反向旋转也不太容易解开。我个人碰到2个，尝试把导管的扭曲部位退到肱动脉远心端，在肱动脉近心端让助手用手捏紧，在尝试反向解开导管一般就能搞定。不过还是切记，对于特别迂曲的血管，千万别连续往一个方向旋转导管。仅供参考。 极易发生冠脉气栓的误操作 亲眼目睹师兄出事：患者老年女性，RCA开口狭窄，扭曲病变，指引导管极易嵌顿，多次推送支架不能到位，患者烦躁，主任也有些急了，稍有动作迟疑就劈头盖脸呵斥一顿，师兄盯着注射器突然发现连接管有少量气泡，可是这时恰好主任好不容易将支架送到病变处，“推造影剂”，师兄有点懵了，“你推啊！”师兄的第一反应是立即回抽，想回血后再推。回抽后5ml造影剂下去，天哪，若干气泡进入右冠，患者本来已经心率减慢，这下心率一下掉到30bpm，多巴胺、阿托品、胸外按压，一边折腾一边把支架放完，病人立刻送CCU，好在病人后来无事。 教训： 1.基本操作要扎实，到位，该做什么，不该做什么头脑要清清楚楚； 2.介入工作要细心、耐心，急躁不得； 3.无论任何人催你，都不要慌乱，天王老子也不行，真出了事大家一起完蛋，镇静、妥善、合理的处理突发问题。 经桡动脉冠脉造影时，多功能管容易进圆锥支，所以冒烟一定要谨慎，冒烟前一定要看压力，不要用大力推注造影剂，必要时可以更换JR管，且在送管及退管时都要保证导丝在造影管里，以免造影管划伤桡动脉引起桡动脉痉挛，造成一系列的 麻烦！ 我刚参加介入工作一年，所以只是做一些股动脉拔管的一般性工作，呵呵！所以谈一下自己对股动脉拔管压迫的体会,，希望与大家一起分享！！！ 刚开始干时，也看了一些书。书上说应该在穿刺点稍上方压迫，也就是说应该压迫的点是股动脉壁的那个穿刺点，而不是皮肤上的穿刺点。但是书上并没有说股动脉壁上的穿刺点具体在哪里（至少是在我看过的书上没有写明）。所以刚开始干时，我只是自己琢磨着在局部皮肤穿刺点上方压迫，哈哈，结果，出血很多，有时简直像喷泉，很是郁闷，上级医生也没有具体的给予指导。有时候其实就是一句话的事情，可能是上级医生觉得这件事情太简单了吧，哈哈！！！所以还是要靠自己体会，也可能是我自己太笨了吧，我想，呵呵！ 其实股动脉壁上的穿刺点很好找，只要沿着导管走行的方向向头的方向（近心端）触摸导管就行了。导管消失的地方就是股动脉壁上的穿刺点。只要压迫到这个点，一般是绝对不会出血的，而且压迫时间一般5-10分钟即可了。可能我说的这件事情对大家来说很简单，但是对于我来说是在实践中摸索出的，因为没有哪个老师教，哈哈！！！希望大家不要笑啊，哈哈。 “经右桡动脉途径冠脉造影”遇到的个别问题 1、前送导引导丝在头臂干入升主动脉途径遇到障碍时，最常见的原因是动脉迂曲，让患者配合吸气屏气动作，这时候膈肌下降，可以减少动脉迂曲，通常使导引导丝顺利进入升主动脉。若导丝反复入降主动脉，通过上述方法无法奏效时，可以配合导管调整导引导丝入升主动脉。 2、升主动脉的走形对操作的影响很大。正常的升主动脉垂直走行，随着年龄的增长以及高血压等因素，主动脉弓逐渐拉长，这种变化会使导引导丝难以进入升主动脉。 3、经桡动脉行冠脉造影要注意导管扭控力的传送较差，扭力的传送和导管尖端的运动有一定的时间差，主要原因是动脉途径的迂曲和造影导管的柔韧度。所以导管旋转的力量不宜过快过大，一般不超过180度，且不要连续同方向旋转导管，否则导管可能会打结甚至出现导管折断。 我觉得股动脉拔管首先需要明确，皮肤穿刺点与股动脉穿刺点是两个点，懂得这个是非常重要的，一般穿刺针与水平面呈45度角，从皮肤刺入然后进入股动脉血管内，这样的话皮肤的穿刺点和股动脉的穿刺点在水平面上是有距离的，一般有0.5厘米左右，我们压迫动脉是主要压迫股动脉的穿刺点，才能有效的止血。知道了这一点，对于压迫股动脉止血是大有裨益的。如下按照步骤分述：1、首先沿着鞘管摸清股动脉走形，摸清股动脉搏动位置，大致判断鞘管进入股动脉的点。一般用左手食指、中指和无名指三个手指沿股动脉走形按住鞘管，这个时候可稍用力，观察血压及心率变化，如有下降趋势，可反复按压，必要时可在皮下注射利多卡因2毫升，避免出现迷走神经反射。食指、中指及无名指沿股动脉走形按压股动脉，一般食指按住股动脉穿刺点，稍用力，右手迅速拔出鞘管，同时左手食指、中指及无名指迅速用力按压动脉，右手重叠在左手手指上加强用力。2、按压时间，是刚开始肯定要非常用力，避免反复渗血，5-10分钟左右可稍微缓解，逐渐减轻压力。如果在减压过程出血，再次用力按压，从新计时。一般按压15分钟即可止血，但也有按压15分钟后，一缓解压力又出血的，此时又要从新计时。3、按压结束的标志，逐渐松解压力，直到手指不能感知股动脉搏动，仍无出血，即可加压包扎。4、加压包扎。用一块纱布叠出一个金元宝，并用6-8块纱布呈瓦楞状展开后叠起，用右手拿着金元宝用力将左手三个手指换下，记住右手使劲沿着金元宝，金元宝所在的位置在左手三个手指按压的位置，是沿股动脉走形的，将6-8块叠放在一起的纱布盖上，将脱脂纱布卷沿腹股沟走形放上，并加压按上，这个时候助手用弹力绷带呈八字形进行包扎，首先绕大腿一圈，再绕腰部一圈，循此反复缠绕。并用盐袋加压6-8小时。摸足背动脉，如清晰则成功，如不清晰，可稍微松解。 鱼精蛋白中和时要注意缓慢注射，过快中和会出现类休克和过敏症状，出现呼吸困难，给予肾上腺素及地塞米松处理。 起搏器血肿的预防： 我科经验:1.术前凝血机制一定要查；2.术前三天吃抗凝药的如可停一律停掉；3.术中仔细钝性分离到筋膜层，纱布填塞压迫后再进鞘等后继工作；4.术后患者平躺24小时，伤口沙袋压迫24小时。 假性股动脉瘤的处理： 经右侧股动脉(当时考虑三支病变可能性大,)。手术顺利。拔管时发现局部血肿，仔细按压，第二天，还是形成假性股动脉瘤，有杂音，B超示：2.5X3cm，患者局部疼痛重。 处理：B超定位，NS 5ml+凝血酶冻干粉1000单位，血肿内注射，数秒钟后血肿内见大量血栓，B超见股动脉已不向假性股动脉瘤内射血。 我的一位老年女性患者，选择桡动脉为入路。因为做介入很多年了，所以非常迅速的使导丝进入升主动脉，造影导管也很顺利到位，造完影后显示LAD狭窄80%，因此选择左4导引导管准备植入支架，但导引导管在通过右侧肘关节部位时受阻，造影显示此处血管畸形并有血液外渗，因此立即撤出导引导管，局部加压包扎（三天后岀血停止），改股动脉穿刺行支架植入术。 术后分析血管破裂原因1、患者血管畸形，造影导管通过较快，则未感觉到有阻力，因此导管强行通过后血管破裂。2、即使患者血管不畸形，由于患者为老年瘦弱女性，快速进入导管时导管与血管摩擦可导致血管破裂。 此病例告诫我们医生，进入导丝、导管时无论多么熟练，都应该缓慢、均速进行，很多事故都是因为太熟了才粗心出现的。 今天上台的时候碰到的这个病人锁骨下动脉特别弯曲，也是用的左4的指引导管，特别难操作，最后还是利用0.035in的导丝支撑才钩住左冠的。而且进Guiding时候确实阻力比造影管大。我觉得您那个病例除了和血管畸形相关外，是不是考虑和动脉痉挛有关呢？遇到阻力打些硝甘或是维拉帕米，是不是会有些帮助。 另外，我觉得做左室造影时候，当导管很难进左心室的时候，先把猪尾顶起，然后同时退管和进导丝，让导丝的支撑力把管尖的圈顶起，往往能顺利进去。 IABP应用是比较广泛的,无论是CABG或是PCI都要涉及,特别是急性左心衰的病人,及时的IABP是非常重要的. 1. 插管时必须注意,选择适当的鞘.12F导管下肢缺血发生率36%,10 F以下为8-10%，8F以下可避免插管侧下肢缺血并发症.一般我认为,8F鞘应该足够了.除非特别手术特别要求. 2.反搏过程不能让导管静止停留于体内，以免气囊表面血栓形成，3：1反搏时间<30分. 3.反搏过程监测下肢颜色、温度及足背动脉搏动,有异常情况及时处理。 4.拔鞘我觉得是一个挺关键的步骤,因为我见过有病人拔鞘后猝死的.具体原因不明.可能是迷走反射,也可能是其他原因.撤IABP拔出导管时先压迫对侧股动脉以防血栓进入，然后再压迫穿刺侧动脉远端并放出少量血以防栓子冲进下肢动脉,最后再压迫穿刺处. 最后,我非常赞同前面老师说的话,介入无小事.因为台上台下,病情是瞬息万变的! 在一例急性心肌梗死的急诊PCI术中，压力监测提示60－80/40－50mmHg，考虑导管嵌顿，退导管离开冠脉口，压力仍未上升，静脉推注多巴胺10mg，压力无变化，看看病人一般情况尚可，用手摸了下股动脉，搏动有力，此时想到了压力连接管可能有问题，于是重新调了下“0”，压力监测提示为140/80mmHg,真是虚惊一场。如果不是想到了压力管出了问题，继续大量应用升压药，那可就真要出问题了。 一次在行PCI术当助手时，患者在球囊扩张后开始时干咳嗽，喝少许水后症状消失，自以为小事一桩，但随后咳嗽有痰，等我们考虑是急性左心衰时，患者已是开始出现气促并迅速恶化，变得较严重了，但两肺无干湿罗音，胸透无淤血！幸亏经常规抢救后，能顺利完成手术。教训是咳嗽是心衰的早期主要症状，气促在体征出现之前，冠心病三支病变的心衰可能与众不同！造影剂使用较多可能诱发是急性左心衰原因之一。 读博时，第一次拔出股动脉鞘管没有压住，一位师兄上阵搞定，回去后反复摸自己的股动脉找手感，并请教那位师兄，第二次拔管是一个行左右冠同时造影的患者，我先拔右侧股动脉鞘管，一位大师姐5分钟后拔另一侧，大师姐刚压1min钟，患者就开始喊痛，师姐让我轻一点压，患者对师姐说：是你压的疼，不是那位男医生；言归正传，压管近千例，体会基本差不多：关键就是压住鞘进入动脉的那个点，可以用手轻压摸到这个点，定位准确后，放松后拔出鞘管再适度用力压，这个适度用力就恰好使血不能从穿刺处流出，而不是把股动脉给完全压闭掉，我个人的体会是能感觉到股动脉在手指下的搏动，但穿刺处不出血；这样压管，术者不觉的特别累，患者迷亢等的发生率也会降低。 经股静脉送入冠状窦电极导线的方法 过去一直是穿刺左侧锁骨下静脉或颈内静脉后送入冠状窦，觉得很简单。 昨天做一个房扑消融的患者，老年女性，75岁，肥胖，脖子短，去年因肺癌行左肺上叶切除术，因持续心悸、喘憋入院。心电图提示典型房扑，逆钟向折返。考虑到患者肺癌术后，犹豫是否消融，但患者及家属认为肺癌术后多次复查均无异常，有强烈的消融愿望。 上台穿刺左侧锁骨下静脉，很顺利，回血很顺利，但就是导丝送入困难，注入造影剂，发现左侧锁骨下静脉闭锁（考虑可能与肺叶切除术后的粘连有关）。 只能改经股静脉途径送入冠状窦电极（Cordis公司，10极），第一次尝试，费了不少功夫。 总结了一下经股静脉途径送入冠状窦电极的方法： 1）用10极电极（可控弯度）：在X线后前位(也可用右斜位或左斜位) 透视下将导管送至右房三尖瓣口附近。调节导管末端弯度使其顶端向下至心影下缘上约一个锥体高度,在脊柱中点附近,该部位为多数冠状静脉窦口所在处。然后轻轻推送导管,同时沿顺时针方向旋转使其顶端向左后并进入窦口,此时可见导管头段随房室瓣活动而呈特征性摆动。继续轻柔地推送电极,并适当松开尾部控制装置使其顶端朝上。当导管进入窦口后可全部松开尾部控制装置使头段伸直,这样比较容易达冠状窦内一定深度。 主要难点：当导管进入窦口向前推进有时容易弹出,以及向冠状静脉窦远端推送在一些病人较困难,尤其是标测二尖瓣环左前侧需要将导管置入较深时。此时,轻柔地转动电极并调节顶端弯度及方向等向冠状静脉窦远端推送较困难。当推进遇到阻力时,可适当回撤导管,并旋转电极,调整头端弯度及方向等再推送,切忌用力过猛及盲目推进,否则可能引起冠状静脉窦穿孔等并发症。 2）用普通四极电极导管(A2Josephson)：头端重新朔形,形状类似血管穿刺用的J形短钢丝。取右前斜位30°透视体位,沿下腔静脉将电极导管送入右房,电极头端指向三尖瓣,然后顺时针旋转导管并推送导管进入冠状窦口。 注意：①体形偏瘦或垂位心的患者,导管头端朔形更大一些,插入心房的位置需要更低,然后顺时针旋转导管送入冠状窦。②经股静脉送入的冠状窦导管不易插到冠状窦的远端,而且随心脏跳动易脱出窦口,尤其是窦口较大的患者,这时需要左右转动导管把电极送到冠状窦远端。 我们现在主要经左侧桡动脉做介入，因为左侧比右侧顺利，右侧经常让病人深吸气，左侧偶尔让病人深吸气。 女，61，既往史：高血压7年，150/90左右。胸痛6小时入院，心电图：II III AVF ST段抬高，给予波立维600mg嚼服，拜阿司匹林0.3嚼服。克塞皮下。造影示回旋支开口次全闭塞，内有血栓，钢丝至回旋支远端，血栓抽吸两次，球囊扩张后，噩梦开始：回旋支内出现大量血栓，回旋支完全闭塞，左主干、前降支近段内也有血栓，血栓抽吸两次，无效。患者胸痛，血压一直很好。即替罗非斑15ml冠脉给入，尿激酶30万冠脉给入，回旋支仍完全闭塞，15分钟后回旋支内再次血栓抽吸两次，回旋支再通，曙光再现，植入支架，造影TIMI 3级，患者症状渐缓解，替罗非斑10ml/h，X1天，替罗非斑5ml/hX1天，共48小时，其他治疗同支架术后，已经住院7天了，病情稳定，明天出院。 介入7年，第一例，老板2006德国进修时遇到一例，关键是应用替罗非斑！！！ 老板说：血栓来时象瀑布。我看象雪崩，来的又快又可怕！！ 左主干长，XB指引导管，开始有点深，插到分叉处。什么原因引起雪崩？ 我来说下术前的问题,很多心导管术前的病人都同时合并有T2DM,若使用了双胍类药,容易发生乳酸酸中毒,因为，双胍类药物在体内并不与血浆蛋白结合，而是以原形随尿液排泄，90%的药物在12小时内由肾脏清除，包括肾小球滤过和肾小管排泌。但如果肾功能不全则会妨碍药物的排出，导致药物在体内蓄积，而有诱发乳酸性酸中毒的危险!而造影剂有引起造影剂肾病的危险,两者在一起大大加大了出现乳酸性酸中毒的风险!笔者见过这类情况,在此提出! 这就要我们在介入术前停用双胍类药! 对于股动脉穿刺的病人，接触绷带时，一定要听诊有无血管杂音； 对于冠脉造影正常的病人，右下肢制动也必须注意防止血栓形成，曾经就有造影正常的患者解除绷带后猝死的教训！ 尺动脉自发破裂： 经右手桡动脉径路造影、前降支PCI，穿刺、进导丝、导管、放支架都很顺利，操作全程透视下进行，最后退出导管，掀起洞巾准备拔鞘时傻了眼，患者前臂肿的跟气球似的，造影发现尺动脉中段破裂，破口距肱动脉5cm以上，拔出鞘管后除了穿刺处加压包扎，给予前臂袖带加压包扎，定时松放，前臂血肿没有进一步加重，第二天开始进行理疗，血肿逐渐吸收，不理解的是，没有导丝、鞘管经过尺动脉，为什么会发生自发出血呢，请高手指点。 首先该命题存在问题：动脉如无发育异常，一般不会自发破裂，何况这种自发破裂出现在手术中，如果导丝导管没有通过，出现自发破裂的可能性几乎为零。 为什么会认为是尺动脉呢？一般机器在正位时无法看到前臂血管，因此前臂动脉造影时多采用较大的右前斜角度（50'），此时如果患者前臂为平放或是内旋，会造成桡、尺动脉重叠或是位置反转，即桡在内、尺在外。写到这里就知道了，实际上你看到的所谓"尺动脉"是真正的桡动脉。而其破裂的原因则与术中导管、导丝的误操作有关。 1 对于锁骨下动脉－头臂干迂曲的患者，转动造影管选择冠脉，尤其是右冠时不可着急，要密切观察远端是否随着转动一起转动，每次转动后要等待一定时间，使扭力有时间传到远端，不可大角度旋转或反复转动，容易出现导管打结；同时观察压力曲线，如果出现压力降低甚至消失，或偏移，考虑打结；再加上回抽无血，则确定打结。 2 如出现导管打结，可以将导管前送或后撤，使远端相对固定在血管内某处，配合逆向(与开始转动方向相反）转动导管，并轻微前顶导管，较松的结可以打开；或者将泥鳅导丝送入，顶在打结处，配合逆向(与开始转动方向相反）转动导管，并轻微前顶导管，有望打开；如果不能，可以另穿刺动脉，送入套捕器，套住导管远端，固定，近段反向旋转。 3 对上述患者可以将导丝留在导管内旋转，到位后撤出导丝。 TRI个人经验： 1：麻药不能打多了，1ml即可；桡动脉穿刺时一定要摸清楚动脉搏动的位置后再进针，穿刺处一般在桡骨茎突1－2cm处，但有些患者动脉搏动最强处离桡骨茎突很近，那就要在搏动最强处穿刺；使用泰尔茂穿刺针时，内芯有回血后即表明进入动脉了，因为静脉压力小，不会有血进入内芯，有时穿刺时内芯也没有回血，拔出内芯后仍需慢慢退针，只要退回动脉内就会喷血；少数人动脉压力小，即使在动脉内喷血仍不明显，这就需要仔细观察出血是否呈波浪状，若是，即表明是动脉。 2、送入泥鳅导丝时速度一定要慢，我在手术时送导管并不全程透视，那样无论对患者还是医生都增加了不必要的辐射。但送导管时要注意导丝有无后退，若后退则停止送导管，可旋转导丝继续试探着前送，若很顺利则可继续送导管，若有阻力要透视，在调整导丝的位置。 3、对于锁骨下动脉－头臂干迂曲的患者，造影时旋转导管要慢，特别是右冠，快到脊柱侧时，可停止旋转导管，有些容易转过头的，在快到位时可小幅度逆时针旋转导管，这样容易到位些。 4、右冠造影时导管容易进入圆锥支的，应将导管送至右冠窦底后再慢慢上提，可避免进入圆锥支。少数确实难以进入主支的，建议换JR4。 我做桡动脉穿刺时,局麻方法与杏林天使差不多，麻药打多了动脉可能摸不清，第一针很重要，慎重初战，仔细摸清桡A走向，不急于入针。左手食指、中指、无名指摸清桡A走向后，打一小皮丘后，我的左手就不离开（离开后再触摸位置可能又不同了），右手持Terumo套针30-45度角入针，如果不中，往两侧逐次扇形穿刺，每次穿刺针要退到皮下才再进针。如果穿到了静脉，不要紧，下次往外偏一点就行了（动脉在外侧）。有时患者血压低或桡A痉挛，套针内回涌不好，看到少量动脉血或液体跳动就行了。出针芯后退套管，一定要待血呈线状喷出才入泥鳅导丝，不能有任何阻力。入了夹层时，送导丝有阻力，拉导丝会有一种粘粘的感觉，这时千万不要上鞘。我习惯入了泥鳅后再追加麻药。切不切皮无所谓，Terumo鞘很好入。我大致统计过，穿了180多例，成功率96%，通常3-5分钟搞定。 RCA近段植入支架时，有可能压闭了圆锥支，会导致室颤。GC深插可能造成近段夹层，也可造成嵌顿，压力下降，导致室颤。另外，有40%左右的人其圆锥支不是发自RCA，而是发自右冠窦，方向向左上，桡A入路CAG时，TIG导管容易进入过深，我在广州见过2例这样诱发的室颤，冒烟时如见到造影剂潴留，赶快拉管。 记得是去年的事情了，有一天做一例患者的PCI，LAD中段次全闭塞，导丝通过之后，放完支架，一切都觉得很顺利，撤出导丝再造影发现LAD中段一个小的对角支造影剂外渗。冠脉穿孔！心想完了，可怕的并发症！ 主任沉重冷静的指挥抢救处理：首先软导丝进入LAD和出血的对角支，之后用一和穿孔的小对角支相匹配的球囊堵住对角支不让血继续外漏。大家知道的原因导管室都不准备带膜支架的，就用原来预扩张的球囊剪下来套在支架上裹紧后送入精确定位后释放，这样就相当于带膜支架，回病房加强抗栓治疗，心超监测心包渗液无增加。一周后复查CAG显示LAD通畅，支架置入出无狭窄，穿孔口封闭好！1年后再次CAG结果显示：LAD很好！ 经验：PCI应该注意导丝操作，避免穿孔并发症，发生后可使用自制的“带膜支架”处理。 现在经桡动脉介入治疗发展快速，相关并发症也较前增多，尤其是桡动脉痉挛、扭曲等原因造成血管损伤后血液外渗造成前臂肿胀，出现这种情况时视患者情况使用鱼精蛋白中和肝素，另外使用血压计袖带包裹加压肿胀区域，5分钟加压1分钟放气，可以减少张力性水泡和骨筋膜室综合症发生，效果很好。 女性患者，挠动脉穿刺造影，穿刺成功后导丝行进困难，动脉注射造影剂（碘比乐）以查究竟，刚刚注射，患者即出现周身搔痒，继而血压下降，室颤，除颤四次以及抗过敏治疗，1天后病情稳定。如此凶猛的造影剂过敏，在我院还少见，术前造影剂皮试阴性。厂家上午刚刚讲座，该造影剂无需皮试，各位小心。 谈谈我昨天做的一个起搏器手术的体会。 患者是一个62岁的男性。房扑、房颤多年，平均心室率都达到140bpm，有长间歇，用博苏半片最长RR间歇即可达到4.8秒。有慢阻肺病史。患者心功能不全，喘憋、大汗，不能平卧。 考虑心动过速心肌病，拟行房颤消融，但超声提示左房55mm，考虑左房太大，消融效果不佳或消融后难以维持窦律，决定给患者植入单腔永久起搏器后用药物控制心室率。 顺利穿刺锁骨下静脉。回抽的血液是暗红色，送入导丝，进入右心室（试了两下没能进入下腔静脉）。做好囊袋后送入8F血管鞘，随即拔出鞘心和导丝，准备送入心室起搏电极导线，没料到鞘管内的血像喷泉一样射出，顿时我吓得全身松软，眼前发黑：这下完了，进入锁骨下动脉！而且放入8F血管鞘！！血像泉水般涌出，流了一地，我拼命地用手指堵住鞘管口....眼前发黑，四肢发软...... 记得当年读博的时候，导师反复叮嘱：做医生时时要如临深渊、如履薄冰。前脚踏进陷阱，后脚千万别再跟着进去。误穿锁骨下静脉不要紧，千万别放鞘管，否则根本无法止血！必须外科开胸.....这下完了，这个患者因为怕疼等了几个月一直犹豫不敢做手术，现在起搏器没装，居然要开胸止血...... 我反复叮嘱自己冷静，镇静，千万不能慌乱。这下又想起导师说的：如果误穿锁骨下动脉，又不小心送了鞘管，怎么办？可以小心地放入较小一号的鞘管，再换较小一号的鞘管....直到血慢慢止住。但，这么快而强的血流，何时能自行止住啊。 我突然间冷静些了：再试试导丝，看看走向，只要不把鞘管，患者就没有什么危险。于是我就反复嘱患者深吸气，导丝呈一条直线——进入下腔了？怎么回事啊？这么高的压力，这么会是静脉啊？！我不相信，也不敢怠慢，就叫技师去找主任来看看。他说没问题，是静脉。我才慢慢松了一口气。 怎么会有这么高的静脉压！我穿过的锁穿少说也有300例了，也遇到不少心衰静脉压增高的患者，但静脉压如此高的患者我还真是第一次遇到。他可能是因为害怕疼痛，不敢手术，一直忍着隐瞒着自己的病情。因为我们经常在床旁给患者植入临时起搏器，我想，如果这种病例是在床旁发生，我该怎么办，没有导丝的指引，如何将导管送到锁骨下静脉。 体会：1）锁穿时根据回血的压力和颜色判断是动脉还是静脉均有一定的局限性。2）在送入鞘管之前一定要确证是在锁骨下静脉！3）越是遇到紧急情况，越需要冷静。 PCI术后出现严重精神症状－各位战友有无遇到过这样的情况？前天，我为一位74Y男性患者作介入，患者以前无精神症状史，不稳定型心绞痛2个月，用双抗血小板、立普妥、万爽力、依姆多等，术前并无异样。CAG示前降支开口和旋支近段CTO，RCA中段80%狭窄。双侧对照，花了2小时试图开通LAD不成功，最后做了LCX和RCA，用了优维显370约350ml。术后1.5小时始出现狂燥、乱语、六亲不认，狂性大发，当时股动脉还未拔管。先后静注了安定50mg都搞不定，后来持续静脉用咪达唑仑（力月西）才镇静下来，翌日症状渐缓解，生化正常，肌酐不高。我估计是造影剂用量过多，诱发精神症状。上网查了一下，有类似的报道（碘普罗胺注射液可致精神症状 张绍梅 ，马巧玲 齐鲁药事·Qilu Pharmaceutical Affairs2 005 Vol.24 , N o.1 ·57）。 因为静脉压力小，不会有血进入内芯，有时穿刺时内芯也没有回血 Terumo穿刺针进静脉也经常发生回血，尤其是穿刺缓慢的时候；穿刺快内芯经常没血，可以带内芯缓慢回撤，我习惯没回血也退内芯回撤，很多时候都是在血管里了。 逆行冠状静脉造影时，多种原因可造成冠状静脉（窦）损伤，包括冠状静脉（窦）夹层、穿孔。冠状静脉损伤可出现临床症状，根据损伤程度差异患者可无任何症状，亦可出现胸痛、胸闷、呼吸困难、出汗、晕厥、休克甚至猝死，影像学表现为造影剂滞留、充盈缺损、回流缓慢、冠状静脉属支开口闭塞、管径增大或假腔形成，甚至造影剂在心包腔显影等等。 引起冠状静脉（窦）损伤的原因很多，主要包括以下几点： 1．冠状静脉解剖结构特殊：冠状静脉迂曲，存在“憩室”样结构、闭塞性病变，左心室扩大导致冠状静脉与额状面夹角较大导管难于进入冠状静脉。 2．操纵用力过大，导管较硬、内鞘管支撑力量不够，或没有钢丝/和内鞘管保护时直接推送外鞘管。 3．进入冠状静脉上游过深且张力过大、造影球囊直径相对偏大、造影时球囊移位至静脉属支等。 4．少数术者选择射频消融导管等弹性较差的导管导引。 5．少数术者采用冠状静脉腔内成形术扩张狭窄的冠状静脉时损伤冠状静脉。 6．患者深呼吸或者剧烈咳嗽、发生急性左心衰竭时患者体位改变所致导管损伤冠状静脉。 7．左心室导线植入后在起搏过程损伤冠状静脉甚至导致穿孔。 操作过程中应注意下列问题： 1．熟悉冠状静脉的解剖结构，多角度造影理解冠状静脉的走形；冠状静脉窦位置不确定时可以采用冠状动脉延时造影判断其位置。 2．选择亲水软头导引钢丝导引，且操作时动作轻柔、缓慢。 3．造影剂“冒烟”时切勿用力过猛，避免导致冠状静脉夹层或导致夹层扩大。 4．如果发现左心室侧壁或侧后壁心脏静脉纤细或缺如，应仔细观察是否有遗漏的未显影的冠状静脉，否则可将左心室导线定位于邻近的心脏静脉，或改为经胸途径植入左心室电极导线。 5．对于冠状静脉严重狭窄或闭塞的患者，可尝试行冠状静脉腔内成形术，操作与冠状动脉成形术相似。 6．尽量避免选择射频消融导管等弹性较差的导管导引。 7．一旦发生夹层或穿孔，需严密观察患者的生命体征、造影剂的滞留情况，必要时心脏超声检查探明心包积液量，病情稳定者可继续完成手术；但对病情发展迅速者，应及时行心包穿刺引流，必要时行外科手术治疗。多数情况下，冠状静脉夹层几周后左心室电极导线仍可再次植入左心室导线。 该病例造影示前降支近中段长病变，初学者可能会以一个长支架解决问题，但由于前降支中段和近段管径相差很大，所以应使用两个支架，一个3.5mm，一个4.0mm，既能保证完全覆盖病变，也能保证贴壁良好，减少夹层。 还有一些患者，虽然病变不长，但病变远端和近端的管径差别相大，同样需要植入两个支架，这样既可减少支架选小了造成的近端贴壁不良，也可减少因为支架选大了造成的远端夹层。