附件 使用火氣設施自行檢查記錄表

附件 使用火氣設施自行檢查記錄 項 目 檢 查 重 點 檢 查 結 果 改 善 作 法 使 1. 周圍清掃避免堆積可燃物。 ?符合?不符合 2. 設備有無破損，附屬設備有無拆 ?符合?不符合 用除。 3. 是否放置可能因地震倒塌、掉落 ?符合?不符合 之物品或可燃物。 火 4. 依據器具性質使用正確之燃料。 ?符合?不符合 5. 配管、燃料容器應有防止傾倒或 氣?符合?不符合 撞擊之措施。 6. 吸菸場所之煙蒂應放置於不燃性 ?符合?不符合 容器中，並澆水確定其熄滅。 設 7. 下班後應即清理各項廢棄物，並 ?符合?不符合 查看有否未熄滅之火種。 施 防火管理人 管理權人處置 簽 章 情形及簽章 項 目 檢 查 重 點 檢 查 結 果 改 善 作 法 瓦1. 器具之構造與建築物或可燃物間 ?符合?不符合 之安全距離應足夠。 2. 是否放置可能因地震倒塌、掉落 ?符合?不符合 之物品或可燃物。 3. 使用位置不可妨礙避難逃生。 ?符合?不符合 斯 4. 周圍應清掃清潔，不可放置燃料 ?符合?不符合 或其他可燃物。 5. 依據器具性質使用正確之燃料。 ?符合?不符合 6. 配管長短應適中，接頭應拴緊。 ?符合?不符合 設 7. 控溫裝置或防止過熱裝置不可拆 ?符合?不符合 除或以其他物品替代。 8. 使用後應隨手熄滅火種，關閉瓦 ?符合?不符合 斯開關。 施 防火管理人 管理權人處置 簽 章 情形及簽章 項 目 檢 查 重 點 檢 查 結 果 改 善 作 法 電 1. 電燈、電阻器等有發熱部之設 ?符合?不符合 備，應檢查有無過熱之虞。 2. 檢查電線包覆有無損傷，充電部 有無露出等足以漏電、短路引起?符合?不符合 火災之虞。 氣 3. 開關、插座等有無因接觸不良而 ?符合?不符合 發熱或變色。 4. 有無使用多孔插座，超過電線額 定電流量，保險絲有無以鐵絲等?符合?不符合 設 物品代替。 5. 塑膠電線有無以固定裝置固定 ?符合?不符合 使用。 施 防火管理人 管理權人處置 簽 章 情形及簽章 項 目 檢 查 重 點 檢 查 結 果 改 善 作 法 防1. 安全門（防火門）之自動關閉器 ?符合?不符合 動作正常。 2. 樓梯間未堆積雜物。 ?符合?不符合 火 3. 樓梯未以木板等易燃裝修。 ?符合?不符合 4. 安全門、樓梯、走廊、通道等未避?符合?不符合 放置妨礙避難逃生之物品。 5. 安全門無障礙物能隨時關閉。 ?符合?不符合 難 6. 安全門未上鎖。 ?符合?不符合 7. 避難通道有確保必要之寬度。 ?符合?不符合 設 8. 室內設有避難逃生路線圖。 ?符合?不符合 施 防火管理人 管理權人處置 簽 章 情形及簽章 場所 地址 電話 名稱 姓名 出生日期 身分證字號 檢負查 檢查人 責日 人 戶籍地址 期 員姓名 建築物使用執照： 建築物總樓層 地上 層?地下 層 統一媥號： 公司商 號名稱 營利事業登記證： 檢查樓層面積 ? 滅火器自動撒水設備海龍自動滅火設備火警自動警報設備出口標示燈 ,,,,,自動滅火器水霧減火設備二氧化碳滅火設備緊急廣播設備避難方向指示燈（標） ,,,,,室內消防栓泡沬滅火設備乾粉自動滅火設備緊急照明設備避難器具燈採水設施 ,,,,,,,緊急電源 ,緊急電源插座 ,室內排煙設備 ,別安全梯、緊急昇降機間排煙設備 ,其他 項別 項 目 檢查不符內容 項別 項 目 檢查不符內容 火滅 ?符 合 ?符 合 警Ａ?藥劑過期 Ａ?受信機故障或損壞 自 Ｂ?配件損壞 Ｂ?探測器拆除或損壞 火動 Ｃ?數量不足 Ｃ?探測器被油漆或脫落 警 Ｄ?壓力不足 Ｄ?手動報警機故障 報 Ｅ?其 他 Ｅ?報警標示燈故障 器設 消室 ?符 合 Ｆ?火警警鈴故障 栓 備防內 Ａ?泵浦組件故障 Ｇ?其 他 緊 Ｂ?箱內裝備不足或損壞 ?符 合 急 Ｃ?消防栓箱被遮蓋 Ａ?故障或拆除 Ｄ?水壓不足 Ｂ?無法緊急廣播 廣 Ｅ?送水口損壞 Ｃ?音量不足 播 Ｆ?未設送水口標示字樣 Ｄ?未設鋼質導線管 設 Ｇ?底器故障 Ｅ?其 他 備 緊 Ｈ?其他 ?符 合 急自 ?符合 Ａ?故 障 照 Ａ?泵浦組件故障 Ｂ?拆 除 明動 Ｂ?撒水頭損壞或拆除 Ｃ?擅設分路開關 設 Ｃ?撒水淨空間不足 Ｄ?其 他 備撒 出 Ｄ?查驗管拆除 ?符 合 水口 Ｅ?送水口損壞 Ａ?故 障 Ｆ?未設送水口標示字樣 Ｂ?拆 除 標 設 Ｇ?自動警報逆止閥損壞 Ｃ?未設於安全門上方 示 Ｈ?其他 Ｄ?其 他 燈備 項別 項 目 檢查不符內容 項別 項 目 檢查不符內容 ( 示避指火自 ?符合 ?符 合 難避動 方難標設泡 向方沬) Ａ?泵浦組件故障 Ａ?故 障 指向燈備滅 Ｂ?壓力錶損壞 Ｂ?拆 除 Ｃ?泡沬頭損壞或拆除 Ｃ?脫 落 Ｄ?自動警報逆止閥損壞 Ｄ?其 他 避名 ?符合 Ｅ?感知撒水頭損壞或拆除 稱 ： Ｆ?泡沬頭放水障礙 Ａ?故障或拆除 難 Ｇ?其他 Ｂ?開口封閉 自 ?符合 Ｃ?遮蔽形成使用障礙 器 Ａ?泵浦組件故障 Ｄ?標示脫落或拆除 動 Ｂ?自動警報逆止閥損壞 Ｅ?其他 具水 緊Ｃ?水霧頭損壞或拆除 ?符合 霧 急Ｄ?水霧頭放水障礙 Ａ?未設自動切換裝置 滅 Ｅ?感知撒水頭損壞或拆除 Ｂ?自動切換裝置故障 電 火Ｆ?送水口損壞 Ｃ?其他 源 緊Ｇ?未設送水口標示字樣 ?符合 設 急Ｈ?其他 Ａ?標示脫落 備 自海 ?符合 Ｂ?相序不符 電 動龍Ａ?啟動裝置故障 Ｃ?未接緊急電源 源 二滅 Ｂ?控制燈故障 Ｄ?其他 插 氧火 Ｃ?自動警報裝罝故障 座化設 設排室Ｄ?噴頭拆除或損壞 ?符合 備煙內碳備 Ｅ?其他 Ａ?排煙機故障 特昇 ?符合 Ｂ?排煙口故障拆除或遮蔽 別降Ａ?排煙<進風>機故障 Ｃ?連動用探測器損壞或 Ｂ?排煙<進風>口故障拆 拆除 安機 除或遮蔽 Ｄ?排煙受信機故障 全間 Ｃ?連動用探測器損壞或拆除 Ｅ?排煙進風量不足 梯排 Ｄ?排煙受信機故障 Ｆ?其他 及煙 陪Ｅ?排煙進風量不足 緊設 Ｆ?其他 急備檢 採 ?符合 人Ａ?採水口損壞或未標示 水 Ｂ?採水泵組件故障 員 Ｃ?採水泵水壓不足 設簽Ｄ?採水泵啟動裝置故障 Ｅ?其他 章施