AMI进展期缺血性心肌再灌注措施的选择
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AM/进展期缺血性心肌再灌注措施的选择
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0年代末期提出急睦心肌梗塞(AMI,发病机理
与冠状动脉狭窄基础上的血栓形成造成血管腔完全
阻塞有关的概念以来,限塞血管重建,缺血心肌再蔼
蛀成为AM1进展治疗的关键.日前临床上开展的心
肌再灌注措施有药物溶栓疗法经皮管腔内冠状动
酥扩张术(PTCA和冠状动I末搭桥术(CABG)等匿
绕三项措旋在AMl进展期应用中孰先孰后,孰轻孰
重的问题.临床一直争论不休本丈I棱心的病理解剖学基础.早期的
动物
,6,j,时内的阻塞血 实验证讶,在AMI症状发生4
管重建和远端心肌再灌注.可有效的恢复梗塞区
濒死的缺血心肌缅胞活性,从而骑止梗塞范匿的进
行性扩大.其后的观察亦证明,AM1症状出现l,6
小时内的有效心肌再灌注.可大约66的患者中
着政善其左心室功能,降峨心源性休克发生率及死
亡率故而,AMI进晨期缺血心肌再灌注已成为改
善左心室功能肟主萼预测参数而任何的心肌再灌
注措施均衙在AMI症状出现后短期内立即实施方
有效,而最迅速,最方便实施的再灌注措搪,往往也
就是晶有效,最成功的措施=
2溶栓疗法
溶栓疗法的基本适应症为年龄小于70岁.无明
显出血倾向等禁忌症的AM1.至少在两个毗邻导联
心电图有至少01mvST段抬高而治疗可在发病6
小时内进行者.近期内报道的综台性资料表明,溶栓
剂浩疔后的成功心肌再灌注率为45,89,患者4
厨存活率达893,989
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398?
酪上进理由外.支持溶硅疗法为AMI进展期
选青尚为(1)藩桂治疗可在患者礁立诊断后立即
实施且太多数医院均具备溶桎治疗条件,,旦确立
渗断可芷即社地宴施而无时问延搁(2)溶挂治疗为
非刨伤性,易于为患者所接受.并且费用远鞍PTCA
或CABG为低.
但是.随着大量长期随访观察发明f】)出于溶拴
治疗仅能去除新鲜血栓.嵌复冠状动l隶至梗塞前状
态而对原有冠状动脉内粥撵硬化斑块无教,故属于
非彻底性治疗措施,在残存韵破裂斑培基础上管茬
再阻塞的机率可选20,3O%;(2)溶栓治疗禁忌症包
括出血倾向,近期创伤史,抗凝治疗史,高血压,妊
娠,趟卒中甚至高龄等可高达AMi总数的30—
4n.符奇治疗
并成功再灌往扦仅为14--35”
的AM1患者;(3)治疗失败翠25,40以驶致命性
颅内出血并发症,等使得溶栓治疗严重受限
3PTCA
基奉适应证为与MI相关的单支血管病变经
内科药物治疗们有持续心绞痛或药物难”控制韵严
重室性心律失常.而叉非溶挂适应症者.尤其对孤立
的,同心园,无钙化,非金阻塞血管腔等即所谓A型
病损为其首进,成功率可达85以上将大量病例分
为适于溶栓组和不适于溶栓组所作的对照性研究表
明,PTCA心肌再灌注成功率,住院期患者存活率及
期随访血管持续通枥率等指标均忧于同期报道的
溶栓治疗者.对左前降支近段,CABG静脉移植血管
或多支血管病变同时扩张的韧步实验亦显示PTCA
具有潜在优势.以PFCA作为AMI进展期首选措施
者的理由尚有f1)PTCA适应症广泛,可在包括较大
面积心肌梗塞等的绝太多数患者中安全实施,溶栓
浩l厅禁忌症如出血倾向者或伴CAISG高手术死亡辜
的老年患者亦可啦PTCA获得较满意的心肌再麓
注;(2)PTCA心肌再蓬注室9O上.住院期间血
管中lO可造成致命性血上述缺血性心肌再灌注措席联台应用优越性的
管再阻塞.再则+尽管PTCA适应证广泛.对无有效报道甚少.鉴于溶栓后血管再阻塞率较高,故溶栓后
侧支循环的左冠脉主干病变,三支冠肚病变及C类继PTCA奇L张残存斑块狭窄从理论上是台乎逻辑
融合,钙化或分叉处病变等酌成功再通率低而死亡的,但来自三太型系列研究的结论是否定的,认为
率高等则限制了PTCA在AMI进展期的应用.洁栓后继以PTCA不但无益,反可增加出血机率或
4CAP,G再梗塞而增加死亡率.唯一不同结论为Gary对317
其基本适应症为AM1发病6小时内有持续心例AMI早期患者分别以单纯PTCA或桂溶后PT一
绞痛的左冠扶动脉主干或三支痛变者}二支血管病CA治疗的结论倾向于联合措施更具优越性.
变涉及左前降支近心端或左心室功能严重障碍者;6结语,
伴有乳头肌破裂,缺血性室间隔缺损或游离壁破袭溶栓疗法PTCA和CP.t3G以不同治疗机理分
者;急性室壁瘤形成伴有持续室性心动过速和泵衰刷呵在不同程度
上达到AM]进展期缺血心肌再灌
竭者等.近期对6635倒CABGI&年随访资料显示,注目的.由于目前的研究均为与传统药物治疔组作
患者术后存活率97.0,5年存活辜92,lO年存对照,而无三者之间直接的髓机对照研究资料,故其
活率75,l0年心绞痛再发翠36此外;CABG几优劣尚不可定论.一般而言,溶桂治疗方便,迅速,经
无绝对禁忌痖,不仅可对AMt相关冠脉,而且可对济,可在基层接诊单位直接实施,恒为非彻底性治疗
伴着严重阻塞的其他冠脉同时兼顾施走;(z)胸廓内而复发军较高为其劣势.Pq’CA成功再灌注率高.但
动脉移植体的应用大大减步术后血管再阻塞率;目前仍仅限于AMI相关单支血管A型病变;CABG
(3)垒身麻醉,心肌i氐温冷却及体外循环的降低心脏适应症广泛.但围木期而死亡率厦术前准备有可能
前后负荷作用大大减少了心肌耗氧,有利于鳗血心延误AMI早期缺血心肌再灌注为其缺陷.故临床心
肌细胞的保护等为CAB(;的优势.驻痛科大夫应结合患者具体病情和经济负担等统筹
其主要不利因素为术前准备繁璜,有可船使患评竹上述映血心肌再灌注措施的选择,而不应片面
者丧失早期映血心肌再灌注的时钒.较高的圉术期强调各自所长
死亡率亦减步了AMI进展期CABG为首选的-.
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3’卜’AMI的再灌注损伤
R4王,
河北医学院邯郫分院(056029).丕竖
AMI后的再灌注效应,以前认为缺心肌组织
细胞在发生不可逆损伤以后得到再灌注.即可恢复.
但随着冠脉搭桥术等再灌注方法的应用,发现在一
定的条件,再灌注反而促使了细胞的死亡,周而逐渐
提出了再灌注损伤这一概念.
1AMI一再漕注效应
1,1心肌收缩力减弱心肌活动高度值赣于冠辕
血藏供然可引起心
律失常
缺血心肌细胞迅速从游离脂肪酸有氧代榭转向
无氧糖酵解,无氧代谢产物又可几乎完全抑制糖酵
解,&TP迅速消耗,造成细瞻内Ca超载,激活磷酸
脂肪酶等,弓f起细胞水肿和酶的漏出,还可造成
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