上消化道异物诊治
浙江中西医结合杂志2010年第20卷第1O期Zh@angJITCWM(Vo1.2o.QQ)
上消化道异物诊治分析
俞高峰浙江省永康市第二人民医院消化科永康321300 关键词上消化道异物诊断治疗
以往,上消化道异物多求诊于耳鼻喉科或外科 处理.随着消化内镜辅助诊疗器械的不断研发和内 镜诊疗技术的日益提高,内镜下治疗上消化道异物 已成为上消化道异物的首选治疗方法.我科于 1993年3月—2009年3月共收治上消化道异物104 例,对其进行回顾分析,现报道如下.
1临床资料
104例均为门诊病例,男58例,女46例,年龄 4,85岁,平均34.5岁;就诊时间0.5,148小时, 平均2.5小时.发生原因:玩耍32例(30.8%),自 残48例(46.2%);饮食不当或高龄(>70岁)18例 (17.3%);医源性因素3例(缝线,支架,钛夹) (2.8%);内源性因素(胃石)3例(2.8%).异物潴 留部位:食管,贲门部68例(65.4%);胃内36例 (34.6%).异物类型:?球形状:纽扣,水果,果核, 戒指共28例;?园形状:硬币,圆铁片,纪念章共22 例;?长条形状:竹筷,鱼骨,打火机,支架共25例; ?尖锐及不规则形状:小剪刀,铁钉,刀片,别针,鱼 刺,家禽骨,假牙,牙槽骨24例;?细小状:缝线,金 属钛夹2例;?巨大形状:胃石3例.
2治疗方法
所有病例均经X线摄片或CT扫描,内镜明确
诊断,尽量不推荐钡餐检查,术前常规签署知情同 意书.
2.1治疗器械日本纤维或电子胃镜,多种形态异 物钳,三爪钳,网篮,圈套器,电动升降机,倾斜操作 床等等.
2.2治疗时机禁食6,8小时以上,常规咽部地 卡因喷雾或胶浆含服麻醉.儿童术前常规应用安定 等镇静或全麻后心电及呼吸监护下进行,术前配备 好抢救药品及器材.
2.3操作方法与步骤取左侧卧位,有假牙者取下 以防脱落.常规单人插镜,通过咽部进入食管腔即 开始观察,顺腔进镜,依次到贲门,胃,常规进入十二 指肠观察,如腔内液体较多影响异物观察时应尽量 抽吸液体,如食物残渣较多者可先洗胃.充分暴露 异物后,根据异物形态大小,所处部位,有否并发症 611
如穿孔,大出血而决定选用器械种类及操作手法. 球形状物选用网篮,三爪钳;圆扁形异物选用鳄嘴 钳;长条形异物如竹筷,牙刷等选用圈套器,调整角 度使钳夹异物与贲门食管腔长轴平行后牵拉逐渐连 同内镜退出;尖锐锋利不规则异物则选用鼠齿钳,多 爪钳,圈套器.操作前,先经裁剪过的橡皮手套末端 包裹异物后,或在内镜头端装置一个外套管,使镜前 异物在其管内,然后钳紧抓住异物后,再边注气使管 腔扩张,边缓慢退出.如食管尖锐异物二端已刺入 黏膜应找出较浅一端而先退出,再退另一端,若两端 深人管壁固定较牢应用激光使其中段炭化后再行取 出….胃内缝线则选用内镜专用剪剪断后拉出. 本组胃石均大于10cm,选用圈套器及碎石器先套
扎,分块切割,绞碎后分次取出,残余较小者服用 5%碳酸氢钠联合促动力药后排出.
3结果
104例上消化道异物除2例因鱼骨刺横置在食 管腔致穿孔,转上级医院失访外,实际内镜治疗共 102例,均成功治愈,治愈率100%.其中82例异物 体积较小,形态规则,10min内顺利取出,20例异物 体积大,不规则,尖锐者或嵌顿阻塞管腔者历H~30, 80min取出,平均45min.96例异物取后1,2小时 后即能正常饮食,6例由于钳取异物过程中损伤黏 膜较重而给禁食,补液,止血,抗炎治疗24,48小时 后进食,无内镜术后并发症.
本组辅助用药32例,占31.4%,主要为儿童, 不合作者或异物巨大嵌顿需长时间钳取成功者.不 用镇静或麻醉扩张剂70例,占68.6%. 4讨论
上消化道异物发生率有增高趋势,大部分患者 能回忆其致病病史,也有少部分遗忘.大部分有明 显的症状,可导致严重的并发症,均需紧急积极的 处理.
上消化道异物可分为外源性,内源性和医源性. 外源性异物有明确的病史和典型的症状,不易漏诊 和误诊,而内源性及医源性异物,如不作内镜检查, 则不易确诊.本文4例异物,历经1,4周才确诊, 612浙江中西医结合杂志2010年第2O卷第1O期
ZhejiangJITCWM(Vol.20No.102010
其中1例为外源性异物,系由高龄(78岁)进食鸭肉 后,鸭骨嵌顿在食管,因反应迟钝,消化道症状轻,1 周后才得以诊治.另3例为胃石,由于临床医生认
识不足,历经4周后确诊治疗.有鉴于此,临床医生 应提高认识,对有消化道症状者应放宽内镜检查适 应证或联合x线检查,以尽早明确诊断,积极做好 内镜治疗术前准备.
术前应详细采集病史,体检,x线检查,了解清 楚异物位置,形状,数量及与消化道壁的关系.内镜 术前不必常规用药,但儿童,老人,不合作者,异物体 积硕大或不规则已有嵌顿管腔需应用异丙酚,芬太 尼等药,需作心电监护,以应对术中不良事件. 内镜下处置异物的操作者应具备过硬的内镜操 作技术,针对不同类别的异物选择不同的器械,熟悉 掌握多种处置中的不同手法,做好对管腔黏膜的保 护
,如用剪成一定形态大小的橡皮手套或橡胶 套管(帽)包裹套牢异物外缘,并使异物与食管长轴 平行,边退镜边充气,使贲门,食管上段及咽喉这些 狭窄处充分扩张,动作轻柔,缓慢提拉,助手密切配 合,是处置一些体积硕大形态不规则异物成功的关 键技巧之一.有些异物食管内调整,夹取困难时可 先考虑人胃后调整,对刺入食管的异物忌盲目外拉. 内镜下处置异物,虽然手法简便,不外乎进镜,寻找, 显露异物,钳夹,推送调整异物的轴与腔道平行或包 裹异物,保护腔道黏膜,扩张狭窄食管腔,提拉等手 法,但有时异物体积硕大,形态不规则常不易取出, 操作者不能勉强取出,否则会增加危险性j.术后 黏膜有糜烂出血者应内镜下喷洒止血药,同时适当 禁食,应用抗酸剂,抗炎,补液,护胃.
参考文献
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收稿13期:2010-05-17
基层医院应用ERCP诊治阻塞性
黄疸的安全性与有效性
何雪云浙江衢化医院消化科衢州324004 赖荣德广州医学院第一附属医院李奇林南方医科大学珠江医院
关键词阻塞性黄疸基层医院ERCP安全性有效性 阻塞性黄疸临床上病因复杂,有时诊断困难,治 疗常更为棘手.内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic
retrogradech0langiopancreatography,ERCP)已经成为 胰胆管疾病的重要诊断和治疗手段.浙江衢化医院 2005年5月,2O09年l0月开展ERCP以来,已完 成ERCP265例,其中阻塞性黄疸243例,术前均经 过B超,CT或MRCP等检查,再行ERCP诊治,现作 一
分析.
1临床资料
阻塞性黄疸行ERCP共243例,其中男138例 女105例,年龄32—89岁,平均62.8岁.术前CT, MRCP等明确胆总管结石235例.黄疸合并有发 热,腹痛的夏科(Charcot)三联症197例,梗阻相关 性酶升高146例;已经行胆囊切除术69例,胃Bill— rothII式2例.
2方法
2.1器械应用OlympusJF240型电子十二指肠
镜,Olympus260电子胃镜,ERBE高频电刀,各种型 号造影导管,斑马导丝,超滑导丝,切开刀和针状刀, 普通取石网篮和螺旋网篮,碎石器,取石气囊,各种 支架及鼻胆管等.
2.2术前准备ERCP操作术前常规进行血尿常 规,凝血功能,胸片,心电图,交叉配血,电解质和肝 肾功能检查,术前常规给予患者静脉注射哌 替定50,75mg,解痉灵20,40mg,地西泮1O一 20rag,在心电监护下行ERCP,其中2例胃BiUrothlI