眼镜屈光检查表

百亮眼镜屈光检查 姓名   性别   年龄   生日   戴镜史   家庭住址   学校班级   联系电话   瞳孔反应 正常   迟钝   消失   眼球 运动 正常□ AC/A   视野检查 正常□ NPC检查 模糊   破裂   恢复   受限□ 偏小□ 色觉检查 正常□ 红色弱□ 绿色弱□ 色盲□ 全色盲□ Worth4测试 2点□ 3点□ 4点□ 5点□ 圆点颜色 立体视 良好□ 一般□ 差□ 眼位检查 正常□ 上下隐斜（hyp)□ △ 调节力检测 负相对调节   主视眼 右眼（R）□ 左眼（L）□ 正相对调节   测定 双眼矫正充分差异值： D 问诊 □首次发现视力不佳的时间： □上次配镜时间： □教室内坐第几排： □每天回家作作业时间： □是否使用电脑或者学习法、绘画等，频率如何： □是否挑食： □睡眠时间： □参与哪些体育锻炼： □家族是否有近视病史： 裸眼 视力 R   原镜 反度 R       原镜视力 R   备注： L   L       L   处方（RX）   球镜(SPH) 柱镜(CYL) 轴位（AX） 矫正视图（V） 棱镜（PRISM） 基底 瞳距（PD） 瞳高（PH） 下加光（ADD） 远用 处方 R                     L                   近用 处方 R                     L                   隐形 处方 R   角膜 R   角膜直径 R   L   L   L   专家建议 营养补充：Va□ Vb□ Vc□ 叶黄素□ 蛋白质□ 微量元素□ 辅助治疗：滴眼液□ 抗疲劳眼贴□ 热疗仪□ 复健锻炼□ 注意用眼时间□ 眼部按摩仪□ 复查期限：二周□ 一个月□ 三个月□ 半年□ 一年□ 适用镜片 单焦点镜片 远近两副组合眼镜 抗疲劳镜片 渐进镜片 全焦镜片 减少相差视物清晰，镜片边缘薄，重量轻 副看近，一副看远。让眼睛在看近时可以放松，减缓近视度数加深 看远清楚，看近舒适缓解近距离用眼疲劳减缓近视度数加深 看远清楚，看近舒适缓解近距离用眼疲劳减缓近视度数加深矫正坐姿 使用所有物像全部聚在视网膜中心及周边，成像清晰，给眼球发送“停止拉长”的信号，避免离焦近视加剧，有效延缓视力下降 类别 规格型号 数量 单价 Dis 金额 镜架           镜片□ 隐形眼镜□           会员卡编号： 合计金额（大写）： ￥ 验光师   加工师   配镜顾问   预付   金额                                                                                       备注：以上各项请顾客核实，一经确认请签字： 顾客签字：              验光师签字：              日期：