颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理
一、概念
颅部包括头皮和颅骨
脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液,包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤。
二、概述
随着交通事业的发展,颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%,西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍,1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%,脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率:占外伤的第二位(平时10~15%,战时15~20%),死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。
病因:平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致;战时多因火器伤所致。所...
颅脑损伤病人的护理
一、概念
颅部包括头皮和颅骨
脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液,包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤。
二、概述
随着交通事业的发展,颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%,西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍,1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%,脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率:占外伤的第二位(平时10~15%,战时15~20%),死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。
病因:平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致;战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视。
第一节 头皮损伤
头皮分五层:1、皮肤 2、皮下组织 3、帽状腱膜 4、帽状腱膜下层 5、骨膜
头皮血管丰富,伤后出血多,各层有各自的特点,因血管相连,头皮感染而致骨髓炎。
1、头皮擦伤:皮肤表浅损伤,保持局部清洁。
2、头皮挫伤:全层受损,但组织连续,可自愈。
3、头皮血肿:
(1)皮下血肿:局限,张力高,热敷,早期冷敷压迫。
(2)帽状腱膜下血肿:范围广,易感染,抽出治疗。
(3)骨膜下血肿:骨缝为界,治疗:抽出。
4、头皮裂伤:头皮组织断裂,出血多,可休克,易感染。治疗:现场加压包扎,早期清创缝合。
5、头皮撕脱:自帽状腱膜下撕脱,失血多,易感染,急救时无菌包扎,抗休克,头皮清洁包好,低温保存送医院,争取再植。
第二节 颅骨骨折
在闭合伤中占30%~40%,中青年多发,因年龄小,颅骨有机成分多,弹性好,不易骨,年龄大无机成分少,颅骨硬,也不易骨折。颅骨存在骨折时,常常提示“伤情较重” 可能同时并发脑膜、脑、血管及颅神经等的损伤。
一、颅盖骨折
1、线形骨折:警惕硬膜外血肿,处理无特殊。
2、粉碎凹陷骨折:陷入深1厘米,颅压高、有血肿,功能区、有症状,开放性,则手术。
手术目的:解除脑受压,修补破损的硬脑膜。
二、颅底骨折
1、前颅窝骨折(见图):一般伤情重,熊猫眼征,有脑脊液鼻漏,嗅视神经损伤;
2、中颅窝骨折:有脑脊液鼻漏或耳漏,面、听神经损伤,气颅等;
3、后颅窝骨折(见图):乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。
治疗原则:针对并发症,预防感染为主。
治疗方法:
(1)抬高床头15--20度;
(2)保持漏口外清洁,定时擦洗消毒,漏口处放干棉球,枕下垫无菌中单,湿后即换;
(3)禁止填塞,冲洗,滴药,挖耳,抠鼻,捍鼻涕,避免打喷嚏或咳嗽,保持大便通畅。慎行腰穿。
(4)脑脊液漏1月不愈,则手术。
第三节 脑损伤
一、 概述
(一)损伤机制:
1、直接损伤:
加速性损伤:相对静止的头颅受外力打击,损伤主要发生在着力部位;
减速性损伤:运动的头部撞击于相对静止的物体,损伤除位于着力部位外,还常常发生于着力点的对侧(对冲伤);
挤压伤:头颅受到挤压产生的损伤(例如车轮轧伤及新生儿产伤)。
2、间接损伤:
传递性损伤:坠落时足或臀部着地,外力经脊柱传导至脑(坠落伤);
挥鞭样损伤:躯干与颅颈间相对运动(挥鞭伤);
胸廓挤压伤:上腔静脉压力逆行传递,导致颈、胸、头面部及脑组织弥散性出血。
图示各种机制
(二) 脑损伤的分类
1、按受伤时症状是否存在分:原发性脑损伤、继发性脑损伤
2、按脑组织是否与外界相通分:开放性脑损伤、闭合性脑损伤
3、按伤情轻重分:轻型脑损伤、中型脑损伤、重型脑损伤、特重型脑损伤
4、颅脑损伤的伤情分级
目前国际上普遍使用格拉斯哥昏迷计分法(GCS)。
格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale):
睁 眼 计言 语 计肢 体 运 动计
(E) (V) (M)
分 分 分
自动睁眼 4 对话正常 5 按吩咐动作 6
呼唤睁眼 3 交谈错乱 4 疼痛定位 5
疾病睁眼 2 用词错乱 3 躲避疼痛 4
不睁眼 1 词意不明 2 刺激肢体屈3
不能言语 1 曲 2
刺激肢体过1
伸
不能活动
GCS昏迷评分及伤情分级:
1、轻型:13~15分;
2、中型:9~12分;
3、重型:3~8分。
4、特重型:3~5分
我们按照第一种分类方法依次来学习:
1、 原发性脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤
2、继发性脑损伤:各型颅内血肿
(1) 脑震荡
伤后意识障碍不超过半个小时,醒后神经系统检查正常,腰穿正常;可有头痛、头晕,往事遗忘和情绪变化等,电镜可发现受损神经元线粒体、轴突肿胀。
治疗以休息、心理护理为主。
举例:电影、电视中常见的头部外伤后不久又清醒的例子。
(2)弥漫性轴索损伤:近10年来提出的概念,临床上遇到一些患者,伤后伴有严重的意识障碍,且持续时间长,但CT扫描并无严重的脑挫裂伤或颅内血肿等表现,CSF压力外观也常常无异常,病人意识障碍恢复困难或呈植物样生存,而且部分患者发生弥漫性脑萎缩。在DAI概念提出之前,对该类病人的临床表现十分困惑,基础研究方面的进展显示该类病人是在胼胝体、脑干、灰白质交界处、内囊、基底节区等部位存在轴索的肿胀断裂,并对该病的病理学特征等进行了描述,目前仍无有效的治疗手段。
特点:伤情重,伤后立即出现的昏迷持续时间长(>6小时);病理特点为轴索聚集区神经轴索的肿胀、断裂,显微镜下发现“轴缩球” (axonal retraction
ball);颅内压及CT表现与临床状况不符。死亡率、病残率高。
表现:“即刻发生的严重意识障碍”,部分病人可有瞳孔或眼球运动功能改变。
治疗:无特异的治疗方法,传统脱水、激素、低温等治疗,主要进行对症治疗及并发症的防治
(3)脑挫裂伤
挫折:脑组织充血、瘀血,软脑膜完整
裂伤:脑组织和软脑膜破裂、出血等
临床上将上述统称为挫裂伤,因此难分开。有生命体征异常和神经系统阳性体征,意识障碍深度和持续时间不一,可头痛、恶心、呕吐、血压低、脉搏快、面色苍白及瞳孔变化等;治疗:给予脱水、激素、冬眠和全身支持治疗等,颅内高压可颞肌下减压。
(4)脑干损伤
意识障碍重,且持续时间长,有瞳孔和眼球运动异常、交叉性麻痹、去脑强直、呼吸功能紊乱、心血管功能紊乱、高热等。在治疗上以药物治疗为主,预后较差。举例:举临床病例。
(5)下丘脑损伤
自主神经系统的皮层下中枢,管理肌体的内脏活动、代谢、内分泌、体温调节等活动,并与觉醒状态的维持、睡眠等活动关系密切。受损后可有一系列的临床表现,包括体温调节障碍、胃肠道症状、呼吸循环紊乱、糖代谢异常等表现,一般与脑挫裂伤及颅内血肿伴发。
特点:早期意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷),高热或体温不升,尿崩症,水电解质紊乱,消化道出血,急性肺水肿。可继发,可原发。
诊断:主要靠临床表现,少数病人可在三脑室前部发现异常的CT、MRI征象。
治疗:同“脑挫裂伤”,特殊改变可对症处理。外伤性尿崩可使用不同剂型的垂体加压素治疗;消化道出血可使用制酸剂预防,发生时在制酸剂基础上使用冰盐水(加去甲肾上腺素)洗胃、胃黏膜保护剂、止血药物使用等方法。 三、颅内血肿
按血肿发展速度分:急性血肿:3天内、亚急性血肿:3天—3周、慢性血肿:3周后
按血肿发生部位分:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿
1、硬膜外血肿
多见骨折处,典型者有“昏迷—清醒—昏迷”,若及时发现处理,手术将血肿清除,效果良好。
临床表现、诊断:意识障碍、瞳孔改变、去脑强直、锥体束征、生命体征、X线见骨折线,CT见血肿
治疗:手术治疗为主;血肿量<20ml,高颅压表现不明显、占位效应不著时可保守治疗。
举例:(1)传说中有武功者点太阳穴即为颞部脑膜中动脉破裂致硬膜外血肿,受伤当时无昏迷,而回家后昏迷死亡,古时对此无认识。(2)某市一派出所所长因硬膜外血肿,清醒时到医院就诊,而后昏迷,处理不当致死亡。
2、硬膜下血肿
特点:
多见于对冲伤,额颞部多发,伤情多较重,一般无中间清醒期;分急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿;出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂。
临床表现:意识障碍、高颅压表现、瞳孔表现、神经系统体征。
诊断:病史与体征、CT、MRI。
治疗:手术清除血肿,内外减压术;血肿量<30ml、占位效应不明显、无脑疝表现时可保守治疗。
3、脑内血肿:
多与硬膜下血肿同时存在,伤情重;临床表现以进行性意识障碍加重为主;诊断与治疗:见“硬膜下血肿”
上述血肿大时(一般超过30ml)以手术治疗为主。
4、脑室内出血及血肿
多为脑内血肿破入脑室
易发生脑积水,颅压高,意识障碍
易发高热、癫痫等
治疗主要行脑室外引流;血肿量少、无明显梗阻性脑积水时也可腰穿放出血性脑脊液
2、 迟发性外伤性颅内血肿
注意病情观察,复查CT
四、开放性颅脑损伤
1、 特点:有创口,可休克,易感染,须清创
2、临床表现:意识障碍 、局灶症状、生命体征改变、休克。
3、诊断:伤口检查、X-ray、CT(了解骨折类型、颅内异物存留情况、伴发的血肿、挫裂伤等)。
4、处理:
防治休克;
妥善处理插入颅内的致伤物;
妥善保护膨出的脑组织;
早期清创(由浅入深、逐层进行、清除异物及挫伤坏死脑组织、清除血肿、仔细止血、修补硬膜、加强抗感染治疗);
其他处理同“闭和性颅脑损伤”。
五、脑损伤的处理
1、原则:掌握诊治原则的前提下,针对不同患者进行个体化处理。处理继
发性脑损伤,防治脑疝及各种并发症为重点。
2、脑损伤的临床表现:意识障碍、局灶症状及体征、高颅压及脑疝表现、
生命体征改变、特殊表现(下丘脑功能紊乱、全身性改变)。
3、脑损伤的诊断
1) 判断伤情(意识、GCS评分、瞳孔、生命体征、头痛呕吐等高颅压症状、
肢体活动、大小便失禁等)
2) 特殊检测:CT,颅内压监护、脑干诱发电位等。
4、脑损伤的处理
1)昏迷病人的处理
a)病情观察:脑科观察
b)保持呼吸道通畅:吸氧,吸痰,气管插管或气管切开
c)体位:床头抬高15--30度;
d)营养支持:尿潴留、便秘的处理。
e)促苏醒:神经营养药物,高压氧。
5、脑水肿的处理:见“颅内压增高”
6、对症治疗:高热、躁动、蛛网膜下腔出血、外伤性癫痫、上消化道出血、
尿崩、急性神经源性肺水肿
7、手术
手术指征:
a)开放性脑损伤
b)进行性意识障碍
c)颅内压超过,.,,pa
d)血肿大于,,ml或中线移位超,cm
e)脑疝表现
8、常用手术方法
1)清创缝合
2)开颅血肿清除术
3)去骨瓣减压术
4)钻孔探查术
5)脑室引流术
6)钻孔引流术
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