高原地区全肺切除临床应用及研究

POSSUM评分预测中度高海拔地区胸外科高龄患者术后并发症发生率和死亡率的价值 项目负责人：杨林江  刘刚 课题组成人员：杨林江  （胸外科副主任医师） 刘  刚  （胸外科住院医师） 高哲俊  （胸外科主任医师） 杨才郎  （胸外科主任医师） 马良泰  （胸外科副主任医师） 冶  治  （胸外科副主任医师） 刘旭昕  （胸外科主治医师） 研究单位：  青海省人民医院  胸外科 完成时间：  2009年6月 目  录 1. ⑴项目选题依据 ⑵项目研究的现状及发展趋势 ⑶研究的对象和方法 ⑷课题实施情况 ⑸课题取得的成果 ⑹社会效益和经济效益 ⑺经费来源及使用情况 ⑻课题组成员 2. 技术报告 课题研究的主要内容及目标 课题研究的技术路线及方法 结果 讨论 课题成果及创新点 3. 课题论文 4. 医药卫生科技项目课题合同书 5. 查新咨询报告书 查新课题主要内容特点 检索范围     主要检索结果 查新结论 6. 查新咨询报告副本 POSSUM评分预测中度高海拔地区胸外科高龄患者术后并发症发生率和死亡率的价值 课题工作总结 青海省人民医院  胸外科 2009年6月 POSSUM评分预测中度高海拔地区胸外科高龄患者术后并发症发生率和死亡率的价值 青海省人民医院  胸外科    杨林江  刘刚 该课题于2005年1月开始收集资料，并于2009年1月申报青海省人民医院院内课题, 经青海省人民医院学术委员会专家评审确定立项，由青海省人民医院胸外科完成课题研究。现将课题工作总结如下： 一、 项目选题依据 全麻开胸手术对于人体的呼吸循环影响很大，因此对于全麻开胸手术患者生理水平要求较高。高龄（＞70岁）患者因其心、肺等各内脏器官功能均有不同程度减退，开胸手术的适应症尤其难以把握，西宁地区海拔2260米, 属中度高原地区，大气压为26.8Kpa。由于长期缺氧, 正常人的氧分压、血氧饱和度均低于平原, 世居该地区的人们肺活量增大。中度高原地区高龄患者行开胸手术对肺功能（MVV最大通气量、VC肺活量、FVC用力肺活量、FEV1一秒率）的损害较大, 术后死亡及并发症的发生率达到什么程度，是否适应高海拔地区生活，延长生存期, 提高生存质量, 需进一步的研究。目前尚无某一种检查或某一种方法能在术前准确的判断高龄病人能否耐受开胸手术，只能根据病人年龄、病史、体检及心肺功能检查作综合判断，术前术后血气分析、肺功能变化情况如何及术后能否得到进一步改善，目前在高原缺氧地区尚无此类研究报告。因此，此项研究将着重探讨中度高原地区一侧全肺切除的应用及适应症、禁忌症等，对拓展中度高原地区中心型肺癌等肺部疾病的治疗水平, 提高以上疾病患者的生活质量及生存期具有深远意义。 二、项目研究的发展及现状 ２０世纪３０年代Graham等开始进行全肺切除治疗肺癌,开创了外科治疗肺部疾病新的研究领域, 以后随着外科技术的提高, 麻醉方法的改进, 肺叶切除逐渐取代全肺切除成为治疗肺癌的术式。从1952年Allison开创右上叶袖式切除治疗肺癌以来, 全肺切除的比率又迅速下降, 肺叶切除术占70%, 全肺切除下降到20%, 如将袖式肺叶切除计算在肺叶切除项下, 则肺叶切除术的比率上升到接近80%, 个别医院可达85%。这种变化已被广大胸外科医生所接受，并见诸于实践。但全肺切除术仍是对晚期肺癌、全肺不张、毁损肺等疾病的重要治疗手段, 可达到根治、切除病灶的目的。如晚期巨大肺部肿瘤, 瘤体跨叶无法单纯行肺叶切除及袖式切除, 肺门已固定的中心型肺癌, 常因为瘤体已侵及血管而行心包内处理血管, 行全肺切除。患者一侧全肺切除术及术后肺功能评价, 首先要估计术后早期肺功能状况是否允许患者安全度过手术关, 其次是之后肺功能能否胜任患者日常生活。有研究表明，在平原地区，肺段切除术：ＶＣ  ＭＶＶ下降11.2%  11.6%；肺叶切除术：ＶＣ  ＭＶＶ下降 13.5%  13.6%；全肺切除术：ＶＣ  ＭＶＶ下降23.1%  16.8%。 但在高原缺氧地区, 行一侧全肺切除仍存在许多困难及问题。术后能否适应高原缺氧环境, 肺功能变化情况如何等, 尚需进一步探讨。随着高原胸外科的发展, 在中度高原地区对相关疾病的患者通过心肺功能的测定、患者年龄、病史、血气分析、胸部X-ary拍片、胸部CT等方面的检查和讨论, 探讨中度高原地区全肺切除的适应症、禁忌, 围手术期的处理、术后生存状况等,可填补中度高原地区全肺切除研究的空白。 三、 研究对象和方法 1.对象:23例全肺切除患者。男、14例、女、9例、术前诊断肺癌患者为15例,占总数65.2%。其它疾病8例(一侧全肺不张4例,毁损肺3例,多囊肺1例)占总数34.78%。 2．方法： 23例一侧全肺切除患者,其中左侧全肺切除21例，占总数91.3%。右侧全肺切除2例，占总数8.6%。年龄组、术前、术后肺功能变化、血气变化进行统计并分析研究。 (1)血气分析：血气分析为耳垂动脉化血,美国IC实验仪器公司1600号血气分析仪、术前一周、术后一月所测。肺功能测定应用JAEGCR公司（德国）产电脑脉冲肺功能测定器, 术前一周、术后一月所测得。 (2)手术方法：所有患者均采用双腔支气管插管、静脉复合麻醉、健侧卧位、取前外侧或后外侧切口，进胸后常规进行探查，无法行肺叶切除、袖式切除者采取一侧全肺切除。常规处理肺静脉、肺动脉、支气管残端采用结扎法处理。4例心包内处理肺血管。一例实施部分右房、上腔静脉切除。 (3)统计学方法：采用SPSS软件, 数据 3．随访：6月—1年轻体力劳动者15例, 占全肺切除患者的65.21%。生活自理者6例占26.08％，2例术后30天内死亡，死亡率为8.6％，比文献记载6.8％略高。 四、 课题实施情况 1．2002年1-6月查找有关资料, 设定具体研究，落实有关设备等。 2．2002年—2008年筛选病历，开展一侧全肺切除术20余例并行相关检查及随访。 3．2008年1月到6月总结病历，并与平原地区相关研究进行对比性研究。 4．2008年8月总结研究成果，进行申报审批鉴定。 五、 课题取得的成果 １．本课题组长期在中度高原地区开展胸外科手术, 具有较强的技术力量及研究水平。 ２．近6年在临床工作中，本课题组共实施肺叶切除术217例、全肺切除术23例。对中度高原地区全肺切除有了充分的认识，并收集到第一手资料，为此项研究提供了可靠的数据，为此项研究的进行提供了技术保障，使中度高原地区胸外科的临床及科研水平得到了提高。 六、 社会效益和经济效益 一侧全肺切除治疗晚期肺癌切除较彻底, 可减少不必要的开胸探查, 尚可达到根治目的, 术后患者中毒症状可减轻或消失,从理论上减少了癌负荷。一侧全肺不张、毁损肺、多囊肺等疾病一侧全肺切除切除了感染源, 提高了肺通气和换气功能, 改善了通气/血流比, 使CO2潴留减少, 最大限度的提高病人的生活质量和生存率。中度高原地区地处高原, 行一侧全肺切除术, 虽然比平原地区对肺功能的影响较大, 但仍不失为治疗中高海拔地区中心型肺癌、全肺不张、毁损肺等疾病的重要治疗措施。研究表明，在中高海拔地区仍可安全进行一侧全肺切除术，这将近一步提高高原胸外技术水平, 扩大手术范围, 提高治愈率和延长生存期，使高原地区人民的健康和相关疾病的诊疗达到一个新的水平, 具有较大的推广价值。 七、经费来源及使用情况 器械购置费：1５000元 一次性费：5000元 资料费：1000元 其他费用：5000元 合计：26000元 八、课题组成员： 高哲俊：指导课题工作、手术方案及手术。马良泰：查阅文献、课题设计、数据统计、手术。冶治、杨才郎、杨林江、刘旭昕、刘刚参与手术。韩海香：负责围手术期护理。杨晓梅：负责术前、术后肺功能及血气检查。 注：本研究发表和交流的论文如下： 1． 马良泰、夏拉等。高原地区左全肺切除术前术后肺功能变化比较(附4例报告)。《高原医学杂志》2001.11（1）.47. 2． 马良泰、高哲俊等。西宁地区左全肺切除术前术后后呼吸功能变化的探讨(附13例报告).《高原医学杂志》2006.16（4）.54. 3． 高哲俊、马良泰等。西宁地区肺叶切除术后呼吸功能变化的比较(附35例报告).《高原医学杂志》2006.16（1）.19. 中度高原地区一侧全肺切除术临床应用及后肺功能变化探讨 课题技术报告 一、 课题研究的主要内容及目标 二、课题研究技术路线及方法                                                                                                                                                  1.技术路线： 2.方法： 三、结果 四、讨论 五、主要研究成果及创新点 青海省人民医院  胸外科 2008年6月 中度高原地区一侧全肺切除术临床应用及后肺功能变化探讨 课题技术报告 一、 课题研究的主要内容及目标 探讨在中度高原地区（海拔2260米）行一侧全肺叶切除术对患者的肺功能、血气分析的变化、生活质量、生存期的影响。 二.、课题研究的技术路线及方法 对象：23例全肺切除患者。男，14例，女，9例，年龄最大是67岁，最小的是18岁。术前诊断肺癌患者为15例，占总数65.2%。其它疾病8例(一侧全肺不张2例、毁损肺5例、多囊肺1例)占总数34.78%。2例术后30天内死亡，死亡率为8.6％，比文献记载6.8％略高。年龄组、术前、术后肺功能变化、血气变化如表1、表2、表3。 方法：血气分析为耳垂动脉化血,美国IC实验仪器公司1600号血气分析仪，术前一周、术后一月所测。肺功能测定应用JAEGCR公司（德国）产电脑脉冲肺功能测定器, 术前一周、术后一月所测得。 手术方法：所有患者均采用双腔支气管插管、静脉复合麻醉、健侧卧位、取前外侧或后外侧切口。肺癌病例主要是中央型肺癌, 病灶呈累及一侧主支气管及邻近叶主支气管或跨叶生长或肺门血管根部受侵犯。本组心包内处理肺血管4例，实施部分右房切除、上腔静脉切除一例。非癌性病人主要是全肺不张、肺毁损等。 围手术期处理：术前一周戒烟并锻炼呼吸功能，术前3天雾化吸入并预防性应用抗生素。积极改善术前状态, 包括血糖、血压、电解质。术后合理的应用抗生素、镇痛剂。11例患者术后不同程度应用呼吸机辅助呼吸，持续时间2－36小时,预防并发症发生。 统计学方法：采用SPSS软件, 数据 随访：6月—1年轻体力劳动者15例、占全部肺功除患者的65.21%, 生活自理者6例占26.08％, 2例术后30天内死亡，死亡率为8.6％。 表1        中度高原地区不同年龄组术前术后肺功能变化( MVV（L） VC（L） 年龄（岁） 术前 术后 下降(%) 术前 术后 下降(%) ＜29（4例） 81.57±8.47 65.01±5.05 20.24 2.74±0.14 2.08±0.10 24.00 29一39（6例） 76.69±4.88 59.89±5.19 21.60 2.74±0.08 2.05±0.30 27.40 ＞39（11例） 75.33±7.88 56.04±7.18 25.01 2.81±0.04 1.70±0.30 39.51