经方与糖尿病高渗性昏迷

经方与糖尿病高渗性昏迷这是一位72岁的女性患者，糖尿病史，长期以胰岛素降糖。一年前大面积脑梗后遗留失语，长期卧床。近期因胰岛素注射不规律及喂养状态差出现意识不清，进食困难3天，送急诊时神志不清，全身严重脱水，休克状态，查血糖52mmol/L，血钠180mmol/L，血钾4.2mmol/L，有效渗透压达420mmol/L，并且又合并急性冠脉综合征，入院后予大量补液、胰岛素输注、补钾、抗凝、改善心肌供血、抗感染、抗休克、补充胶体等抢救治疗。但是这个病人处理起来非常棘手，高钠血症不能下降太快，否则容易出现脑水肿，而降低血钠速度又非常难控制。这不经积极处理后第二天渗透压降至350mmol/L，高渗尚未纠正，患者已出现了脑水肿现，同时血压仍需升压药物多巴胺以10ug/min.Kg勉强维持，按照常规发生脑水肿多需要使用甘露醇等脱水剂，这个时候患者容量还没有补足，使用脱水剂存在极大风险。再看看这个患者状态，意识不清，对光反射迟钝，舌干萎缩无津，脉细弱，考虑脑水肿与全身的脱水状态极其矛盾，这时候我们想到了调节水液代谢的经方五苓散，同时患者又表现出气阴不足，符合使用参麦散的指针，就给予五苓散合参麦饮鼻饲。处方：肉桂10克茯苓10克泽泻20克猪苓10克炒白术10克白参10克麦冬20克五味子10克。5帖。结合中药治疗24小时后患者球结膜水肿消退，提示脑水肿好转，患者首次睁眼，舌仍干萎无津，脉细弱。然而仅维持一天患者又陷入昏迷，且合并肺部感染、癫痫发作、室壁瘤出现，继续联合中药治疗。至抢救第4天，患者渗透压已纠正至正常、低蛋白血症已恢复、癫痫控制、感染也在可控范围，但是血压依然不稳定，需要升压药维持，神志方面呼之偶能睁眼，但眼神涣散，做深静脉置管时麻醉科医生找不到静脉，床边B超也看不到静脉，提示患者全身血管功能未能得到有效恢复，第5晚患者全身大汗出，提示亡阴之后出现亡阳，阴阳离决，脉象散乱微弱，虽在各项对症支持治疗维持下生命体征无波动，但我们晓之家属随时可能死亡，同时脉道功能的毁损让我想到了复脉汤，患者羸瘦肤枯，面色蜡黄，时汗出，舌干萎后缩，脉象散弱无力也符合炙甘草汤证，第6天我调整处方。炙甘草15克白参15克桂枝10克干姜10克麦冬30克熟地15克生地15克阿胶10克大枣15克黄精10克玉竹10克太子参10克红曲米6克。当晚患者服药后汗止，多巴胺剂量开始稳步下调，第7天早查房，患者睁眼后居然眼睛明亮有神。且升压药剂量减掉1/3，第8天减到1/2量，第9天脱离升压药患者血压稳定，且面色转红润，舌质虽仍无津，但脉转有力，感染指标也明显好转。至今日患者已停病危。下图为第7天查房照片下图为第9天查房照片讨论1.五苓散是古代治疗蓄水病的专方，可以调节水液代谢分布异常。这“蓄水”不仅仅是膀胱蓄水出现小便不利；也可以蓄于中焦发生“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿等等。现代医学中青光眼、美尼尔氏综合征、脑积水、肝腹水、胸水、心包积液等等，属于水液代谢分布异常，都有机会试用五苓散。五苓散是一首非常神奇的方剂，神奇在不是单纯地利水，而是将机体局部的“蓄水”利出返还于脉道，并不会将脉道内正常的水液利出体外，故用在本例患者利于脑水肿消退的同时并不加重全身的脱水状态，对全身水液代谢起到了双向调节的作用。2.炙甘草汤又叫复脉汤，是阴阳气血并补之剂。临床应用以“脉结代，心动悸”，“虚羸少气”，舌光色淡少苔为辨证要点。很多慢性消耗性疾病如肿瘤病人的后期会出现炙甘草汤方证或者炙甘草汤人表现；在一些严重急性病的恢复期也有机会使用炙甘草汤，因为现代医学有一个综合征就是严重感染后出现的持续炎症、免疫抑制、营养不良综合征(PICS)，这个状态与炙甘草汤的方证及人的特点相似。本例患者经综合治疗后高渗状态、感染、低蛋白血症均已纠正，但先起阴竭，后而亡阳，脉道复张功能未恢复，提示阴阳气血俱受到毁损性打击，此时用炙甘草汤正当其时。3.血浆有效渗透压大于320mmol/L即为高渗状态，死亡率为10%，且每升高10mmol/L死亡率即升高10%，本例入院时渗透压高达420mmol/L,死亡率几乎为100%，也有报道提出血钠大于180mmol/L患者病死率就接近100%，而且患者合并感染、冠心病、癫痫，我们治疗团队把一个近乎必死的患者从鬼门关拉回来，创造了一次中西医结合抢救危重患者成功的奇迹，我们在得到成就感的同时也再次体会了经方的神奇，在脑水肿与全身脱水状态治疗矛盾时五苓散发挥了改善脑水肿的功效，更值一提的是炙甘草汤，它恢复了患者的血管功能，不仅是复脉汤，而且是副“还魂汤”，最终使患者脱离生命危险。这个也让我们感慨：中医的战场就在我们脚下，在每一个患者、每一个环节都有运用中医的思维去思考的角度，我们每多一个武器，患者就多一分生机，在中医的这个舞台上，我们大有可为，任重而道远。作者介绍：陆西宛，副主任中医师，南京中医药大学无锡附属医院内分泌科主任助理，师从黄煌教授。擅长运用中医辨证及中西医结合方法治疗糖尿病及相关并发症、甲状腺疾病、代谢综合征及其他代谢性内分泌疾病。