牙周骨外科手术临床应用
334Jun.2011Vo1.4No.6
文章编号:1674—1595(2011)06—0334—05
牙周骨外科手术临床应用
徐艳
中图分类号:R78文献标志码:A
徐艳,医学博士,副教
授,副主任医师,硕士研究
生导师.2005--2006年由
国家留学基金委资助在德
国Muenster大学医学院牙
周病学系进行口腔临床微
生物学博士后研究工作.
现任南京医科大学口腔医
学院,附属口腔医院副院
长.兼任中华口腔医学会
口腔生物医学专业委员会
常务委员,中华口腔医学
会牙周病学专业委员会委员,江苏省口腔医学会理事会理
事,《口腔生物医学》杂志编委等职.主要研究方向为牙周
病病因及防治的基础与临床研究.先后主持国家自然科
学基金,省部级及市厅级科研项目6项.主编,参编专着3
部.发表
30余篇.申请国家发明专利1项.
提要:牙周炎造成的骨缺损以及骨形态的改变在很大
程度上影响牙周治疗效果.牙周基础治疗对骨组织再生
的影响有限,而牙周骨外科手术因其备受肯定的疗效已被
广泛应用于临床,通过牙周骨外科手术达到牙周组织缺损
的修复重建成为牙周临床治疗领域的关注热点.
关键词:牙槽骨;牙周骨外科手术;切除;再生
Clinicalapplicationofperiodontalosseoussurgery.
XUYan.DepartmentofPeriodontics,CollegeofStomatology,
NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China
Summary:Thedefectsandmorphologicchangesofperi—
odontalbonetissuescausedbyperiodontitisaffecttheout—
comesofperiodontaltreatmenttoalargeextent.Theinfluene—
esofinitialperiodontaltherapyontheregenerationofbonetis—
sheareverylimited.Inclinicalpractice,periodontalosseous
surgeryhasbeenwidelyusedduetoitsefficacy,andbecomes
thefoCUSinclinicalresearch.
Keywords:alveolarbone;periodontalosseoussurgery;
resection;regeneration
作者单位:南京医科大学附属口腔医院牙周科,南京210029
电子邮箱:yanxu@njmu.edu.Oil
牙周炎是以牙周支持组织丧失为主要特点的一类感染
性疾病.牙周骨组织的吸收,破坏是导致牙齿松动甚至缺
失的最主要原因,其造成的不规则牙槽骨外形不仅影响美
观,还影响有效口腔卫生措施的实施,导致炎症复发.牙
周治疗的最终目标是在有效控制炎症的基础上,恢复重建
已丧失的牙周组织的结构和功能,包括牙骨质,牙槽骨和
牙周膜在内的牙周组织的再生,这是牙周病学研究领域中
的重要课
之一.
牙槽骨(alveolarbone)亦称牙槽突(alveolarprocess),是
上下颌骨包围和支持牙根的部分,是全身骨骼系统中代谢
和改建最活跃的部分.牙周病导致的牙槽骨吸收包括水
平型,垂直型,凹坑状,漏斗状及牙槽中隔的半隔缺损等.
骨缺损的形态很大程度上决定了手术方式的选择.
目前,临床上常用检查牙槽骨外形的方法包括牙周探
诊和影像学分析….已有研究表明,与普通牙周探针相
比,Florida探针测量牙周袋深度(probingdepth,PD)的重复
性更好,能更可靠地应用于牙周临床..与常规的二维成
像技术相比,数字减影分析可提高检查的准确性,而数字
化容积再现技术(digitalvolumetomography,DVT)以及CT
技术能够对骨缺损及新生骨进行三维成像,再现牙周骨质
的空间构象.
Easley[4j研究表明,牙槽骨和牙龈在形态及高度上的不
一
致使患者术后易恢复深牙周袋.只有纠正牙槽骨的形
态异常,恢复生理外形,才能消除牙周袋.因此,牙周骨外
科手术受到了越来越多的关注.牙周骨外科手术
(periodontalosseoussurgery)是指用手术方法,在尽量减少
支持骨去除的基础上,修整病变牙槽骨,使之恢复正常的
形态和生理功能,或采用骨或骨代用品,促使牙槽骨新生,
修复骨缺损.牙周基础治疗后,炎症被稳定控制,无进展
性附着丧失,但仍有深牙周袋的病例需要考虑进行手术治
疗.
牙周骨外科手术主要包括切除性骨手术(resectiveOS—
seoussurgery),再生性骨手术(regenerativeosseoussurgery)
或二者联合应用.
1切除性骨手术
切除眭骨手术是用手术方法修整病变区牙槽骨的边缘
部分,使之恢复正常的形态和生理功能.根据其对支持骨
组织的区别处理,又可以分为两类:骨成形术(osteoplasty)
和骨切除术(osteoeetomy).其中,骨成形术强调修整骨外
形,同时避免支持骨的丧失;骨切除术则需要去除一部分
支持骨,但能够有效地消除牙周袋,改善牙龈外形.在临
床上,这两种方法很难严格区分,往往需要同时使用.切
除性骨手术多用于去除因牙周炎导致的凹坑状,反波浪状
等不规则骨吸收或是难有新骨修复的宽而浅的1,2壁骨
袋;另外,也可用于改善根分叉外形,治疗?度根分叉病
变;或是修整膨隆肥厚的牙槽骨嵴.临床上,切除性骨手
术常通过与以下手术或治疗方法同时进行.
2011年6月第4卷第6期中周实用口腔科杂志335
1.1翻瓣术是目前应用最广泛的牙周手术,也是很多其
他手术如截根术,植骨术,引导组织再生术(guidedtissue
regeneration,GTR)等的基础.翻瓣术最初由LeonardWid—
man于1918年首先提出,这种原始的Widman翻瓣术须要
进行牙槽骨的修整,而1974年Ram~jord和Nissle提出的改
良Widman翻瓣术,也被认为是开放的翻瓣刮治技术(open
flapdebridement,OFD),属于一种再生性手术,术中不须做
骨成形.
翻瓣术适用于中,重度牙周炎,尤其是2壁,3壁骨袋.
它是用手术方法切除袋内壁及部分牙周袋,翻起牙龈的黏
骨膜瓣,暴露病变区组织,在直视下刮净龈下牙石和肉芽
组织,彻底清创,必要时可修整牙槽骨,然后将牙龈瓣复
位,缝合,达到使牙周袋变浅甚至消除牙周袋,促进骨修
复,增加附着的目的.
1.2隧道成形术通常用于?度根分叉病变但附着龈宽
度较窄,或?度根分叉病变,根分又较大时.在翻瓣的基
础上结合骨成形及牙成形,充分暴露根分叉部位,在龈瓣
根向复位后可形成良好的外形,从而利于菌斑控制和良好
口腔卫生的维护.但因术后易引起敏感,根面龋等问题,
现已少用.
1.3截根术与牙半切除术是指将根分叉病变的多根牙
中破坏最严重的1或2个牙根截除,消灭根分叉区域病变,
同时保留牙冠和其余的牙根,继续行使功能.对于1个根
的牙周组织破坏严重,且有?,?度根分叉病变者;或是
牙周一牙髓联合病变,有1个根明显受累者;或是1个根有
明显的根管内吸收,根管不通或器械折断不能取,影响
根尖病变治愈者;或是1个根发生根折或根裂者,在余留牙
根完好,有充分的支持骨,松动度不超过?度,且患牙可进
行彻底的根管治疗的基础上即可对颌磨牙行截根术,对
下颌磨牙行半牙切除术.
须要注意的是,术中翻瓣截去并拔除病变牙根后,还要
对剩余牙体组织进行修磨,调袷减径,以延长剩余牙体组
织的使用寿命.另外,在后期制定修复
时亦应注意存
留牙体组织的受力
2再生性骨手术
伴有新附着形成的牙周再生与重建是牙周治疗的理想
目标,但常规的翻瓣刮治术治疗后常会现长上皮结合,
牙龈退缩,残存深牙周袋等不良预后.因此,为了达到使
新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方,重建已丧
失的牙周软硬组织的目的,学者们提了牙周组织再生.
目前,再生性手术已经越来越广泛地被应用=f牙周临
床治疗.其中,目的在于促进新的牙骨质和牙槽骨形成,
获得牙周骨组织再生的手术治疗方法称为再生性:骨手术,
主要包括植骨术,引导组织再生(guidedtissueregeneration,
GTR)术及引导骨再生(guidedboneregeneration,GBR)术,
也可将前者分别与后两者联合应用,或与其他一些促进再
生的方法,如根而处理及使用生长因子等联合应用该手
术适用于窄而深的2壁或3壁骨内袋,其中3壁骨袋因牙周
膜细胞来源丰富且易于提供牙周膜细胞生长的空间,故效
果最好;另外,?度根分叉病变亦为适应证,但须有足够的
牙龈高度,以便能完全覆盖术区,尤以下颌牙的?度根分
叉病变效果好.有研究报道,?度根分叉病变的早期有一
定的疗效,但结果不确定.再生性手术的实施,除了通过
改良Widman翻瓣术外,以下几种方法也较常用.
2.1牙周植骨术牙周植骨术是再生性手术中较常用的
一
种,主要通过移植骨或骨的替代品来修复因牙周炎造成
的牙槽骨缺损,促进新骨形成以及新附着性愈合.术中,
在翻瓣清创充分暴露术区的基础将材料植入骨缺损
处,再行龈瓣复位缝合.
牙周植骨材料的生物学性能包括骨生成(osteogene—
sis),骨诱导(0steoinduction)及骨引导(osteoconduction).
骨生成是指植骨材料中含有的细胞能形成新骨;而骨诱导
是一种化学过程,指植骨材料中的分子能使邻近的细胞转
化为成骨细胞,从而形成新骨,材料最后被置换或吸收;骨
引导是一种物理作用,植骨材料的基质形成支架以利于邻
近组织中的细胞进入植骨材料,从而形成新骨.
目前所用的牙周植骨材料包括:具有骨生成能力的自
体骨;骨源丰富,操作简单,但仍不能完全排除抗原性及疾
病传播的危险性的异体骨,如具有骨引导作用的冻于骨,
脱钙冻干骨在脱钙处理后暴露了骨基质中的骨形成蛋白,
因而具有骨诱导作用,临床上的骨再生效果也优于冻干
骨;商品化的异种骨是经特殊处理后只留下自然,多孔的
的无机支架结构,具有骨引导作用,如Bio—Oss;另外还有属
于骨替代品的非骨移植材料,它们具有骨引导性,而不具
有骨诱导性,如羟基磷灰石(hydroxyapatite,HA),6一磷酸
钙(p—triealciumphosphate,p,TCP):目前,临床应用研
究使用较多的主要是HA和Bio—Oss,已证实骨移植材料对
牙周骨再生具有促进作用.
除了生物学性能以外,选择植骨材料时还应考虑材料
的生物相容性,临床可操作性,手术损伤,术后并发症,术
后效果的可预测性和患者的接受度.
2.2GTR技术1962年,Melcher等发现在鼠下颌骨孔上
覆盖醋酸纤维素膜后,骨孔内充满了再生的骨组织,从此
诞生了一项新的技术——屏障膜技术(barriermembrane
technique,BMT);1982年Nyman等第一次把屏障膜技术
用于牙周病的治疗,获得了成功,并提出了GTR的概念.
GTR技术是指在翻瓣基础上利用屏障膜,选择性阻挡
牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长,阻挡牙龈结缔组织与
根面的接触,阻挡E皮和成纤维细胞进入拟成骨空间,引
导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面,从而
在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质,伴有牙
周膜纤维埋入,形成新附着性愈合,并保证有充足的时间
让成骨细胞占据成骨空间.20多年来,国内外学者采用
GTR技术,在促进新骨形成和防止软组织过快生长等方面
取得了较大进展”
336
用于GTR的屏障膜材料除了具有屏障作用,能够在牙
根面形成和保持一定的空间外,还应具有生物相容性,组
织整合能力以及临床可操作性.目前临床可用的屏障膜
品种很多,按照是否可被吸收分为两大类:可吸收膜和不
可吸收膜;按材料来源可分为:天然胶原膜,异种和异体生
物膜,异体骨片膜,人工合成膜和金属膜等.比较有代表
性的有可吸收胶原膜,聚四氟乙烯膜和钛膜等.近年来兴
起的脱细胞真皮基质(acellulardermalmatrix,ADM)最早来
自烧伤科的临床实践,而牙周临床应用发现,用它覆盖硬
组织表面后,也能很好地促进组织愈合.Fowler等”最早
将ADM用作屏障膜,与脱钙冻干骨同种异体移植物(一
mineralizedfreeze—driedboneallograft)联合用于牙周手术,
研究证实其对组织愈合以及软硬组织再生的促进作用.
另外,ADM在牙槽嵴软硬组织保存和即刻种植上的作用也
逐渐被证实”“.
随着GTR研究的不断深入,传统的生物膜已逐渐被复
合生长因子的功能性生物膜所替代,如碱性成纤维细胞生
长因子(bovinebasicfibrohlastgrowthfactor,bFGF)复合膜,
血小板衍生生长因子(platelet—derivedgrowthfactor,
PDGF—BB)复合膜,骨诱导形成蛋白(bonemorphogenetic
proteins,BMPs)复合膜,釉基质蛋白(enamelmatrixproteins,
EMPs)复合膜.功能性复合膜的研制,开发和应用,已成为
GTR研究的热点,越来越多的研究表明,生长因子缓释生
物膜将是未来GTR研究的方向..
2.3GBR技术又称生物隔离技术,是针对骨的GTR技
术.基于骨修复过程中成骨细胞与成纤维细胞存在竞争
抑制的现象,利用生物隔膜在骨面封闭骨缺损或预期成骨
的空间,将成纤维细胞彻底隔离在骨缺损区以外,保证骨
源细胞由骨床长入,经过增殖,分化,最终完成骨缺损的成
骨修复.膜的屏障作用在整个成骨过程中亦是至关重要
的.GTR形成的是开放创面,无法维持无菌状态,而GBR
的创面完全由组织瓣所覆盖,是一个密闭系统;另外,GTR
屏障膜的稳定性也差于GBR膜.
将骨移植材料和屏障膜联合应用是目前GBR技术临
床应用的最常见方法.GBR技术多用于颌骨的重建,特别
是牙种植,取得了良好的治疗效果”““.但将GBR技术应
用于牙周病损处的牙槽骨重建的报道很少.
2.4辅助技术
2.4.1根面处理牙周炎患牙的根面牙骨质因内毒素的
侵入发生了一系列的病理改变,不仅妨碍新生结缔组织附
着的形成,而且影响新牙骨质的形成.Stahl等认为,根面矿
化可诱导邻近组织的间充质细胞分化为成牙骨质细胞,进
而提出了在手术中进行根面处理(rootSllI~aeeconditioning)
的方法,以提高根面的生物相容性,促进新附着的形成.
除了机械性刮治,根面平整以及激光处理外,目前常用
的根面处理剂主要有枸橼酸(citricacid),四环素,纤维连接
蛋白(fibronectin)和乙二胺四乙酸(ethylenediaminetet—
raaeelicacid,EDTA)等.生物性根面处理剂EMPs能够在
牙根表面产生基质,从而能促牙骨质,牙周膜和牙槽骨再
生,且与常用的化学性根面处理剂相比有更显着的临床疗
效,将植骨材料与EMPs联合应用,可提高植骨术和GTR的
疗效.尽管组织学研究已证实根面处理可促进牙周组
织再生,但也有一些临床研究未发现临床指标的显着改
善.
2.4.2多肽生长因子大量研究表明,生长因子能够通过
影响牙周组织细胞黏附,迁移,增殖和分化,促进牙周组织
的修复和再生.目前,与牙周组织再生相关的生长因子主
要有血小板源性生长因子(platelet—derivedgrowthfac’~or,
PDGF),转化生长因子一B(transforminggrowthfactor一13,
TGF—B),胰岛素样生长因子(insulin—likegrowthfactor,
IGF),bFGF,BMPs等,其中关于PDGF及TGF—B的研究最
多.
鉴于外源性生长因子的临床应用存在生物安全性方面
的担忧,内源性生长因子越来越多地被应用于临床治疗,
其中研究最广泛的是富血小板血浆(platelet—richplasma,
PRP)与富血小板纤维蛋白(platelet—richfibrin,PRF).它们
是从人血浆中提取的血小板浓缩液,分别由Assoian等以
及Choukroun等’在1984年和2001年提.PRP与PRF的
制作较简便,不易出现疾病传染及免疫排斥的不良反应.
目前已证实PRP与PRF中均含有高浓度的生长因子,两者
均可通过释放生长因子促进组织再生,在口腔创伤及缺损
修复中的应用逐渐被重视,并取得了令人满意的效果.体
外试验发现PRP与PRF均可促进成骨细胞的增殖与分
化.PRP对于牙周骨手术后的骨再生与骨整合有一定的
促进效应,而PRF在牙周骨外科的应用还有待于深入研
究
3联合应用
以上提到的任何一种单一的材料或技术对于牙周组织
再生都有着各自的优点,但也有其局限性,如骨移植物与
生长因子制品的流失,膜材料的塌陷,甚至是某些技术疗
效的不确定性等,导致其在独立使用的情况下无法达到最
佳的治疗效果.因此,从组织程学的原理出发,将细胞,
支架材料和生长因子等联合应用,可能会获得更好的结
果.因此,上述方法的联合应用已成为今后的发展趋势.
已经
,在翻瓣的基础上将联合运用GTR和牙周植骨术
比单独应用任何一种方法都有更显着的疗效.有了
GTR的屏障作用相助,骨移植物可以更好地促进骨生成.
上述提及的其他促进牙周骨再生的治疗方法,如根面
处理,使用生长因子等,也可加入到联合应用中,共同发挥
促进组织再生,提高治疗效果的作用.
4结束语
牙周骨外科手术的临床应用已经13趋成熟,多项临床
研究都已证实其良好的治疗效果.但需要注意的是,骨组
织的修复重建需要数月的时间,无论是术前,术中还是术
2011年6A第4卷第6期中国实用口腔科杂志337
后,很多因素都可能影响手术的预后.因此,只有在保证
正确的诊断和治疗
,严格的适应证选择和熟练的手术
技能,患者良好的菌斑控制和维护期治疗,完善的牙髓治
疗以及合理的修复体制作(包括建立平衡的咬合:关系)的
基础上才可能获得骨外科手术的成功.
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2011—05—18收稿本文编辑:赵丽颖
文章编号:1674—1595(2011)06—0338—03
超声骨刀在口腔手术中的应用
林莉,梁丽云
中图分类号:R78文献标志码:A
林莉,医学博士,教授,
主任医师,硕士研究生导
师.现任中国医科大学口
腔医学院牙周科副主任.
兼任中华口腔医学会牙周
病学专业青年委员.1993
年毕业于中国医科大学,一
直从事牙周病学的医疗,科
研,教学工作.在牙周病细
菌生态学,牙龈卟啉单胞菌
基因研究,牙周病替代疗
法,牙周病与全身疾病的相
关关系等方面有较深的学术造诣.在临床X-作中积极开
展牙周病系统治疗,能够处理各种疑难复杂病例,可熟练
进行牙冠延长术,引导组织再生术,引导骨再生术,翻瓣
作者单位:中国医科大学附属口腔医院牙周科,沈阳110002
电子邮箱:linli一74k@yahoo.con
术,植骨术等手术,取得良N-~I$床效果.近5年主持省级课
题3项,参与国家,部省级课题3项.发表学术论文23篇,
BA,CA,Medline收录15篇.参编专着2部.获辽宁省教育
厅科研成果2项.
提要:超声骨刀手术系统是指利用压电超声频率微振
荡刀进行切骨术与骨整形术的一种创新性的骨外科手术
设备,具有软硬组织识别功能,同时采用冷切割模式,可确
保手术过程中最大的精确性与安全性.目前,它在口腔手
术中已有较多应用,主要用于各种复杂的切割手术,比如
口腔外科手术中的骨开窗,骨开裂,矫正等.
关键词:超声骨刀;口腔手术
Applicationofpiezosurgerydevicetooralsurgery.
L/NLi,LIANGLi-yun.DepartmentofPeriodontics,Collegeof
Stomatology,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110002,
China
Summary:Thepiezosurgerydeviceisanewsurgical
equipment,whichusedpiezoelectricultrasonicvibrationsto
performpreciseandsafeosteotomies.Thisdeviceworksonly
Oilmineralizedtissuesandcausesnothermallyharmtotis—
sues.Nowithasbeenwidelyusedinoralsurgery,mainlyfora
varietyofcomplexcutting,suchasmaxillofacialsurgery,bone
window,bonegraft,correctionandSOon.
Keywords:piezosurgerydevice;oralsurgery
超声骨刀手术系统是指利用压电超声频率微振荡刀进
行切骨术与骨整形术的一种创新性的骨外科手术设备,具
有软硬组织识别功能,同时采用冷切割模式,可确保手术
过程中最大的精确性与安全性.目前,它在外科手术中已
有较多应用.在口腔领域应用也很广泛,尤其在牙周骨成
形切除术中有明显优势,可表现为很好的组织学愈合效
果.
超声骨刀系统的工作原理是共振工作头可以在系统内
共振发生器的控制下,经手柄换能器,转换产生与所切骨
组织固有频率相同的振动波,即可与骨组织发生共振.因
为血管神经及结缔组织较骨组织柔软,丽者固有频率差别
较大,所以共振下作头可选择性地只破碎骨组织,对骨组
织以外的软组织无损伤.
1超声骨刀的优越性
1.1软硬组织识别功能超声骨切割系统所选择的功率
与频率,将软组织损伤的风险降到最低限度,其功率与频
率仅对硬组织有效.由于选定频率为28000,32000Hz,
所以超声骨刀只对硬组织有效,从而降低了软组织受损的
危险.有限的振动幅度使切割过程更安全,即使是不小心
碰到神经和软组织,也不会带来损伤.超声骨刀的软硬组
织识别功能,”粗略削骨”却不损伤肌肉,血管,使其安全性