小 学 生 体 质 健 康 卡 片

小 学 生 体 质 健 康 卡 片 学校        届          班        学号 姓名          性别        民族                    出生地 出生时间          年      月    日              现住址  学年 项目 检查日期 一 二 三 四 五 六             发育及营养状况             身 高（cm）             体重（kg）             胸围（cm）             肺活量（ml）             血压（mmHg）             脉搏（次/分）                           视 力 项 目             上学期 裸眼视力             矫正视力             矫正度数             下学期 裸眼视力             矫正视力             矫正度数             听 力 左             右             沙眼             色觉             鼻病             口腔             心脏             肺             肝、脾             胃肠             脊柱             四肢             平足             皮肤             传染病             胸透                           既往病史             医院 盖章 校医 或 签字