OT康复评估量表

OT康复评估量 脑卒中作业治疗评估、记录表 (OT) 科别------------ 住院号----------- 入院日期: 年 月 日 姓名------------ 性别/年龄------------ 床号----------- 部门………主管医生签名:--------- 主管护士签名:------------ 职业……………… 婚姻状况……………………… 教育程度----------------- 患侧:左----右-------- 利手:左 右 测试日期:-------------- 检查者:……………/………….. 目前诊断 既往史: 发病(受伤)时间: 年 月 日 脑损伤 入院时间: 年 月 日 手术 诊断 脑炎 病因 高血压 中风 糖尿病 脑损伤 心脏病 肿瘤 其他(特殊疾病) 车祸 跌倒 其他(特殊) application; infection and antibacterial drug of clinical application; transfusion refers to levy; nutrition support of adapted card and clinical application; common life support technology (as cycle breathing support, and nutrition support,) and emergency technology of application; common guardianship instrument using. Look: shock, cardiac respiratory arrest and acute organ failure, systemic inflammatory response syndrome and severe infection and multiple organ dysfunction syndrome (MODS), severe disturbance of body fluid environment such as critical theory and progress of the illness. 2. basic requirements (1) species and cases of study requirements: severe pneumonia in disease-disease myocardial infarction ... 3. high requirements (1) learning disease species: disease species disease species image radiation: rheumatic heart congenital heart intestinal Crohn's (Crohn) disease intestinal tuberculosis bile duct cancer chronic pancreatic inflammatory urinary system stone urinary system tumor adrenal disease thyroid disease cranial within infection nervous system tumor nuclear medical: Digest road bleeding explicit like brain blood flow perfusion explicit like testicular blood pool explicit like salivary glands explicit like (2) clinical knowledge, and skills requirements: understand various image check 2 评估结果 日期(发病第几周) 年 月 日(第几周) 年 月 日(第几周) 年 月 日(第几周) 清醒 嗜睡 朦胧 清醒 嗜睡 朦胧 清醒 嗜睡 朦胧 1、意识水平 总分(/30)无明显认知障碍 总分(/30)无明显认知障碍 总分(/30)无明显认知障碍 2、认知功能(MMSE) 时间定向 正常 受损 正常 受损 正常 受损 短时记忆 正常 受损 正常 受损 正常 受损 跟随指示 正常 受损:跟随 正常 受损:跟随 0/1/2正常 受损:跟随 0/1/2 个指令 个指令 0/1/2个指令 专注力 正常 受损 正常 受损 正常 受损 触觉 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 3、 患温度觉 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 正常 减弱 消失 过敏 肢上肢本体感觉 正常 减弱 消失 正常 减弱 消失 正常 减弱 消失 感下肢本体感觉 正常 减弱 消失 正常 减弱 消失 正常 减弱 消失 觉实物觉试验 /5 /5 /5 功患侧忽略 正常 视觉忽略 偏身忽略 正常 视觉忽略 偏身忽正常 视觉忽略 偏身忽能 略 略 4、口及面部肌正常 受损 正常 受损 正常 受损 患肉活动 侧左 右 左 右 左 右 PROM 运肩 肩 肩 肩 肩 肩 动肘 肘 肘 肘 肘 肘 功腕 腕 腕 腕 腕 腕 能 肩痛 有 没有 有 没有 有 没有 程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 程度0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 9 10 9 10 肩半脱位 没有 向下 向前 没有 向下 向前 没有 向下 向前 水肿 有 没有 有 没有 有 没有 注明 注明 注明 肌张力0 1 2 3 4 级 0 1 2 3 4 级 0 1 2 3 4 级 (Ashwolth) 上肢功能恢第 级(七级分法) 第 级(七级分法) 第 级(七级分法) 复级别(香港 职业治疗师 协会—2002) 平衡功能: 坐平衡 站平衡 nowledge, and skills requirements: understand various image checkike brain blood flow perfusion explicit like testicular blood pool explicit like salivary glands explicit like (2) clinical kicit lumor adrenal disease thyroid disease cranial within infection nervous system tumor nuclear medical: Digest road bleeding explCrohn) disease intestinal tuberculosis bile duct cancer chronic pancreatic inflammatory urinary system stone urinary system tdiation: rheumatic heart congenital heart intestinal Crohn's (disease myocardial infarction ... 3. high requirements (1) learning disease species: disease species disease species image ra-species and cases of study requirements: severe pneumonia in diseases (1) MODS), severe disturbance of body fluid environment such as critical theory and progress of the illness. 2. basic requirementd acute organ failure, systemic inflammatory response syndrome and severe infection and multiple organ dysfunction syndrome (st anupport,) and emergency technology of application; common guardianship instrument using. Look: shock, cardiac respiratory arresupport of adapted card and clinical application; common life support technology (as cycle breathing support, and nutrition s application; infection and antibacterial drug of clinical application; transfusion refers to levy; nutrition2 文山州人民医院康复医学科 B部分 评估结果 0分:完全依赖别人帮助进食。 2分:某种程度上能运用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的整个过程中需要别人提供协助。 5分:能使用餐具，通常是勺子或筷子。但在进食的某些过程仍需要别人提供协助。 8分:除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行进食;或进食过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。 进食 10分:可自行进食，而无需别人在场监督、提示或协助。 0分:完全依赖别人处理个人卫生。 1分:某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。 3分:能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。 修饰 4分:除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行处理个人卫生;或过程中需别人从旁监督或提示，以策安全。 Barthel 5分:病人可自行处理个人卫生，不需别人在场监督、提示或协助。男性病人可自行剃须，而女性病人可自行化妆及整理头发。 0分:完全依赖别人协助洗澡。 1分:某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。 日 3分:能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。 洗澡 4分:除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行洗澡;或过程中需别人从旁监督或提示，以策安全。 常 5分:病人可用任何适当的自行洗澡，而无需别人在场监督、提示或协助。 0分:完全依赖别人协助穿衣。 2分:某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。 生 5分:能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。 穿衣 8分:除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行穿衣;或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。 10分:自行穿衣而无需别人监督、提示或协助。 活 0分:完全大便失禁。 2分:在摆放适当旳姿势和诱发大肠活动的技巧方面需要协助，并经常出现大便失禁。 5分:病人能采取适当的姿势，但不能运用诱发大肠活动的技巧;或在清洁身体及更换纸尿片方面需要协助，并间中出现大便失禁。 控制大便 评 8分:偶尔出现大便失禁，病人在使用栓剂或灌肠器时需要监督;或需要定时有人从旁提示，以防失禁。 10分:没有大便失禁，在需要时病人可自行使用栓剂或灌肠器。 估 0分:完全小便失禁。 2分:病人是经常小便失禁。 5分:病人通常在日间能保持干爽但晚上小便失禁，并在使用内用或外用辅助器具时需要协助。 控制小便 表 8分:病人通常能整天保持干爽但间中出现失禁;或在使用内用或外用辅助器具时需要监督;或需要定时有人从旁提示，以防失禁。 10分:没有小便失禁或在需要时病人亦可自行使用内用或外用辅助工具。 0分:完全依赖别人协助如厕。 2分:某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。 5分:能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。 8分:除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行如厕;或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。 用厕 10分:病人可用任何适当的方法自行如厕，而无需别人在场监督、提示或协助。如有需要，病人亦可在晚间使用便盆、便椅或尿壶。然而，此类方法需包括 将排泄物倒出并把器皿清洗干净。 先决条件:病人在设备齐全的厕所内进行测试，厕纸须伸手可及。 0分:完全依赖或需要两人从旁协助或要使用机械装置来帮助转移。 3分:某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。 8分:能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。 床椅转移 12分:除了在准备或收拾时需要协助，病人可以自行转移;或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。 15分:自行转移来回于床椅之间，并无需别人从旁监督、提示或协助。 0分:完全不能步行。 3分:某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。 8分:能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。 活动(步行) 12分:可自行步行一段距离，但不能完成五十米;或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。 15分:可自行步行五十米，并无需其它人从旁监督、提示或协助。 0分:完全依赖别人协助上下楼梯。 2分:某种程度上能参与，但在整个活动的过程中需要别人提供协助才能完成。 5分:能参与大部份的活动，但在某些过程中仍需要别人提供协助才能完成整项活动。 上下楼梯 8分:病人基本上不需要别人协助，但在准备及收拾时仍需协助;或过程中需有人从旁监督或提示，以策安全。 10分:病人可在没有监督、提示或协助下，安全地在两段楼梯上下。有需要时，可使用扶手或/及助行器。 总分 rheumatic heart congenital heart intestinal Crohn's (Crohn) disease intestinal tuberculosis bile duct cancer chronic pancreat diation:disease myocardial infarction ... 3. high requirements (1) learning disease species: disease species disease species image ra-nd progress of the illness. 2. basic requirements (1) species and cases of study requirements: severe pneumonia in diseaseeory are infection and multiple organ dysfunction syndrome (MODS), severe disturbance of body fluid environment such as critical thment using. Look: shock, cardiac respiratory arrest and acute organ failure, systemic inflammatory response syndrome and seveinstrutechnology (as cycle breathing support, and nutrition support,) and emergency technology of application; common guardianship cal application; transfusion refers to levy; nutrition support of adapted card and clinical application; common life support application; infection and antibacterial drug of cliniicit like salivary glands explicit like (2) clinical knowledge, and skills requirements: understand various image checktumor nuclear medical: Digest road bleeding explicit like brain blood flow perfusion explicit like testicular blood pool explstem ic inflammatory urinary system stone urinary system tumor adrenal disease thyroid disease cranial within infection nervous sy3 4 治疗计划 C部分 存在问:---------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------- 病人及家属意见:-------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------- 短期目标:------------------------------------------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------- 长期目标:------------------------------------------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------- 治疗计划:1、 7、 2、 8、 3、 9、 4、 10、 5、 6、 主管医生签名:------------ 主管护士签名:------------ 责任治疗师签名:__________________ 治疗师签名: _____________/_____ 日期: 年 月 日 nowledge, and skills requirements: understand various image checkike brain blood flow perfusion explicit like testicular blood pool explicit like salivary glands explicit like (2) clinical kicit lumor adrenal disease thyroid disease cranial within infection nervous system tumor nuclear medical: Digest road bleeding explCrohn) disease intestinal tuberculosis bile duct cancer chronic pancreatic inflammatory urinary system stone urinary system tdiation: rheumatic heart congenital heart intestinal Crohn's (disease myocardial infarction ... 3. high requirements (1) learning disease species: disease species disease species image ra-species and cases of study requirements: severe pneumonia in diseases (1) MODS), severe disturbance of body fluid environment such as critical theory and progress of the illness. 2. basic requirementd acute organ failure, systemic inflammatory response syndrome and severe infection and multiple organ dysfunction syndrome (st anupport,) and emergency technology of application; common guardianship instrument using. Look: shock, cardiac respiratory arresupport of adapted card and clinical application; common life support technology (as cycle breathing support, and nutrition s application; infection and antibacterial drug of clinical application; transfusion refers to levy; nutrition4 文山州州人民医院中医 康复科 MMSE 应得分 评定项目 计分 10 定向(答对一项得1分) (一)今年是哪一年, (二)现在是几月份, (三)今天是几号, (四)现在是上午还是下午, (五)这里是哪个城市, (六)这里是哪家医院, (七)是哪个科, (八)你叫什么名字, (九)我是什么人,做什么工作, (十)他(另床病人或陪客)是谁, 3 学习 我告诉你三种东西的名称,我说一样你就要跟我说一遍，还要记住，过一会儿要 你说出这三种东西来，“公鸡，茶花，大门”。(正确重复一个名称得1分)如果第 一次学不会，则反复学到会，如5次都学不会则停止。记录( )次学会或不会。 5 注意和计算 请你算算100-7等于多少，连续减下去: 100,7=( ),,,( ),,=( ),7=( ),7=( ) (减错时可搞之 “不对”允许改正，允许提示上一次正确答数如93,7=,)(正确一次记1分) 回忆 3 回忆刚才告诉你三样东西的名称 言语 2 命名:出示水笔、手表让病人命名。(正确一次记1分) 1 复述:跟我说“吃葡萄不吐葡萄皮”(正确记一次记1分) 执行命令: 1 (一) 闭上你的眼睛 3 (二) 用你的右(左)手拿起这张纸;把他对折起来;然后交给我 1 (三) 告诉我为什么住到这里来(有明确主诉者记一分) 1 临摹图形:请你照样子画这个图(十个角都画出得1分) 总分: 注:小学文化程度?20分，中学文化程度以上?24分。 日 期: 年 月 日 5 6 .格拉斯哥昏迷量表(GCs) 项目 试验 患者反应 评分 年 月 日 年 月 日 自发 自己睁眼 4 睁眼反应 言语刺激 大声向患者提问时患者睁眼 3 疼痛刺激 捏患者时能睁眼 2 疼痛刺激 捏患者时不睁眼 1 口令 能执行简单命令 6 疼痛刺激 捏痛时患者拨开医生的手 5 疼痛刺激 捏痛时患者撤出被捏的手 4 疼痛刺激 捏痛时患者身体呈去皮质强直(上 肢屈曲、内收内旋;下肢伸直、内 3 运动反应 收内旋，踝跖屈) 疼痛刺激 捏痛时患者身体呈去大脑强直(上 肢伸直、内收内旋;腕指屈曲，下2 肢与去皮质强直相同) 疼痛刺激 捏痛时患者毫无反应 1 言语 能正确会话，并回答医生他在哪、 5 他是谁及年和月 言语反应 言语 言语错乱，定向障碍 4 言语 说话能被理解，但不适当 3 言语 发出声音但不能被理解 2 言语 不发声 1 总分 评定者 GCS最高计分15分为正常，最低级分为3分;8分及以下属昏迷，9分及以上不属昏迷;得分越低，昏迷越深，伤情严重。 下述两种情况不计入评分: ?颅脑损伤入院后6小时之内死亡; ?颅脑火器伤。 根据GCS计分及昏迷时间长短，可将颅脑损伤分为以下四型: 轻型:GCS13,15分，伤后昏迷时间为20分钟之内; 中型:GCS9,12分，伤后昏迷时间为20分钟,,小时; 重型:GCS6,8分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上; 特重型:GCS3,5分 日 期: 年 月 日 6 文山州州人民医院中医 康复科 WOLF 上肢运动功能测试评 测试(选择一个) 治疗前: 治疗后: 随访 测试侧(选择一个) 影响较大侧: 影响较小侧: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 测试项目 时间 评分 时间 评分 时间 评分 1.前臂放到侧方的桌子上 2. 前臂放到侧方桌子上的盒子上 3.侧方伸肘 4.负重侧方伸肘 5.手放到前面的桌上 6. .手放到前面桌上的盒子上 7. 手重放到前面桌上的盒子上 kg Kg kg 8.前伸后回放 9.举起易拉罐 10.拿起铅笔 11.拿起回形针 12.堆棋子 13.翻卡片 14.握力测试 kg kg kg 15.旋转在锁中的钥匙 16.折叠毛巾 17.拎篮子 注:测试项目指导，1.二项(I A , I B 或项目 1,2 )。主要检 查被测试肩关节的功能性活动，测试项目均在体侧完成(离开患者中 线的动作)，即肩外展动作 主管医生签名:------------ 主管护士签名:------------ 责任治疗师签名:__________________ 治疗师签名:…………………/…………… 日 期: 年 月 日 7