病例报告表

病例表 患者姓名： 开始时间： 完成时间： 完成病例  是 否            原因： 观察医师： 病例报告表填写说明 1、 符合条件者填写本表，并由研究人员签字。 2、 填写务必准确、清楚，不得随意涂改，错误之处划横线，并签署修改者姓名及时间。 3、 所有选择项目用√标注。 4、 检验项目因故未查应填写ND。 是否已签署知情同意书？ 否 是      → 请完成以下内容 患者一般资料 出生日期（年/月/日）                      性别 身高                                      体重 吸烟史 饮酒史 入院日期 最后一次脑梗死发病日期 其他系统疾病 体格检查   治疗前 治疗后一周 治疗后二周 治疗后三周 治疗后四周 NIHSS           Barthel In           血 常规 血色素           白细胞           血小板           尿 常 规 白细胞           红细胞           蛋白           生 化 肌酐           尿素氮           尿酸           谷草           谷丙           PC12           细 胞 因 子 EGF           bFGF           BDNF           VEGF           神 经 递 质 DA           5-HT           Glu           NMDA             ATP           ADP           心电图           胸片           MRI、MRS           Gly？           GABA？           诱发电位