【doc】腹腔镜肾部分切除术的现状

【doc】腹腔镜肾部分切除术的现状 腹腔镜肾部分切除术的现状 国外医学泌尿系统分册ll5 腹腔镜肾部分切除术的现状 党鸿毅综述韩启光审校 (海南医学院附属新华医院,海南海口570311) 捅要近lo年来腹腔镜手术治疗有了飞速发展.用于部分肾切除从动物模型到临床应用已逐渐增多,适应症 宽,手术时问短,失血量少,并发症轻且少,组织损伤小,机体恢复快,胃肠反应及全身反应小,住院时问 短,手术野外美观等,但仍有出血,感染,尿外渗等并发症.术中止血的器械和方法太多,价格贵,临床应 用较少.还需进一步实验和临床观察,鉴于其操作技巧的复杂性及并发症时有发生.限制了手术开展,迫 切需要提高操作技术.阐明手术禁忌症. 关键j司肾切除术;外科手术.腹腔镜 [中图分类号]R699.2[文献标识码】A[文章编号】lOOl-4594(2oo3)o2-ol15—03 1991年McdougallN】报道用腹腔镜行猪肾部分 切除,l992年WinfieldL2J首先在临床上应用腹腔镜 行肾部分切除.现该技术越来越多地应用于临床, 但术中出血问题限制了其发展速度,近年来针对这 一 问题的对策13益增多,临床经验13渐积累,技术逐 步成熟. 1适应症及禁忌症 一 般认为腹腔镜部分肾切除适应于多数肾脏良 性及恶性病变[2~4,10J,在肾脏良性病变中,包括伴有 结石或不伴有结石的肾盏扩张,肾萎缩及肾上极积 水[驯,重复肾,输尿管畸形[5,t2】,马蹄肾【5】5,肾结石并 积水或反复感染],肾囊j/~~6].多数学者认为腹腔 镜部分肾切除术适应于肿瘤直径小于3.5锄[3,7-9], 而对性质不明的肾脏肿块,也可在腹腔镜下超声检 查时行部分肾切除术L.3.】. 除了常规腹腔镜的禁忌外,腹腔镜的禁忌症包 括:?不能耐受麻醉;?原有全身出血性疾病者;? 伴有心肺等疾病,全身情况差,不能耐受手术过程; ?患病处以往多次手术粘连严重者. 2术前准备 为提高手术成功率,降低并发症和死亡率,术前 准备是必需的,与常规开放性肾部分切除术前准备 基本相同,但重点强调选择性肾动脉造影,明确肾损 害部位;为了解手术过程中患肾情况,术前应留置输 尿管导管和膀胱气囊导尿管【. 3手术路径 腹腔镜肾部分切除术有两条路径,即经腹膜腔 +作者简介:党鸿毅(1963.),男,学士,副主任医师. 内入路和经腹膜后腔入路.腹膜腔内入路是用Ver- ess针穿刺入腹膜腔并用co2持续(自动控制)注入, 使腹膜腔内压力达15mml-lg,在相应位点以Trocar套 管建立操作观察通道,沿Toldt白线分离,将结肠向 中线推移,暴露肾周Ger~a’s筋膜,分离此筋膜成 前,后两叶,暴露肾组织L2,3,9,17】.经腹膜后腔入路: 在Petit’s三角(腰后三角)逐层切开至腹膜腔后,置 入气囊导尿管【2J及气囊扩大腹膜后间隙L9.1,注入 1200ml无菌盐水,持续扩张5分钟【l..,拔出气囊后 再注入co2气体以维持此间隙压力在1O, 18mmH~2,1~】,在腹腔镜监视下置入相应部位不同大 小的Trocar套管,建立观察操作通道,再沿腰大肌向 上分离暴露肾周Gerota’s筋膜. 这两条路径各有其特点,经腹膜腔内入路,腹腔 空间广阔,内脏光滑,标识清楚,立体感强,可减少操 作困难;经腹膜后腔入路,空间小,充气量不及腹腔 一 半,扩张撕裂后结构表面毛糙,缺乏标识,立体感 差,但不受腹腔内脏器干扰,暴露简便,没有污染腹 腔的危险,减少胃肠反应和腹腔粘连机会【13;由于 空间小,手术电凝时可使腹膜后腔气压过高而导致 气胸,因此,对复杂的肾脏手术过程主张腹膜腔内入 路[3l. 4手术止血方法的有效性评价 多数学者认为腹腔镜部分肾切除术比根治性切 除或简单肾切除更具有风险性I9J,其中术中出血 是急需解决的关键问题,它关系到手术的成功与否; 开放性部分肾切除术,可以采用短暂的肾蒂阻断后 ll62003年第23卷2期 快速切除病变部分,或在局部低温下部分肾切除;而 对于腹腔镜部分肾切除,显然用短暂的肾蒂阻断方 法有一定困难L9J9,促使腹腔镜手术的止血器械和方 法不断发展. 4.1止血器械和方法 ?电凝刀:用于切除病变部分肾组织,对肾组织 电凝可形成灶状损伤,深度无法估计2;电切后的损 伤深达75—500/.an,6周后损伤深度增加到原有损伤 的3倍J.?氩激光刀:是由氩气(一种稀有的惰 性气体)从同轴状喷雾针喷出并燃烧,对组织表面可 形成深1—2mm的焦痂[15],常用氩激光刀功能为 125W,流速4L/min,止血效果优于电凝L2J2.?微波 刀:日本大阪Azwell公司生产的MicrotazeOT-110M 型,是由微波发生器和单极针型电极构成,常用的有 四种电极,长度1.0—3.0cm,直径为0.6mm,可根据 不同需要选用;频率为2450MHz,波长为12cm,凝固 组织直径近10ram,能凝固直径在3—5mm的血 管[9,16J.?双极电凝:它不会象单极电凝刀那样,因 电能过大造成较大范围的电灼损伤,可同时边切边 割凝固止血逐渐完成手术3.?高压水刀:德国生 产的Muritzl000型,压力范围:0—150个大气压,喷 口直径:内径120ftm,压力模式:电水压.水流速率: 32.9ml/min(120ftm内径,3O个大气压);高压水刀对 正常肾组织没有烧灼损伤,从组织学上也证实了高 压水刀对组织没有凝固和坏死L1引.?超声刀:高达 55500Hz的电流转变成机械的纵向振动.通过蛋白 质的变性致小血管闭塞达到止血[3J3.?射频探针: l6号规格,功率为50W.可产生100”(2的高温[17J. ?生物胶:将动物胶l5克,间苯二酚5克和20ml水 混合在无菌试管中,使用前在45?水浴中放置lO分 钟,再加入37%的甲醛1—2ml即可.这种混合胶与 再生氧化纤维网一同使用于体表,可以粘合t2mm 宽的裂口L6J.?”领结状”(Cable如)止血带:用1/4 英寸宽,lO英寸长的弹性带系成套环状,可套住部 分肾脏呈”领结”环[18J.其作用在于当所套肾组织 环收紧后,造成其远端缺血. 4.2器械的应用 腹腔镜部分肾切除成功的关键在于术中止血, 而止血器械多为联合使用才可以达到满意效果.? Winfield对6例患者行部分肾切除,应用电凝刀切除 病变组织,氩激光刀彻底电灼止血,未行肾动,静脉 分离及软钳止血,效果满意[.~3Janetschek在7例 肾脏小肿瘤楔形切除中,主要用双极电凝边切割边 凝固.创面仍用氩激光刀灼烙止血,效果可靠,手术 时间在2.5小时至5小时完成,失血量在190一 ~0lnl[3].?Yoshimura报告将微波刀,氩激光刀及 再生氧化纤维素用于6例肾小肿瘤的部分肾切除治 疗,手术历时平均186分钟,失血少于50ml,对集合 系统损伤较少,凝固组织中炎性细胞浸润少,对肾脏 及周围组织器官热损伤轻,它可以通过腔内,外通气 来控制温度在37”(2—45?L9J.?Hoznek对l3例不 同疾病的肾脏肿块用超声刀,双极电凝及生物胶行 部分肾切除,平均手术时间在113分钟,平均失血量 为72.认为这种联合的方法安全可行,止血效 果好.也不影响术后排泄功能;生物胶已用于临床 25年,未发现有毒性作用,又有高张力,干,湿组织 粘合力,具有很好的止血效果.?CorwinL17J为一例 患者术前射频治疗,用内超声对病变部位准确定位, 在腹腔镜监视下,将射频探针经皮穿刺准确地穿入 损伤部位1.5cm,射频功率为50W,自动调节维持平 均温度100”(2达8分钟,局部肿瘤及其周围0.5cm边 缘明显烧焦而被切除,为确保安全,又以氩激光刀凝 固创面.并用纤维胶覆盖,效果满意.?Cadeddu将 一 种”领带状”(Cabletie)止血带用于肾上极肿瘤的 肾上极部分切除,在游离肾上极后,将环状”领带”套 在肾门与肿瘤之间,慢慢地收紧”领带”环,直至肾上 极缺血.快速切除肿瘤,创面用氩激光刀止血,再涂 两层生物胶后去除”领带”,创面不再出血;由于它必 须放置于肿瘤与肾门之间,因此只适用于肾上,下极 病变的部分切除[18J.(~)Shekarriz在猪肾部分切除模 型中,使用高压水刀,不但止血效果好,而且缩短了 手术时间.在控制肾血管的前提下,用压力达到30 个大气压的水刀切割肾组织,可以将热缺血的时间 由原来的l7分钟降到lO—l2分钟,而压力小于30 个大气压的水刀切割肾组织,不损伤口径小于lmm 的血管.这样可以实施不阻断肾蒂的部分肾切除 术[14].?对于止血带的使用,Janetschek认为用止 血带需要大范围分离,浪费时间,止血带又能引起肾 热缺血.而延长热缺血的时间可能造成肾组织不可 逆损伤,故而不主张使用,对于难以控制的术中出血 应及时改为开放手术[3;wi血eld【2J也曾用Rumel腹 腔镜止血带,但发现其并不增加手术安全性而废弃. 参考文献 1MeDougallEM,(:laymanRV,ChandhokePS,eta1.JUrol,1991;149: l633 国外医学泌尿系统分册117 Survivin与泌尿系肿瘤 柯昌兴’综述都丽娜马超龙审校 (昆明医学院第一附属医院泌尿外科,云南昆明650031) j再要Strr~vin是新近发现的凋亡抑{5}蛋白lAP家族具有独特结构的成员之一,主要通过抑{5}ca-9e3和Cna- pase7阻断细胞凋亡,并且参与细胞周期凋控.其分布于几乎所有肿瘤,在成人各种组织(胸腺,睾丸除 外),包括癌旁正常组织不表达.Smv/vin在泌尿系肿瘤中高表达,是泌尿系肿瘤特异性敏感性很高的瘤 标,与肿瘤的预后密切相关,也是肿瘤治疗的新靶点. 关键j司泌尿系肿瘤;脱噬作用;Strrvivin [中图分类号]R737.1[文献标识码】A[文章编号】10014594[2003)02-0117-04 Survivin是1997年发现的一种凋亡抑制蛋白 IAP(inhibitorofapoptosisprotein)家族成员,有着独特 的基因和蛋白结构,并与EPR一1的关系特殊.在几 乎所有的恶性肿瘤中阳性表达,而在成人几乎所有 的正常组织中不表达,是目前研究的热点.本文就 其分子生物学特性,组织分布,功能,作用机制及在 泌尿系肿瘤中的表达情况作一综述. 1Survivin分子生物学及组织分布 Survivin基因与效应细胞蛋白酶受体一1(effector cellproteasereceptor-1,EPR-1)位于人染色体17q25 的同一基因组,与EPR一1转录方向相反,全长l4. 7kb,含有3个内含子和4个外显子.该基因包含2 个主要的转录起始点,起始点上游即在2560,292o 处是缺乏TATA富含GCGC区的启动子.启动子内 含有一大约为250nt的规则CpG岛,3个CDE(也称 细胞周期依赖成分,为GGCGG序列,分别位于一6,一 12,471处)和1个CHR(细胞周期同源区,为 ATITGAA序列,位于42处),还有大量的SP1位点. CDE,CHR是Gl期转录抑制元件,与G1期调节白 相互作用,控制着各种G2/M期调节的细胞周期依 赖基因表达L,. Survivin基因编码产生一个由142氨基酸组 成的分子量约为16389D的蛋白.IAP家族一般含 有2,3个杆状病毒凋亡抑制蛋白重复结构(bac— ulovimsIAPrepeat,Bm)和羰基末端锌指结构,其中 主要是BIR结构发挥抗凋亡作用.Sur~ivin蛋白N 端仅含有一个与XIAP(humanx_cIm0sc一linked P)的第二个Bm结构域(sm2)氨基酸序列相似的 BIR结构域,羰基末端无锌指结构,而有一个由40 个氨基酸组成的a螺旋结构,没有氨基末端信号肽 或插入胞膜所需羧基末端疏水段【3j3.Survivin通过 BIR中的Trp67,pro33,Cyss4与Caspase3和Caspase7结 合抑制Caspase的活性;通过a螺旋结构与有丝分裂 纺锤体的微管结合,增强Survivin与Caspase相互作 用,从而抑制细胞凋亡【2J. 与其他IAP蛋白不同,Survivin在几乎所有肿瘤 2WinfieldI-IN,DonovallJF,LundGO,eta1.JUrol.1995;l53:1409 3JaIlets抛G,DaffllerP,PesehelR.eta1.JUrol,1998;159:1152 4McD,~跚,?lAM,ClaymanRV.JSocIdSuTg, 1998;2:15 5Janet~kG,SeiboldJ,RadmayrC,eta1.JUrol.1997;158:1928 6HomekA,SalomonL,AIl6P,eta1.JUrol,1999;162:1922 7LiehtMR,Nod&AC.JUrol,1993;149:l 8Polaacik耵,PoundCR,MengMV,eta1.JUrol,1995;1.54:1312 9Y~finlrraK,OkuboK,lehiokaK,eta1.JUrol,2001;165:1893 10GillIS,DdworthMG,MunchLC.JUrol.1994;152:1539 作者简介:柯昌兴(1967一),男,汉,湖北省鄂州市人,在读硕士. llGoutDD.JUnd,l992;148:l137 12RedmanJF.UrolClinNAmer.l983;lO:r7 l3陆曙炎,陈建国,张焕之,等.中华泌尿外科杂志,1997;18:llO— l12 14ShekarrizH,ShekarrizB,UpadhyayJ,eta1.JUrd,?O;l63:1005 15QLlinl8IlDM,NaslundM,,Brendle~CB.JUrd,l992;l47:4lO 16NaitoS,Nak~4ximaM,Ki咄Y,eta1.JUrd,l99B;l59:96o 17CorwinTS,Cadeddu,JA.JUml,20ol;165:l75 l8CadedduJA.CorwinTS.JUml,20ol;165:l7.7 [收稿日期:2002-04-09]