布鲁氏菌病模板病历

2012-07-24 9:30 首次病程记录 XXX,男,49岁,主因“间断发热伴关节疼痛一月,加重一周”门诊以“布鲁氏菌病”收入院。 一、病例特点: 1、患者为男性,从事牧羊工作,其养殖的羊有流产现象,为布鲁氏菌病易感人群。 2、一月前患者无明显诱因出现畏寒、发热,体温在38.5℃左右,同时伴有乏力、食欲不振、多汗、游走性关节痛等症状,在当地医院按“上呼吸道感染”治疗10天(具体用药不详),体温有所下降,其余症状缓解不明显,发热反复发作,一周前患者再次出现寒战、高热,体温39.5℃左右,出现双侧睾丸肿大、疼痛,为明确诊断,急来我院,门诊化验布氏杆菌凝集试验示:1:800阳性,门诊以“布鲁氏菌病”收入院。病程中患者无咳嗽、咯痰,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛等症状,大小便正常,双下肢无水肿。 3、查体:体温:39.5℃,血压:130/80mmHg,神清语明,皮肤及巩膜无黄染,全身浅淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率:96次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,四肢活动灵活,关节无红肿,双侧睾丸肿大,阴囊水肿,生理反射存在,病理反射未引出。 4、辅助检查:布氏杆菌凝集实验示:1:800阳性。 二、诊断、诊断依据: 布鲁氏菌病并睾丸炎:1、患者有病羊接触史,为易感人群;2、患者有间断性发热、多汗、游走性关节疼痛、睾丸肿痛、乏力、食欲不振等症状;3、查体:体温:39.5℃,双侧睾丸肿大,阴囊水肿等阳性体征。4、布氏杆菌凝集实验示:1:800阳性。 三、鉴别诊断: 1、风湿热:为链球菌感染,常有上呼吸道感染表现,患者有不规则发热,关节炎呈游走性、多发性关节炎,以大关节受累为主,局部可有红、肿、热、痛。抗“O”试验阳性有助于和布病鉴别。 2、伤寒:为伤寒杆菌感染。主要表现为持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征。肥达氏反应有助于和布病鉴别。 四、诊疗: 1、休息、隔离; 2、抗感染、对症治疗; 3、完善相关检查,明确合并症及并发症情况; 4、积极预防和治疗并发症; 5、请上级医生看病人。 2012-07-25 8:00 患者仍发热,以夜间为著,昨夜最高体温39.2℃,口服安瑞克0.2克后,今晨体温37.8℃,轻度畏寒。乏力明显,食欲欠佳,进食差。多汗,关节疼痛明显,以膝关节为著。双侧睾丸仍肿大,阴 囊水肿无明显变化。查体:体温:37.8℃,神清语明,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率:86次/分,律整,无杂音,腹平软,肝脾未触及,关节无红肿,双侧睾丸肿大,阴囊水肿。今日患者进行各项化验和胸片、心电图、腹部及睾丸彩超等检查,结果待回报。患者全身症状较重,今日给予地塞米松10毫克入壶静点,控制体温,缓解全身症状及阴囊水肿。给予六味地黄丸6克,一日三次口服,控制多汗症状,余处置同前。 XXX 2012-07-2614:00 XXX主任医师查房记录 汇报病历,询问病情。患者今日自觉症状有所缓解,低热, 无畏寒,体温最高37.6℃。食欲好转,进食后体力及精神状态恢 复良好。阴囊水肿减轻,睾丸疼痛好转。查体:体温:36.8℃, 神清语明,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清晰,未闻 及干湿性啰音,心率:86次/分,律整,无杂音,腹平软,肝脾 未触及,关节无红肿,双侧睾丸肿大,阴囊水肿。血常规回报示: WBC:12.6×109/L,NE%:80.11%,PLT:166×109/L ;肝肾功能 及血离子回报示:ALT:85U/L ,AST:65U/L ,余未见异常;尿 常规正常;乙肝、丙肝、艾滋病及梅毒抗体检测均阴性;心电图、 胸部正位片及肝胆胰脾彩超未见异常;睾丸彩超示:1、双侧睾丸 弥漫病变,2、鞘膜腔积液;XXX主任医师提出确定诊断及依据如下:布鲁氏菌病并睾丸炎:1、患者有病羊接触史,为易感人群; 2、患者有间断性发热、多汗、游走性关节疼痛、睾丸肿痛、乏力、 食欲不振等症状;3、查体:体温:39.5℃,双侧睾丸肿大,阴囊 水肿等阳性体征。4、布氏杆菌凝集实验示:1:800阳性;5、睾 丸彩超示:1、双侧睾丸弥漫病变,2、鞘膜腔积液。目前诊断明确,治疗上同意目前,激素可连用3天后停用。患者肝功能 异常考虑和布鲁氏菌病有关,因多西环素和利福霉素副作用较大, 均有肝毒性,注意观察药物的不良反应,加强护肝,一周后复查 肝肾功能及血尿常规。 XXX/XXX 2012-07-28 8:00 患者无发热,食欲明显好转,但仍觉乏力。关节疼痛有所缓解,无多汗。睾丸疼痛有所缓解,鞘膜腔积液有所减少,精神及睡眠良好。查体:体温:36.4℃,神清语明,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率:80次/分,律整,无杂音,腹平软,肝脾未触及,关节无红肿,双侧睾丸肿大,阴囊轻度水肿。目前病情明显缓解,治疗有效,今日停用地塞米松静点,余处置同前。 XXX 2012-07-31 8:00 XXX主治医师查房记录 患者无发热、多汗及关节疼痛,食欲良好,轻度乏力,睾丸疼痛缓解,鞘膜腔积液有所减少,精神及睡眠良好。查体:体温:36.3℃,神清语明,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心率:84次/分,律整,无杂音,腹平软,肝脾未触及,关节无红肿,双侧睾丸肿大,阴囊轻度水肿。病情缓解,治疗有效, 今日复查肝肾功能及血尿常规,余处置同前。 XXX 2012-08-03 8:00 患者无不适症状,鞘膜腔积液明显减少,食欲、精神及睡眠良好。查体:体温:36.3℃,双侧睾丸无肿大,阴囊轻度水肿。血常规回报示:WBC:6.3×109/L,NE%:61%,PLT:160×109/L ;肝肾功能及血离子回报示:ALT:35U/L ,AST:30U/L ,余未见异常;尿常规正常;应用多西环素和利福霉素抗感染无明显毒副作用。处置:今日停用护肝药物,余处置同前。 XXX 2012-08-06 8:00 患者无不适症状,食欲、精神及睡眠良好。查体:无明显阳性体征。应用多西环素和利福霉素抗感染无明显毒副作用。复查睾丸彩超提示鞘膜腔无积液,病情明显好转,病人请求出院,请示XXX主治医师后同意其出院,出院后继续口服多西环素和利福平及护肝片75天,每10天左右复查肝肾功能和血尿常规,不适门诊随诊,3天后办理出院手续。 XXX