【word】 对体温单上“外出”、“请假”的探讨

【word】 对体温单上“外出”、“请假”的探讨 对体温单上“外出”、“请假”的探讨 164?临床护理?0ctober2011,VoI.9.No.30睡田隧 对体温单上”外出”,”请假”的探讨 朱丽娜 (河南省开封市河南大字淮河医院,河南开封475000) 【摘要】目的对惠者住院期间外出或请假进行探讨,防范患者在住院期间因外出而发生意外,提高医护人员医疗风险防范意识.对某 院2010年出院的29467份病案进行质检,其中有368份病案内的体温单中有”外出”或”请假”的标记,而病案中无医疗记录的占69%, 无护理记录的占74%.结果由医院制定相关规章和开封市社会医疗保险保障中心双重管理,以减少患者住院期间外出的机会.结论 应加强医护人员法律意识的教育,杜绝患者住院期间外出而在院外因病情变化或其他原因发生不测和意外,以减少医疗纠纷和风险,从而 起到加强保护患者安全及医护人员自我保护的作用. 【关键词】外出;请假;探讨 中图分类号:R473文献标识码:B文章编号:1671—8194(2011)30—0164—02 在住院期间患者外出或请假是各医院较常见的现象.由于患者大 都是因疾病导致身体不适才来住院,患者离开病房一般要通过医护人 员的准许,但也经常有不听劝告自行外出不归宿者.在护士绘制体温 单时有明确规定:若患者因拒测,外出进行诊疗活动或请假等原因未 能测量体温时,则在体温单40,42?横线之问用红钢笔在相应时间纵 格内填写”拒测”,”外出”或”请假”等,并且前后两次体温断开 不相连川.而在现行病案写规范当中,对患者外出时,医护人员该 如何正确记录,无明确的规定.对于患者外出行为,大部分临床医护 人员不以为然,缺少法律意识.体温单上有”外出”或”请假”标 记,可在医疗病历内及护理单中,不予记录患者为何原因,何时外 出,何时回病房及是否经过允许等,一旦患者长时间离开病房,在外 出时发生意外产生医疗纠纷,因病案中缺少记录,医院往往处于举证 倒置不利地位.对此,我们进行探讨. 1资料来源 我院质检办对2010年出院的29467份病案进行质检,其中有368份 病案内的体温单中有”外出”或”请假”的标记,分别为1-6次,时 间范围在7h~6d,约占13%0.病程记录中有”外出”或”请假”原因 及时间记录的病历115份,占3l%;无”外出”或”请假”原因及时 间记录的病历253份,569%.护理记录单中写明了患者”外出”或 “请假”原因及时间记录的有95份,占26%;无”外出”或”请假” 原因及时间记录的有273份,占74%.由此可见医护人员对此法律意识 淡薄,未认识到其中的医疗纠纷及医疗安全隐患. 2应对措施 医院明确规定患者住院期间不能外宿,外出时必须给医护人员请 假,以免影响治疗和观察病情变化.没有特除原因,不能准假.超过 1天自行外出未归者,医生可办理患者自动出院.发现或允许患者外 出时,规定除体温单上注明外出或请假外,在病历中也要记录患者 出,入病房时间,并测量患者回病房时体温,脉搏,呼吸及血压等生 命体征和观察病情变化.特别是在节假日来临之前,由主管副院长在 每周有全院各科室主任和护士长参加的医院办公例会上讲解规章制度 和要求,以防范可能出现的患者节假日期间外出,导致治疗期间存在 的不安全因素和潜在的医疗风险,从而引发不必要的医疗纠纷.由医 教科和护理部及各科专家成小组,每周定期对各科病历进行抽查,规 范病历书写内容.由于新农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险 的出现,加上原有的单位职工医疗保险,为能住院报销,我国现在是 全民参加医疗保险.由开封市社会医疗保险保障中心机构人员组成检 查小组对本市各医院巡逻查房,采取白天和晚间暗访检查方式,凡查 出患者住院期间不在病房及住宿者,将取消其医药费相关报销费用, 并不对医院支付其相关医疗保险报销费用,同时责令医院查明原因, 以防医院和患者骗保.这样由政府部门监管和医院自律的双重管理, 大大减少了患者外出的概率.但是,仍有个别患者不听劝告,在医生 查房和治疗结束后而自行外出者. 3对”外出”“请假”的探讨 3.1患者住院期间是与医院存在一种医疗服务关系 患者办理住院手续后,在没有办理出院手续前,即使患者有充分 的理由外出或请假,如果外出或请假期间发生意外,院方应承担一定 的法律责任.所以,住院期间,患者应住在病房接受医护人员的病情 观察及治疗和护理,而不应该外出.人院后医护人员要明确地告知患 者医院和医疗保险相关的规章制度,在住院期间不能外出,以免延误 病情的观察,影响疾病的治疗和护理.要向患者和家属做好解释和宣 教工作,以取得患者的配合. 3.2患者写的请假条是否具有法律效力 医护人员普遍认为,患者外出写请假条是有法律效力的,院方不 必承担任何责任,所以轻易允许患者外出,甚至认为只要有请假条, 记录写不写也无关紧要,医生和护士分别对于69%和74%的患者外出 不写记录,一旦出现意外情况,无证据可举.医护人员在病程护理志 中记载护理中出现的特殊情况的内容,以应对举证倒置的情况,否则 护理工作没有证据可举,从而难以为自已的无过错进行申辩J.显然 患者住院期间外出,不书写记录对医护人员是非常不利的,而在记录 的内容中描述清楚,患者是在医护人员不同意的情况下,且履行了告 知程序后擅自外出,或是经同意请假外出.若患者强烈要求必须外出 时,要履行告知义务,如患者仍要坚持外出不超过1天时,明确讲解 外出时可能存在的疾病危险因素及注意事项,感觉不适时立返病房. 要留下电话号码,以便电话联系跟踪记录,要清楚描述跟踪的形式, 时间,患者的状况,当患者返回病房时,要对患者进行必要的查验, 如实记录患者回病房时的身体情况,生命体征和病情变化,以及心理 状态等. 3.3”请假”和”外出”的区别 体温单中患者外出有填写”请假”,也有填写”外出”的.说明护 士对”请假”,”外出”的概念存在理解误区.”请假”,是经医护人 员同意而外出的情况,一般病历中有患者请假申请条.但”外出”,可 以是外出进行诊疗活动,或者是在医护人员不知情的情况下而自行外 口眶殂匣l圃匪|日2011年10月第9卷第30期 出,两者有明显的区别.所以在患者没有请假申请,或者没有医护人员 批准签字时,体温单上应填写”外出”为妥当,而不是填写”请假”. 还有体温单经常涉及患者外出而影响体温,脉搏,呼吸曲线绘制连续性 问题,有的病历中有患者离开病房的记录,而在体温单上仍绘制有患者 不在病房时间段内的体温,脉搏,呼吸曲线,这样势必造成护理人员编 造虚假数据,从而影响病历的真实可靠性.在举证倒置的情况下,由于 护理人员的这种编造数据行为,往往会使出现在法庭上的病案受到患方 甚至法官的质疑314.因此,医护人员应本着实事求是的态度,对于 患者外出时,应在体温单上注明”外出”标记,不可编造不实数据或空 项.及时,准确,完整,简要,清晰是书写各项医疗和护理记录的基本 原则Eq352.在患者住院期间为医疗护理提供重要依据.它不仅反映了 患者住院时生命体征和各项记录连续的,动态的变化情况及医疗护理效 果,也是医院整体医疗和护理水平的体现,更是处理医疗纠纷时的法定 ? 临床护理?165 举证资料.必要时可成为重要的法律依据m352. 3结论 应强化医护人员法律意识的教育,完善病案书写及考评,医 院应将患者在住院期间外出时制定明确的书写规范内容,定期组织检 查,促使医护人员客观书写病历,真实反应患者住院期间的真实情 况,杜绝患者住院期间外出而在院外因病情变化或其他原因发生不测 和意外,以减少医疗纠纷和风险,从而起到加强保护患者安全及医护 人员自我保护的作用. 参考文献 [1]李小寒,尚少梅.基础护理学[M】.第四版.北京:人民卫生出版社, 2007:354. [2】刘鑫,刘爱民.病历规范化书写与举证【M].北京:华夏出版社.2002: 3】3. 经纤维支气管镜微波治疗肉芽肿型支气管内膜结核的护理体会 车敏捷 (吉林市丰满区结核病防治所,吉林吉林132013) 【摘要】纤维支气管镜对于支气管内膜结核的观察直观,准确,尤其对肉芽肿型支气管内膜结核镜下微波治疗,对缓解气道阻塞效果显着. 通过术前评估患者的全面状况和健康教育知识宣教,使其了解镜检和微波治疗的必要性和意义;术中配合心理支持和术后护理并发症的护 理控制,使患者安全度过治疗护理的全过程并提供零风险的护理保障. 【关键词】纤维支气管镜;微波;结核;护理 中图分类号:R473.5文献标识码:B文章编号:1671-8194(2011)30—0165-02 肉芽肿型支气管内膜结核是肺结核的一种特殊类型,是指发生在 支气管黏膜下层的结核病变.由于病变局限于气管和支气管,患者的 症状主要为慢性,持续行咳嗽,应用镇咳祛痰治疗效果差,并逐渐出 现气短,但结核体征不明显.纤维支气管镜检查可见黏膜内壁有弥漫 性颗粒状肉芽肿结节及黄白色干酪样坏死物.纤维支气管镜下实施 微 波治疗,患者气短症状缓解明显,现就治疗期间实施的护理措施介绍 如下. 1临床资料 1.1一般资料 2000年至2009年吉林市丰满区结核病防治所收治慢性咳嗽迁延不 愈者21例,伴有明显气短16例,纤维支气管镜下所见:支气管黏膜 (以右侧段支气管为主)呈增生性狭窄,取样病理确诊为肉芽肿型支 气管内膜结核l6例,其中男2例,女l4例,年龄26~45岁,平均年龄 34.4岁.患病时间2-8年. 1.2纤维支气管镜检 纤维支气管镜为日产OlympusBF40,管腔直径6mm.术前晨起禁 食水,肌注地西泮10mg,阿托品0.5mg.鼻咽部喷5%利多卡因4次,口 含利凝凝胶10g局麻.经鼻进境,镜下见单个或多个大小不等的肉芽型 结节向管腔内突出,使支气管管腔变窄,其上附有干酪样坏死物质. 1.3微波治疗 选用天津产SW一61A型微波治疗仪,针状输出头.至狭窄处插入 病变组织,用微波65W,6~8s间断治疗,累计100s为一次;3~5d后进 行第二次治疗,平均4,6次. 1.4疗效 肺功能检查用日产ST-2500型肺功能仪.检查治疗前,后的FEV 1.O% 2结果. 治疗前FEV1.0%平均79.2%;治疗后FEV1.0%平均84.6%;平均 提高5.4%. 3讨论及护理体会 微波治疗通过热凝使病变组织凝固,变性和坏死,并可促进凝固 血栓形成,从而切除肉芽等病变组织.还可使结核分枝杆菌变性坏 死.此方法对周围正常组织损伤少,可最大限度减少炎症愈合中的瘫 痕性形成.同时使周围组织血流加快,组织代谢增强,促进组织再 生,起到加快炎症吸收和组织修复作用.微波的非热效应可在人体不 感到热的情况下使白细胞吞噬作用加强,急性炎症的发展受阻抑等. 微波照射局部加热引起的细胞膜通透性改变,可提高抗痨药物进入细 胞内的浓度,使局部抗痨作用增强l,现经纤支镜微波治疗能有效控 制酷似肿瘤的结核性肉芽肿,从而改善溃疡坏死型和肉芽增殖型支气 管结核导致的肺不张. 3.1术前评估 患者为慢性咳嗽久治不愈,病程最低者为2年,逐渐出现胸闷, 气短,乏力等症状,常误诊为慢性支气管炎治疗.患者表现消瘦,面 容憔悴,呼吸轻度困难,卧位时常呈半坐卧位或头低足高位,问诊 时,回答问题缓慢,且易疲劳.疾病带来的悲观失望感较重. 3.2术前教育 个别患者否认可能患有支气管结核,不接受镜检和治疗,提到可 能为支气管结核就如同谈虎色变.故此,行纤维支气管镜检查术前, 为患者讲解镜检目的,方法,术中配合措施,以及疾病的误诊可能带 来的后果等,采用循证护理手段,用实证引导和讲解镜检治疗的意 义,用实证病例说明检查的重要性和必要性,消除患者的心理应激反 应和忧虑,确保镜检和治疗顺利进行.教会患者术中可能出现问题的