肛管直肠解剖

.痈疽治法统论》中指出:“初起者，审其症而消之;成脓者，因其势而逐之,…此治痈之大旨也,…”中医认为，消、托、补三法为治疗外科化脓性感染疾病的主要治疗法则，肛窦炎为肛门周围化脓性感染疾病的初起阶段，初期“以消为贵” ，治疗 [4]当以消法为主，肛窦炎的病因病机是气血雍滞、络脉淤阻，内化为热，湿热毒邪雍聚于肛门所致，所以本课题组拟定消法中的清热解毒、消肿止痛、活血通络、溃坚消散为肛窦炎的治疗大法，精当组方，选用道地药材，经加热煎煮蒸汽灭菌制得，名为肛窦舒合剂，采用滴注保留灌肠的给药方式，药液经直肠黏膜吸收后，能直接促进局部血液循环，改善组织营养，降低毛细血管通透性，减少炎症渗出，有利于 抑制结缔组织增生，促进炎性包块吸收，所以疗效较好，该药取材来源丰富，价格低廉，疗效确切，急性毒理实验证实，肛窦舒合剂对小鼠无任何毒性反应，表明该药有着较大的安全范围，临床应用是安全可靠的。经几年来临床应用观察，该药无任何毒副作用，深受广大肛窦炎患者的好评。 3.2 肛窦舒合剂治疗肛窦炎机理探讨: 3.2.1 肛窦舒合剂方中，金银花、蒲公英清热解毒、消肿止痛;防风、白芷疏散外邪，使热毒从外透解;当归、乳香活血散淤、消肿止痛;山甲、皂刺通行经络、托毒软坚;贝母、天花粉清热散结、托毒退肿，大黄消炎止痛、活血化淤;甘草清火解毒、调和诸药，综观全方，在常规清热解毒、消炎止痛药物基础上，增加活血通络、溃坚消散的药物，能进一步改善肛窦部位的血液循环，加强局部炎症的吸收，从根本上治愈肛窦炎。现代医学已证实，直肠的周围有丰富的动脉、静脉和淋巴丛，直肠黏膜具有很强的吸收功能，直肠给药，药物混合于直肠分泌液中，通过肠粘膜被吸收，不经过胃和小肠，避免了酸碱消化酶对药物的影响和破坏作用，亦减轻药物对胃肠道的刺激，因而，直肠给药大大地提高了药物的生物利用度，祖国医学认为，大肠包括结肠和直肠，其络脉络肺，与肺相表里，而“肺朝百脉”，所以，药物经直肠吸收后可通过经脉上输于肺，再由肺将药物运送到五脏六腑、四肢百骸，通过整体的调整,提高人体的抗病能力,而达到治疗的目的。同时，经直肠给药可使药物直达病所，又有局部热疗作用，能进一步改善局部血液循环，促进炎症的吸收。而且，我们采用的给药方式是一种滴注式保留灌肠，不仅可以使药液直达病所，最大限度的发挥药效，而且，这种方式克服了传统灌肠技术的许多弊端，具有对直肠壁刺激小、灌注速度容易掌握、可以达到长时间保留等优点,所以疗效较好。 3.2.2 现代药理实验表明，金银花、蒲公英、防风、白芷、甘草对大肠杆菌、痢疾杆菌等革兰氏阴性杆菌均具有抑制作用，其中金银花、蒲公英还能消炎止痛，通过提高全身免疫功能而达到治愈疾病的目的，防风、白芷除了能抑制大肠杆菌等某些细菌生长外，还能改善局部血液循环，促进局部毛细血管内皮细胞增生而用于疮痈初起之治疗，当归能通过增加单巨噬细胞的吞噬功能而发挥抗炎、镇痛功能，乳香、贝母均具有抗菌、镇痛作用。 4 小结: 4.1 本课题组认为,虽然肛窦炎是一种普通的化脓性感染疾病，但由于肛窦的解剖学特点，抗生素不易进入肛腺腺体内，故本病的一般疗效不稳定，中医认为，肛窦炎的病因病机是湿热下注，热毒蕴结，血淤气滞所致，根据肛窦炎的中医病机特点，结合肛窦炎的现代医学的病因病理，本课题组创立了清热解毒、活血通络、溃坚消散的治疗方法，科学组方并加工制成肛窦舒合剂，采用滴注保留灌肠的给药方 式，经临床研究证实，治疗组在临床疗效和肛镜下疗效等各方面均明显优于对照组，使临床治愈率达到95.60%，肛镜下治愈率达到93.96%，大大提高了肛窦炎的治愈率。 4.2 临床和实验证明，该药无毒副作用，并且药源丰富，价格便宜，应用方便，易被病人接受 。 4.3 该项研究为肛窦炎的治疗提供了一种理想的方法和有效药物，取得了新的可靠经验，为治疗肛窦炎取得了突破性的进展，具有很高的使用价值和推广价值，具有很高的社会和经济效益。 参考文献: [1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社，1994.133 [2]李国栋主编.中西医临床肛肠病学[M].北京:中国中医药出版社，1996.115 [3]张东铭主编.盆底与肛门病学[M].贵阳:贵州科技出版社，2000.448,449 [4]尚得俊主编.实用中医外科学[M].山东:山东科学技术出版社,1986.31 排 粪 造 影 张昕 便秘不是病，而是多种疾病的症状。很多病人有排便障碍，表现:排不尽感、里急后重、肛门部坠胀、疼痛、排便困难、排便时间延长等出口梗阻。多年来得不到适当的治疗，这主要是缺乏客观的检查证 。 便秘的检查方法 1、排粪造影 2、腹腔造影同步排粪造影 3、结肠运输实验 4、钡灌肠 5、临床实验室检查 一、排粪造影的基本概念 排粪造影是对肛门、直肠做动、静态的观察方法，它能显示该部的器质性和功能性异常。它比传统的钡灌肠、临床及内窥镜检查更敏感更可靠。为临床治疗上提 供可靠的证据。 二、排粪造影检查方法 1、术前准备:造影前清洁肠道(检查前一天服番泻叶10克，排便2,3次即可，或检查前洗肠一次，或用开塞路使直肠内排空)。勿须禁食。 2、检查前2,3小时口服一剂钡剂。检查时将75,100%硫酸钡混悬液400,600毫升注入直肠内(如需钡灌肠与排粪造影同时检查时，先行钡灌肠，但钡剂一定要通回盲瓣使远端小肠显影)或少量稀钡注入直肠内，再用加热的钡剂与土豆粉调和或如类似粪便状用高压注射枪，注入直肠内至有便意感为止。 再令患者侧坐于自制可透x线便器上进行排钡动态观察，同时要摄静态相力排相、粘膜相、提肛相、必要时摄正位相胶片，或连续摄下排钡全过程。摄片范围要括耻骨联合，骶尾推后缘。3、测量:用与照片同样放大或缩小率的自制测量尺，进行测量。 ?肛直角(ARA):用近似于直肠轴线(直肠远端壶腹部缘)与肛管轴线的头角称为ARA。 ?耻尾线肛上距(肛上距DUAC)。肛管上部与直肠接合部中点至耻尾线(PCL)(耻骨联合下缘与尾骨尖部的连线，它基本相当于盆地的位置)的垂直距离，为肛上距。 结肠距(乙耻距DSPC)。 ?耻尾线乙状结肠距(乙耻距DSPC)。 耻尾线小肠距(小肠距)，为充盈钡剂的乙状结肠及小肠最下缘与耻尾线的垂直距离，正常应位于耻尾线以上，如在耻尾线以下称为内脏下垂。 ?骶直距(DSR)。为充盈钡剂的直肠后缘至骶骨前缘的水平距离，分别测骶2、3、4基骶尾关节及尾骨尖5个水平距离，正常在2cm以内。 三、x线影像表现 ?直肠前突(RC)。是末端直肠前壁向阴道突出造成一种病变，造影时可见直肠远端呈“鹅头角”样改变或口袋样向前突起，多见于经产妇。 RC轻——0.5—1.5cm 中——1.6—3.0cm 重——3.1cm以上 ?直肠粘膜内套叠(IRI)增粗而松弛的脱垂粘膜在直肠内形成环状套叠为IRI，IRI有直与直，直与肛内套叠。直与肛内套叠为外脱垂的早期表现。 ?直肠前壁粘膜内脱垂(AMP)，是指粗而松弛的直肠前壁粘膜脱垂于肛管上部，使该部呈凹陷改变。 ?耻骨直肠肌综合症(PRS)。主要表现耻骨直肠肌肥厚，病理上肌纤维增粗变性，造成APA在90?左右，肛管狭长。直肠后缘远端出现“搁架征”钡剂排出较少。“搁架征”主要是指肛管直肠结合部后上方平直如“搁架”样。静态与力排时没有变化或很小变化。 ?会阴下降(PD)为一种继发性变化，正常肛管上方恰好位于耻尾线以下或同一水平，正常排便时不低于2.5,3cm(经产妇不低于3.5cm)此距离增大可诊断为会阴下降。 ?肠疝(EC)为小肠，乙状结肠分别疝入子宫直肠凹或者膀胱直肠凹内，压迫直肠，并见有疝囊，为乙状结肠疝或小肠疝，若同时出现即混合型疝、盆腔腹膜疝、会阴疝。 直肠癌 外脱垂 子宫后倾、下垂 脊髓损伤后 其它 骶前囊肿 直肠息肉及孤立性溃疡 直肠克隆氏病 痔疮 先天性巨直肠 继发性巨直肠 畸胎瘤 子宫内膜直肠异位征 排粪造影对于出口梗阻造成排便困难者，是主要的最可靠的检查手段，它能了解病变范围、程度的合并征像，又能进行疗效跟踪观察，为临床在治疗上提供了可靠的根据。此方法简便，无禁忌征。 肛 裂 的 中 西 医 诊 疗 王成敬 肛门裂，简称肛裂。中医认为属于痔的范畴，故又称为钩肠痔，裂痔。肛裂的发病率很高，仅次于痔疮，居肛肠疾病第二位。好发年龄为20-40岁的青壮年，老人和儿童较少见，我国统计男性多于女性，欧美国家统计女性多于男性。肛裂是一种非常痛苦的常见病，是由多种原因造成的肛管皮肤破裂或全层裂开，并形成慢性感染性溃疡，好发于肛门中线前后方，临床上以肛门疼痛、出血、便秘三大特征为主要症状。 一、病因 肛裂的病因主要有以下几种: (1) 解剖学原因 肛门外括约肌浅部起自尾骨，向前至肛门前方会合，因此，在肛管的前方和后方形成两个三角形的间隙，而且肛提肌大部分又附着在肛管两侧，前后较少，故肛管的前方和后方所能承受排便时粪便的压力不如两侧。另外，由于直肠末端由后向前弯曲至肛门，使肛管与直肠形成90度直角，造成排便时肛管后方所承受的压力最大，从而使肛管后部血液循环不足，加上此处多是纤维韧带组织，血液供给较差，弹性较弱。以上这些解剖上的特点都是易引起肛裂的原因。 (2) 便秘的原因 大便秘结是引起肛裂最主要和最常见的原因。由于便秘，使大便非常干结而排便困难。因而排便时常努力挣，加大腹压，增强推动力，使干结坚硬的粪块强行通过肛门，这时挤压扩张力明显大于肛门的约束力。同时，粪块的直径也明显大于肛门及其黏膜下肌的伸屈度，使肛门发生撕裂伤，而形成肛裂。 (3) 感染的原因 感染也是引起肛裂的主要原因之一。肛门局部的炎症如:肛窦炎、内痔发炎等，常可使炎症向肛管皮下扩延形成脓肿，破溃后形成肛裂。同时，肛门局部炎症的刺激，也可使肛管上皮弹性减弱，脆性增强，肛门括约肌痉挛，从而使肛门容易被撕裂而形成肛裂。 (4) 外伤的原因 如粪便干结或粪便中混有异物，或肛门镜检查和扩肛时动作粗暴，操作不当，均可造成肛管皮肤撕裂伤，伤口易受粪便感染和排便时不断受到刺激和损伤，而形成肛裂。 (5) 肛管狭窄的原因 肛管狭窄有因肛管皮肤发育迟缓或先天性畸形造成的，也有因外伤或手术等造成的肛管瘢痕狭窄。当干硬粪便通过狭窄的肛管时，容易撕裂肛管皮肤而形成肛裂。 二、病理 典型肛裂临床上常合并有六种病理改变(并非所有肛裂都具有这些病理改变) 1. 肛管纵形溃疡 由于肛管皮肤裂伤，经过感染而形成溃疡; 2. 肛乳头肥大 裂口上端与齿线相连，炎症扩散，常引起肛窦炎和肛乳头炎，最后导致肛乳头增生肥大; 3. 哨兵痔 裂口下端皮肤因炎症改变浅部静脉淋巴回流受阻，引起水肿及组织增生而形成结缔组织外痔，又称哨兵痔或裂痔; 4. 潜在瘘道 由于裂口上方肛窦感染化脓，脓肿破溃而形成; 5. 其 它 由于炎症疼痛以及纤维化的黏膜下肌挛缩等因素刺激，引起肛管外肌群痉挛，使肛管存在紧缩状态。 1995年我国开始实施的《中医各科病症诊断疗效标准》中提出了肛裂的三期分类法，现介绍如下: 一期肛裂: 肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐新鲜，触痛明显，创面富于弹性。 二期肛裂: 有反复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色，或有脓性分泌物，周围黏膜充血明显。 三期肛裂: 溃疡边缘发硬，基底紫红有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有裂痔，或有皮下瘘形成。 三、临床表现 疼痛、出血、便秘是肛裂的三大临床特征。如排便时感到肛门像烧灼或刀割样的剧烈疼痛，同时伴有大便上带有鲜红的血液，或点滴出血，大便后疼痛稍有减轻，但数分钟后又发生持续性的肛门疼痛，可长达数小时之久。 (一)疼痛 是肛裂的主要症状，其疼痛的性质和特点有所不同。排便时粪便进入和通过肛管冲击和撕裂肛裂的溃疡面而引起撕裂性疼痛。因而，认为排便时痛是创伤性疼痛。排便后数分钟至数十分钟疼痛可减轻或停止。这个时期称为疼痛间歇期，是肛裂疼痛独有的特征。然后肛门括约肌又开始痉挛收缩，疼痛又开始加剧。疼痛的轻重因肛裂的大小及深浅不同而异，常持续半小时至数十余小时之久，使病人坐卧不安，十分痛苦，直到肛门括约肌疲劳松弛后，疼痛才会逐渐消失。这种排便时疼痛，排便后减轻，随后又产生持续性疼痛，在临床上称为肛裂的周期性疼痛。 (二)出血 肛裂的出血是由于粪便损伤溃疡创面所致。一般出血量不多，多为鲜血点滴而下或手纸带血，但当排便时干硬的粪块撕裂溃疡创面的小血管时，也可引起较多量的出血。 (三)便秘 便秘是引起肛裂的最常见的原因，同时 肛裂又可引起便秘，两者互为影响， 出现恶性循环。由于便秘，使大便干结而排便困难，排便时用力努挣，当干结坚硬的粪便通过肛门时，可使肛管皮肤撕裂形成 肛裂，肛裂病人排便时，肛门剧痛而使病人恐惧排便，有意推迟大便时间，减少排便次数，结果使粪便在直肠内停留时间增加，水分被吸收,粪便变干硬。再排便时，干硬的粪便会加重对肛裂的扩张和撕裂，使裂口加大加深，疼痛加剧。这样便形成了“肛裂引起疼痛--怕痛恐惧排便--使大便更干硬--肛裂越加深越大--疼痛愈加剧”的恶性循环。 四 肛裂的诊断 (一)病史 有肛门周期性疼痛及大便秘结的病史。 (二)视诊 肛裂的检查应以局部视诊为主，用手指向两侧牵拉肛缘，可见肛管有梭形溃疡，一期肛裂患者的溃疡创面颜色鲜红，底浅，边缘无明显增厚，无裂痔形成。二三期肛裂患者的溃疡创面颜色灰白，底深，边缘增厚明显，可形成裂痔。 (三)指诊与肛门镜检查 指诊和肛门镜检查因能引起肛门剧痛，所以如通过典型症状和视诊即可确诊者，就不必再做常规检查。必要检查时可在裂口处及其周围用表面麻醉剂涂抹，或作局部浸润麻醉，待痛觉消失后再进行。 指诊时，一期肛裂在肛管内可摸到边缘稍有突起的纵形裂口，二三期肛裂在肛管内可摸到边缘隆起，肥厚，坚硬的裂口，有的可摸到肥大的肛乳头。肛门镜检查时:一期肛裂的溃疡边缘整齐底红色。二三期肛裂的溃疡边缘不整齐，底深呈灰白色，有的可见到肥大的肛乳头。三期肛裂有的可见有少量的脓性分泌物从裂口下端溢出，说明已形成了潜行瘘道。 临床上中医一般将肛裂分为 热结肠燥、 阴虚肠燥、气滞血淤、血亏肠燥四种证型(在下面的内治法中将逐一介绍)。 五鉴别诊断 (一)肛门皲裂 是发生在肛缘和肛管处皮肤的浅表开裂，多在肛门周围皮肤湿疹、皮炎、瘙痒等病的基础上发生。裂口可发生在肛管的任何部位，表浅、多发。排便时虽有疼痛，但没有周期性的剧痛，无裂痔、肛乳头肥大等并发症。冬春季加重，夏季较轻。 (二)肛管上皮癌 溃疡不规则，边缘隆起坚硬，溃疡底部凹凸不平，表面有坏死组织，有特殊臭味和持续性疼痛。如肿瘤侵犯括约肌，则肛门松弛或失禁。病理组织切片可找到癌细胞。 (三)肛管结核性溃疡 溃疡的形状不规则，边缘不整齐，溃疡底部呈污灰色苔膜，混有脓血性分泌物，并可见干酪样坏死组织，疼痛不明显，溃疡可发生在肛管的任何部位。多有结核病病史，分泌物培养可发现结核杆菌，病理组织切片检查可明确诊断。 (四)肛管上皮缺损 曾有内痔或其它肛门手术史，便时出血但无疼痛，常有感觉性失禁。肛管全周或部分无上皮，肛管被正常的直肠黏膜覆盖。 (五)克罗恩病的肛管溃疡 克罗恩病常伴有肛管溃疡和肛瘘，其溃疡形状不规则，常与非定形的肛瘘并存。可发生在肛周的任何部位，疼痛较轻。这类病人必然有克罗恩病的一系列特征，如腹泻、贫血、间歇性低热和体质减轻等症。 六 肛裂的治疗 (一)非手术疗法(中医治疗) 1. 热结肠燥 症候: 便时肛门灼热疼痛,甚则面赤汗出,大便带血,血色鲜红,滴出,或手纸带血;舌质红，苔黄燥，脉实而滑数。适用于急性肛裂伴便秘者。 治则: 凉血清热，润肠通便。 例方: 增液汤和润肠汤加减。 常用药:玄参10g 生地10g 麦冬10g 仙鹤草10g 黄芩6g 秦艽6g 炒枳壳6g 白芍6g 生甘草6g 2. 阴虚肠燥 症候:大便干燥，欲解难下，便时肛门疼痛，痛如针刺，出血，口干心烦，欲饮不多，舌红少苔，脉细数。适用于慢性肛裂伴便秘者。 治则:养阴生津，润肠通便。 例方:知柏地黄丸合增液汤。 常用药: 知母6g 黄柏6g 生地6g 玄参6g 麦冬6g 黄连3g 白芍6g 麻仁6g 木香6g 制乳没各6g 生甘草6g 3. 气滞血淤 症候:便后肛门疼痛持续不解或痛如针刺，偶伴便血，色鲜红，舌质紫暗。适用于慢性肛裂疼痛不伴便秘者。 治则:活血止痛 例方:止痛如神汤合加味芍药甘草汤 常用药: 黄柏6g 桃仁6g 槐角6g 槟榔6g 苍术6g 秦艽6g 防风6g 赤芍6g 生甘草6g 制大黄6g 牛膝6g 4. 血亏肠燥 症候:大便干燥，便时肛门疼痛，出血，兼见头晕心悸，面色无华，唇甲苍白，舌质淡，脉细弱。适用于产后肛裂患者 治则:养血、润肠、通便 例方:润肠丸合四物汤加减 常用药: 生地10g 熟地10g 白芍10g 当归身10g 升麻6g 桃仁6g 红花6g 火麻仁6g 炒大黄6g 生甘草6g 5. 中药坐浴:排便前用温水坐浴，使肛门括约肌松弛，减轻排便时粪块对肛裂溃疡面的刺激，排便后用中药煎剂坐浴，既可使肛裂溃疡面内的粪便残渣清洗净，以减少异物对创面的刺激，又可通过药物作用达到减轻肛门疼痛和括约肌痉挛的目的。常以清热解毒、行气止痛为主的中药煎汤坐浴。 (1)止痛如神汤 组成:当归10g 黄柏10g 桃仁10g 槟榔10g 皂角刺10g 苍术10g 防风10g 泽泻10g 秦艽6g 生大黄6g 作用:清热燥湿，活血止痛 适应症:一二期肛裂 用法:熏洗坐浴，每日一次。也可以先用前两煎内服，第三煎于便前或便后坐浴。 (2) 肛裂熏洗方(临沂市中医医院) 组成:苍术30g 黄柏18g 赤芍15g 大黄18g 川乌15g 草乌15g 防风12g 没药12g 乳香12g 细辛6g 艾叶15g 。疼重者加红花10g 白芷10g 冰片3g 作用:清热利湿解毒，活血止痛 适应症:一二期肛裂 用法:煎水重洗，每日1-2次 6. 九华膏或生肌玉红膏外敷 作用:活血散瘀，消炎，生肌止痛 适应症:一二期肛裂 用法: 坐浴后直接外敷于溃疡面 (二)非手术疗法(西医治疗) 1.扩肛法 肛管扩张，即用手指或器械扩张肛管以治疗肛裂。1938年Recamier最先应用括约肌扩张法治疗痉挛性肛门痛和肛裂。 (1)适应症:药物治疗未愈的一二期肛裂及部分三期肛裂。 (2)操作方法:患者侧卧位，局部麻醉后，首先向肛门内轻轻插入一手食指，随后对侧手食指缓缓插入，手指轻柔的向两侧方牵拉约30秒钟。再轻柔的 插入两手的中指，逐渐增大手指扩张的力量，用力应均匀。男性因骨盆出口狭窄，宜向前后方向扩张括约肌，而女性应左右方向进行。亦可用两叶肛门镜 ， 肛管扩张器等器械扩张。 2. 肛裂封闭术 应用麻醉药物和长效止痛注射液注射到肛裂的周围，阻断恶性循环刺激即解除疼痛和括约肌痉挛，从而使裂损伤面得到修复，达到治愈肛裂的目的。 局部长效麻药注射法:患者取截石位，肛门皮肤常规消毒，使肛裂充分暴露，用亚甲蓝普鲁卡因注射液10ml在肛裂两侧缘处0.5cm处进针，使注射药液呈扇状均匀分布在肛裂的基底和周围，然后用手指轻轻按摩肛裂，再用两手食指面向处缓缓扩张肛管1-2分钟。术毕外盖无菌敷料固定。以后每次便后坐浴换药，直至创口愈合。 七 肛裂的手术疗法 20世纪50年代Eisenhammer给肛裂病因学赋予现代概念。他认为肛裂底部的肌束是内括约肌而不是外括约肌皮下部，提出肛裂的病因是内括约肌痉挛或纤维化，提出治疗肛裂应采用内括约肌切断术。 一. 内括约肌切断术 (一)侧方开放性内括约肌切断术 1.适应症: 慢性肛裂合并哨兵痔、肛乳头肥大、肛瘘、肛门瘢痕狭窄经非手术治疗无效者。 2.操作方法:患者取侧卧位或截石位，常规消毒麻醉后，在肛门截石位3或9点内括约肌下缘作一放射状或弧形切口，切口长约1cm，左手食指在肛内引导，用小弯血管钳沿括约肌间沟向上钝性分离内括约肌及肛管黏膜至齿状线，挑出内括约肌的下1/3至一半，在直视下切断。切口开放或用丝线缝合。若合并有哨兵痔、肛乳头肥大，可在后侧放射状切除。 3. 注意事项: 操作者需熟悉局部解剖。如创面开放，术后需常规换药至伤口愈合。 述评:该方法是目前临床手术治疗肛裂最常用的方法。本法优点是在直视下切断内括约肌，通常不会流血。该法愈合时间短，避免了后位内括约肌切断术的“锁洞畸形” (二)侧方闭合式内括约肌切断术 1.适应症: 二三期肛裂未合并潜行瘘者 2.操作方法:患者取侧卧位或截石位，常规消毒麻醉后，用眼科白内障刀在肛门截石位3或9点皮下刺入，在肛管皮肤黏膜下与括约肌间上行至齿状线，将刀片锐缘转动90度，垂直向外切约0.5cm，可将内括约肌切开。或将刀片自括约肌间沟刺入，上达齿状线，然后将刀口向内转动90度，使刀口垂直向内切开内括约肌。 3. 注意事项:熟悉肛管局部解剖，术中注意无菌操作，在分离或刀刺入时勿损伤直肠黏膜，注意止血，否则术后发生血肿，易感染。 述评:此方法的优点是避免了开放创面，术后愈合快。缺点是非直视下手术，具有一定的盲目性。 二. 肛裂纵切横逢术 1.适应症:二三期肛裂 2.操作方法:患者取侧卧位或截石位，常规消毒铺巾，小剂量鞍麻或局部浸润麻醉。在肛门后正中齿状线上方0.5cm至肛缘外0.5cm作一纵形切口，切断部分内括约肌，一并切除哨兵痔、肛乳头肥大、隐瘘。潜行分离切口下端的皮肤用1号丝线或3-0可吸收缝线将黏膜与皮肤间断缝合。若缝合时张力较大，宜在切口下方1-1.5cm作一平行切口，切口开放或纵形缝合，以减轻纵切横缝切口张力。术毕凡士林纱条填敷，加压包扎。 3. 注意事项:术后一般控制大便3-4天。第一次排便可予通便药或灌肠来协助。常规应用抗生素，预防感染。每日换药，创面覆盖25%碘伏纱布，5—7天拆线。若伤口感染，宜及早拆除缝线。 述评:此方法疗程短，但易发生感染，且在肛管形成横行瘢痕，少数患者排便时有不适感。适合于慢性肛裂合并肛门瘢痕狭窄行肛门成形术的患者。 三. 后位部分内括约肌和外括约肌皮下部切断术 1.适应症:慢性肛裂合并哨兵痔、肛乳头肥大、肛瘘、肛门瘢痕狭窄经非手术治疗无效者。 2.操作方法:患者取侧卧位或截石位，常规消毒麻醉后，在肛门后方偏向5点或7点处进行切开，切口自齿状处至肛缘外括约肌间沟0.5cm，以弯组织钳挑出外括约肌皮下部和部分内括约肌一并切除。 3. 注意事项:熟悉肛门局部解剖，注意止血，术后常规换药至伤口愈合。 述评:该方法一次性切除了哨兵痔、隐瘘等并发症，复发少，远期效果好，但出血相对较多，疼痛较重，愈合时间长。 四. 肛裂挂线术 1.适应症:二三期肛裂。 2.操作方法:常规消毒、麻醉。用圆针穿线，丝线系扣橡皮筋，从肛裂上端齿状线部位进针，穿过内括约肌下缘，至肛裂下端0.3cm处出针，切开皮肤，将橡皮筋嵌入切口内结扎。同时切除肥大的肛乳头、皮下瘘等。为避免术后疼痛，在结扎的切口底部注射止痛剂。3—7天橡皮筋自行脱落。 3. 注意事项:疼痛较明显，可每天坐浴后肛内纳入九华痔疮栓 述评:以线代刀，缓慢切割，术后肛管内瘢痕呈线条状，疗效好，疗程短，适合门诊及基层医院开展。但术后疼痛较明显。 肛 瘘 的 诊 治 进 展 宋允举 1. 诊断依据:参照中华人民共和国中医药创业标准《中医病证诊断的疗效标准》(1995.1.1)制定。症状:肛旁生疮，疼痛、持续性、渐重，或伴发热热寒，便干尿赤，溃后不收口，反复流脓水。体征:肛缘外有溃口，一个或多个，扪之局部皮下有硬条索状物不清，肛内指诊与硬条索状物延伸方向上相对应的肛窦加深变硬触痛。其它检查:必要时可做肛门腔B超、CT、核磁共振检查。分类:本病依据瘘管及外口的数量，和瘘管所侵及肛管、直肠周围间隙的不同，分为低位单纯性肛瘘(单纯性内盲瘘)、高位复杂性肛瘘(复杂性内盲瘘)四类。其内涵上应该包括肛周脓肿。我们08年1至7月份一次手术的肛周脓肿以超过肛瘘。 2. 治疗 (1) 内治:本病一般不需要内治疗。 (2) 外治:肿痛消洗剂(自制剂)1包水冲坐浴2次/日。 (3) 手术治疗: ? 低位肛瘘: 切开术: 手术方法:麻醉成功后，取截石位，暴露手术野，局部常规消毒，铺无菌巾，消毒肛管及直肠下段。仔细检查肛瘘外口的走向、数目、以探针探之，探出内口，顺出探针，沿之切开管壁，修剪刀口，如有支管，分别予以处理。术毕填塞红粉油纱，加压包扎。 术后处理:24小时后即可排便，便后肿痛消洗剂(自制剂)1包水冲坐浴，2次/日，红油粉纱条(自制剂)换药，2次/日。也可配合使用西药抗生素，以防治感染。疼痛者，则予及时镇痛。如有尿储留，则穴位按摩(中极、关元)或热敷或足三里穴位注射新斯的明1mg或导尿。如有出血则即刻止血，或用三七粉外敷。如有便秘， 则双功调肠丸9g 3次/日，或辨证用中草药内服。如术后肛门坠胀，则用消坠合剂(自制剂)口服。 注意事项:探针探查内口时，切忌暴力，以免造成假内口，影响治愈率。切口要合理，避免过大或过小，影响愈合。换药时，注意清洗内口，以免内口的早期愈合，影响疗效。坐浴时，水温不宜过高，以免伤及肉芽，延缓愈合。本术式容易导致内口残存，增大产生后遗症的机会，如漏液等。故一般不宜采用。 切除术: 手术方法:麻醉成功后，取截石位，暴露手术野，局部常规消毒，铺无菌巾，消毒肛管及直肠下段。仔细检查肛瘘外口的走向、数目、以探针探之，探出内口，顺出探针，然后沿探针予以切开，将管壁剔除，修剪刀口，如有支管分别予以剔除。如创口过大，则考虑缝合部分支管。术毕，创口内填塞红粉油纱，加压包扎。 注意事项:探针探查内口时，切忌暴力，以免造成假内口，影响治愈率。切口设计要合理，避免过大或过小，影响愈合。换药时，注意清洗内口，以免内口的早期愈合，影响疗效。坐浴时，水温不宜过高，以免伤及肉芽，延缓愈合。该术式由于切除彻底，很少造成瘘管遗留，故治愈率高。愈合后肛管一般不会变形，故后遗症较少，是我们的常用术式。 ?高位肛瘘 切除挂线术: 手术方法:麻醉成功后，取截石位，暴露手术野，局部常规消毒，铺无菌巾，消毒肛管及直肠下段。如原发内口在后正中位时，则先在肛门后正中位做一放射状切口，沿肛门括约肌外逐渐到达肛管后深间隙，显露出瘘管管壁，予以切开，然后以探针仔细探查瘘管所至位置，分别予以切开，并清除管壁组织，向肛门外扩大创口，以利引流。再以探针从肛管后深间隙，在耻骨直肠肌外缘向肛内探寻，探出通向肛门的管腔，从肛内引出探针，将原发内口周围的炎性组织予以切除，用探针引入橡皮条，行松挂线处理。如果在骨盆直肠间隙或直肠后间隙的肠壁上有溃破的内口，则在行松挂线处理，即分段挂线。如果瘘管位于肛管前深间隙内，则先沿外口方向向肛门方向切开，彻底显露肛管前深间隙，再探寻通向肛门的管道，予以挂线处理。并注意有无向对侧延伸的管腔，如有则行切开对口引流。术毕，创口内填塞红粉油纱，加压包扎。 术后处理:24小时后即可排便，便后肿痛消洗剂(自制剂)1包水冲坐浴，2次/日，红油粉纱条(自制剂)换药，2次/日。也可配合使用西药抗生素，以防治感染。疼痛者，则予及时镇痛。如有尿储留，则穴位按摩(中极、关元)或热敷或足三里穴位注射新斯的明1mg或导尿。如有出血则即刻止血，或用三七粉外敷。如有便秘，则双功调肠丸9g 3次/日，或辨证用中草药内服。 注意事项:术中应最大限度的保护肛门括约肌，只要没有骨盆直肠间隙或直肠后间隙的肠壁上溃破的内口，则一定不要损伤耻骨直肠肌。如主管道在肛管后深间 隙，务必查清有无向两侧耻骨直肠肌外侧隙、直肠后间隙、两侧骨盆直肠间隙侵犯的瘘管，如有则一并切除。如有向直肠后间隙、两侧骨盆直肠间隙侵犯的瘘管，还要仔细探查肠壁上是否有溃口，如有，则行分段挂线术处理。如瘘管在肛管前深间隙则一定注意是否有通过中线向对侧延伸的管腔，如有，则行对口引流。术后换药时，务必防止一周以内的假愈合，如有，则应及时切开处理。换药时，一定注意切口深部的生长情况。橡皮条紧线时，应在手术后三周左右。且至少紧三次，才让橡皮条脱落。以最大限度地保护肛管功能。愈合过程中，应尽量采取措施延缓肛门外创口生长的速度，以免深部创口引流不畅。 难点分析: 肛瘘治疗的难点之一，在于高位复杂性肛瘘，原因就在于高位肛瘘手术治疗时涉及耻骨直肠肌的问题。因为上述肌肉对肛门括约功能至关重要，一旦伤及此肌肉，肛管功能一定受损。因此，手术治疗中，如何保护好耻骨直肠肌是保护肛管功能的关键。切除挂线术不仅完好的保护了耻骨直肠肌，即使其它肛周肌肉，也用挂线的方法处理。进一步保护了肛管的功能。并且此术式是敞开式的，对瘘管侵及的位置能一目了然，故能一次切除。所以还能提高治愈率。但是当瘘管侵及了直肠后间隙及两侧的骨盆直肠间隙后，一旦在肠壁形成溃口(继发性内口)，则耻骨直肠肌就完全无法保全了。肛管的功能则有明显下降。06年，我科共收治高位复杂性肛瘘患者55例(男46例，女9例)患者中，有1例患者在直肠后间隙的肠壁上形成溃口，术后肛管功能明显下降，虽经锻炼，控制稀便的能力也还较弱。而其它患者的肛管功能手术前后没有差异。由此看来，当高位瘘管侵及直肠后间隙和骨盆直肠间隙后，如果在肠壁上形成溃口，如何保护耻骨直肠肌的完整性，将是我们需要攻克的最大难点。 从去年11月至今年7月我们共收治肠壁发生继发性内口的高位肛瘘4例，采取了双挂线并定向紧綫的方法，全部病人肛门功能良好，控便能力手术前后无改变。但样本尚小，需进一步观察。 最近北京朝阳医院的王教授采用生物膜填塞技术治疗低位肛瘘，获得一定效果，如果经验成熟，我们是否及时吸收过来用于肛瘘的手术治疗，如能成功，那将是患者的最大福音。特别是高位肛瘘中的肠壁上形成继发性内口的患者。另外，因为肛瘘疾病的特殊性，我们不主张以保守治疗为主，这在国内也已形成共识。否则，只能浪费国家的医疗资源。有学者也指出，带瘘生存的问题，我们认为也不是万全之策，因为瘘管组织毕竟是炎性组织，它也能异常增生，最后癌变。我们今年就收治过此类病人2例。 另一个难点是中药介入的问题。中药介入确有补益气血、生肌收口的功效。有促进创口愈合、缩短疗程的作用。但是，由于其缺乏现代科学意义上的临床实验研 究证据支持，致使中药介入后到底对创口愈合方面有多大意义存有争议。也难以给患者一个确切的答复。所以，影响了中药的应用，特别是内服中药的应用。因此，加强中医药的临床试验研究，对增加临床中医药的应用有十分重要的意义。南京市中医院“复方珠黄霜对创面愈合的试验研究”在从现代意义上表述中药的作用功效方面，做了一件十分有意义的工作，值得借鉴学习。但是医药方面的法规政策却严重制约了前述中医药学方面的研究。原因是医药研究需要有制剂，无批号就是假药，单位如果配制这些所谓的假药就会受到处罚。建议国家组织协作组公关解决这个问题。 中西医结合治疗痔疮的新进展 临沂市中医医院肛肠科 丰培学 关于痔疮的治疗，我国有文字的记载至少也有近4000年的历史，积累了丰富的经验，有关治疗的药物和方法更是多种多样，但是由于对痔本质认识不够，加上经济基础、科学技术、思想意识等方面的限制，如何有效地、合理地、有针对性地选择治疗方法和药物仍有不足。自解放以来，我国肛肠界在毛泽东走中西医结合道路的方针指引下，对痔疮治疗的研究取得了显著成绩，广大学者一方面坚持继承发扬祖国医学遗产，不断整理，发掘提高;另一方面积极吸取西医的先进理论和技术，取中西医之长，融中西医为一体创造自己的治疗方法和药物，在对痔疮的治疗方面显现了较大的优势。特别是在痔的新概念理论指导下，中西医结合治疗痔疮的研究更是硕果累累，甚至在一些治疗方法和中药注射治痔的药物研究方面已居国际领先水平。现将中西医结合治疗痔疮的新进展以个人所见概述于下: 1 痔疮的概念研究新进展 关于痔疮，祖国医学对其认识已有近4000年历史，痔疮的概念在祖国医学的相关文献中常为许多肛肠疾病的统称，正如《说文解字》所说:“痔，后病也”。而且历代医学均根据痔疮的症状和形状进行命名，并且常将肛瘘、肛裂和直肠、肛管癌、 直肠息肉等归入痔疮的范围。如隋《诸病源候论?痔病诸候》将肛裂归入脉痔，将肛瘘归入牡痔，将肛周脓肿归入肠痔等。又如清《外科大成》又将肛裂称为钩肠痔，直肠癌称为锁肛痔，并将痔分为24种如此等等。说明祖国医学传统认为痔疮是肛门处疾病包含了近代医学所说的肛裂、直肠癌、直肠息肉等多种肛肠疾病。直到近百年，由于西方医学的传入和影响，才逐渐明确和形成近代的痔疮的概念。并认为痔疮是直肠下端和肛管黏膜下的静脉丛瘀血扩张形成的柔软静脉瘤，并以齿线为界将痔分为内痔、外痔、混合痔。1975年全国中医肛肠学会结合我国临床实践，明确制定了痔的这一诊断标准。但遗憾的是，由于语言和信息以及习惯等多方面因素的影响，对国外20世纪70年代在痔的研究方面取得的进展未能重视和予以反映，直到80年代末我国著名的肛肠解剖学者张东铭教授将国外学者在痔的生理解剖等方面的新认识作了系统的介绍和论述后，才使我国肛肠界对痔疮的认识进入了一个崭新的时期。张教授指出了肛垫的病理性肥大发生出血、脱垂等症状即为痔病。由于张教授最先介绍了1975年Thomson首次提出的“痔是直肠下端的唇形肉赘或肛垫，是每人皆有的正常结构。……肛垫的病理性肥大发生出血、脱垂等症状时即谓痔病”这一观点，在我国肛肠界引起了巨大反响。 新世纪以来，随着人们对痔的解剖学、病因学方面的深入研究，在痔的本质上取得进一步较为一致的认识。中华医学会外科学分会肛肠外科学组于2002年9月明确指出，新的痔的概念应包括:“内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理性改变和(或)异常移位。外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛的病理性扩张和血栓形成。混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合”。 目前，学术界公认的痔病的病因学说有二，即肛垫下移学说及循环障碍学说，但是这两种理论很难截然分开，据报道，循环障碍首先出现，因循环障碍首先出现，导致Treitz肌变性，继而发生肛垫下移出现痔脱垂。 在生理条件下，肛垫微循环在形态和功能上具有两大特征:一是通过动静脉吻合管的启闭调节肛垫大小，维护肛门自制。二是调节毛细血管管通透性，保证肛垫组织代谢的正常进行，痔的症状主要表现上述两主面的调节失常。 肛垫微循环障碍的病理生理学表现，大致有以下两方面: 1 .循环动力学紊乱对肛垫血管灌注的影响 据推测，可能由于某种因素激发交感神经，引起毛细血管前括约肌痉挛。毛细血管关闭，动静脉吻合管反射性的突然开放，大量动脉血直接涌入静脉，导致痔静脉丛的血流量骤增，因而充血扩张，痔体肿胀，此时，由于毛细血管关闭，物质交换停滞，导致肛垫组织缺氧，因缺氧刺 激局部组织胺分泌增加，使吻合管持续开放，导致静脉更扩张，血流更缓慢，肛垫更充血肿胀，形成恶性循环，致使痔的症状不断加重。 2. 血液流变性障碍对肛垫组织、细胞的影响 肛垫微循环动力学障碍若时间短暂，对肛垫的组织细胞影响不大，但是慢性或长期循环障碍时，血管运动能力已被耗竭，细动脉、毛细血管前括约肌完全失去正常的调节功能，此时血液黏度这一因子起到很大作用，因为血液黏度与血液流速有着密切的关系，在直径10pm的毛细血管中，当流速为30mm/s时，其血液表现黏度为1mpa.s当流速为0.2mm/s时，则为20mpa.s。由于痔病患者肛垫微血管动力失常，导致血流减慢，因血流迟缓而出现一系列的血液流变因素的改变，包括:红细胞聚集，红细胞数量增多，红细胞硬度增加，变形能力降低，白血细胞和血小板聚集和黏附等。血液黏度即上述的综合表现。随着血液黏度进一步增高，血液流动更慢，当血小板聚集体闭塞毛细血管或微动静脉，红细胞聚集成“泥流”状时，可能变为“血栓形成”。有报道，症状性痔的血液呈高黏滞、高聚集状态，并随病情变化呈大致平行改变，表明血黏度增高很可能是痔的病因之一。 血液黏度增高，对肛垫组织是有害的，因为尽管由于动静脉吻合管持续开放，肛垫充血但是毛细血管内血流停止，肛垫组织血液灌注量显著减少，影响组织氧和营养教授质的交换。肛垫基本组织由于缺氧引起缺氧代谢，酸性物质堆积，代谢产物在局部的潴留，导致自由基础产生;自由基可造成微血管壁及内皮细胞的脂质过氧化损伤，内皮细胞在维持毛细血管选择性通透上发挥重要作用，内皮细胞损害会导致毛细血管通透性异常增高，血浆外渗，水肿形成，使血液进一步浓缩，组织代谢进一步恶化，如此恶性循环，严重时，肛垫组织细胞可以变性坏死。 总之，现代医学认为，痔病的肛垫是病变而发生移位的肛垫，不能将痔病和肛垫完全等同起来。痔病的病因是复杂的是多方面的，包括血液动力学、流变学及代谢障碍、组织水肿、自由基形成和血管壁损害等。临床常见炎症和创伤等因素诱发。(外国文献中的痔与痔病有区别，我认为我们用痔区隆突和痔来区别较准确)。 2 痔疮的治疗原则研究新进展 新概念认为，肛垫像水龙头的垫圈一样，使肛管紧闭，协助肛门的括约功能，防止气体或液体流出。研究证明在一个有效的闭肛的总压力中内括约肌占60%，外括约肌占25%，肛垫占15%，若将肛垫过多损害将会造成病人的控便功能不同程度的损害。指出肛垫的病理性肥大即为痔病，只有当痔病发生出血、脱出、疼痛、嵌顿或血栓形成等才需治疗，一切的治疗目的不是清除痔体本身，而是清除其症状，纠正了一些传统的治痔必须要根除的错误做法;同时指出，对于没有症状的痔即使体积很大也不一定是治疗指征;反之，痔体虽小但有发生严重合并症的危险时则必 须治疗。主张依据肛垫的病理生理发展过程及症状的严重程度进行合理的疗法选择，并且提倡只有当非手术治疗无效或III、IV期内痔病理解剖和生理功能不可逆时才考虑手术。手术的目的在于去除病灶、清除症状，尽可能保护可保留的正常组织，而非根治术。(病人在除根问题上很在意)解除痔的症状较改变痔的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。(痔的大小从长远看与症状相关) 通常应首先采用一般治疗，一般治疗包括改变饮食结构、多饮水、多进膳食纤维、保持大便通畅，勿久蹲久坐努挣、防治腹泻、温水坐浴、保持会阴清洁等，这对各类痔的治疗都是必要的。 如一般治疗无效可采用药物治疗或手术治疗。(1)非手术治疗:主要适用于I、II期内痔。包括保护黏膜的栓剂、软膏、口服药物，硬化剂注射等及其他各种疗法;(社会上广告宣传辨识、解答)国外强调尽量不要用创伤性的疗法，微循环调节剂(MCR)是理想的治痔口服药物。Coleridge-Smith(2001)指出，目前在欧洲采用药物治疗内痔所占有比例越来越大，Denis教授(2003)报告，法国对内痔行药物治疗占75.6%,lyseng-williamson-perry在2003年第一期《Drugs》杂志上以表文章强调:“口服微循环调节剂可被认为是控制内痔症状的首选药物”，Abrqmowitz 和Johason发表的另两个国际性循环报告中也持相同看法，由此看来，研究肛垫微循环的调节机理，开发治疗的微循环调节剂(特别是中药制剂)是当前和今后的发展方向。 (2)手术治疗:主要适用于III、IV期内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术疗法无效者。无论采用何种手术方式，均应注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全及尿潴留等并发症。(过度治疗问题) 3 痔疮的治疗方法研究新进展 3.1 内治法 中医药是一个伟大的宝库，药物和方法众多，有一整套系统的独特的辨证施治理论体系指导，对解除痔的出血、水肿、疼痛、脱出等症状有着良好的疗效;有关专著和论述也很多，收载的药物更是数不胜数，仅清代《古今图书集成?医部全录》就收载了内服方252首，可谓中医在痔疮的内治方面经验极为丰富，有着独到之处。而且不仅注重局部治疗，还注重辨证论治基础上的全身脏腑功能的调整以及对饮食结构和大便习惯的调整，这方面的临床经验及研究报道很多。在围绕痔的新概念，消除痔的症状，有的放矢地针对改善肛垫的动静脉吻合的调节障碍，加固肛垫的支持组织等方面药物研究国外最先取得显著成效。有代表性的如法国施维雅药厂生产的治痔口服药——爱脉朗胶囊、天津博福益普生药厂引进法国的静可福胶囊、马应龙药业的地奥司明片等，就是针对肛垫内动静脉吻合发生调节障碍这一病因进行治疗的，主要通过增加静脉张力、促进淋巴回流和改善微循环这三大作用， 明显改善痔的一系列症状，有较好的应用前景。据报道，我国四川维奥制药有限公司最先在痔病新理论指导下研制成功并投向市场的纯中药制剂痔血胶囊在调节肛垫动静脉吻合达到止血消肿方面也达到了较高水平，而且还有通便作用，体现了中医药的特色。近来发现有明显的肝损害，日前国家药监局已明令停止销售，值得重视，尤其是中药口服自拟方的毒性问题。 3.2 外治法 中医用针灸、药浴、药物外敷、灌肠、药物塞肛、药线结扎等治痔疗法均有良好疗效甚至有独特之处，而且仍被目前肛肠界广泛采用，西药方面的尝试也有不少成果。张庚扬等用化痔栓治疗内痔、外痔、混合痔属风伤肠络型及湿热下注型患者75例，其中便血、脱出、局部不适、肛门分泌等疗效，化痔栓与对照组(九华痔疮栓)疗效相近，而化痔栓治疗便血优于对照组(P<0.05)。兰树敏等应用外用消痔坐浴袋泡剂(苦参、地榆、黄柏、蛇床子、枯矾)治疗外痔 、混合痔311例，其中外痔198例，治愈166例，占83 .8,;有效32例，占16.2,;总有效率100,。混合痔113例，治愈98例，占86.8,;有效11例，占9.7,;无效4例，占3 .5,，总有效率为96.5,。本品止痛、止血、止痒、消肿效果明显，坐浴时即可止痛、止痒，12 h后肿胀开始消退、痔核缩小。说明药物起效快，适用于痔疮炎症发作期。张国江等探讨直肠黏膜保护剂治疗有症状内痔的疗效，对72例有症状内痔患者采用太宁栓(复方角菜酸酯栓)塞肛治疗，2次/d，每次1枚，结果症状显效时间为10-36h，平均32 h;治疗1周后，内痔症状好转率为:便血96.1,，肛门疼痛71 .88,，糜烂91 .18,，瘙痒80.00,，脱垂40.00,，下坠感56.52,。认为直肠黏膜保护剂是治疗有症状内痔的快速有效的局部用药，对出血症状的改善尤其明显，具有止血快、副作用少、安全性高的优点。Perrotti等应用硝苯地平软膏(0.3,硝苯地平，1.5,利多卡因)局部治疗血栓外痔50例，每12h一次，连用2周。结果:1周后疼痛完全消失的患者43例(86,);期间服用止痛剂患者4例(8,)，与对照组(1.5,利多卡因软膏)相比均有显著性差异(P<0.01)。2周后，急性血栓外痔消退的患者46例(92,)与对照组相比也有显著性差异(P<0.01)。用药后未发现患者有任何全身副作用。认为硝苯地平软膏是保守治疗血栓外痔新的可靠的选择。 vandenBerg等1,二硝酸异山梨酯软膏治疗?度内痔25例，其中24例患者脱出的痔核复位，疼痛减轻，1例未愈。认为该药对于治疗?度内痔有较好疗效，仅有少许不良反应。 外用药治疗痔疮具有方法简单，疗效肯定，起效较快，副作用小，操作方便，患者易于接受等特点，临床应用广泛，值得进一步研究和总结。 3.3 注射疗法 1869年由Morgan首创，1879年经Andrens研究改进沿用至今。所用药物以5%石炭酸油剂为代表。这一疗法的原理是将药液注入痔核中，产生无菌性化学炎变，进而导致黏膜下组织纤维化，使脱出之肛垫与其上部肠壁肌层粘连固 定，加强了肛垫支持组织的力量而生效，但决不是血管栓塞，无疑这种疗法是非手术治疗的首选疗法。但是，如何良好地保护肛垫的动静脉吻合的血管调节器的功能，和其最佳注射部位还值得进一步探讨。该法传入我国后，由于采用了中西医结合，新的药物和成果不断涌现，现将有代表性的注射药物和方法介绍于下。 3.3.1 新6号注射液:1977年重庆李雨农教授报道了用中药硇砂、石灰研制的“新6号枯痔注射液”，用于注射治疗内痔取得了良好疗效，并结合外痔切除法，创制了治痔“枯切疗法”这是我国解放以来最新用于治疗混合痔的一种中西医结合的新技术、新疗法。由于该法所用药物的枯痔、坏死，根据现代痔的新概念和原则，如何有效地保护肛垫这一正常结构还有待进一步研讨。根据报道对于这类坏死注射剂的使用，只能用于III、IV期内痔的局部注射，其注射部位和选两处，一处是已发生病变的肛垫部位注射使其坏死，其作用相当于用手术或结扎法去除病变肛垫;二是在脱垂痔核的上端即齿线上1.5-3cm处注射，让该部坏死形成瘢痕致下移肛垫复位固定。 3.3.2 消痔灵注射液:1980年北京史兆歧教授选用中药五倍子、明矾等药研制而成的一种硬化注射剂，是用“四步注射法”治疗I-III期内痔，扩大了国外注射法只用于I-II期内痔的范围。其机制是使痔血管收缩，以无菌性炎变使痔血管栓塞，痔间质硬化粘萎缩。这一疗法是在中医“酸能收敛，涩能固脱”的理论指导下，采用中西医结合研究的又一新的成果。但是由于该药含有对人体有害的铝离子，操作较复杂，若使用不当可发生肛门狭窄、出血等并发症和后遗症，更不能注入肌层这是其不足，加之其主要成分硫酸铝钾所致组织形成的瘢痕持久不软化，将会不同程度地影响肛垫类似勃起组织协助闭合肛门的括约功能，因此还有待于进一步研究。 符中柱认为四步注射法作为内痔治疗的传统方法，操作分四步进行，步骤繁杂，临床操作不易掌握。应用内痔上极注射法和对照组(四步注射法)对比研究发现:二者均有止血、升提的作用，两组间疗效比较无明显差异(P>0.05 )。两组注射后的不良反应对比，对照组发生不良反应21例，总阳性率为35.00,，而治疗组发生不良反应6例，总阳性率为10.00,，两组间有明显差异(P<0.05)。认为内痔上极注射法操作简单，用药量少(总量15ml，对照组总量约26ml)，注射后病人发生坠痛、局部糜烂、组织坏死等不良反应明显减少，更为安全。 3.3.3 化痔易粉针剂(原名祛痔强注射剂):应用中西结合理论研制的新型的优于现有硬化注射剂的一种注射治疗I-IV期痔疮的药物。该药是根据痔的现代概念，针对痔的病因病机，在中医酸敛收涩，活血化瘀的理论指导下，按中西医结合的思路研制而成的纯中药制剂。其剂型独特，并采用柱状扇形分布，当针到达肛垫顶端时再 斜向刺入该处直肠肌层注入药液。其机制是利用药液的收敛固涩作用，加强肛垫的支持固定作用结构，由于药液的化学炎变，使断裂或松弛的Treite肌纤维与周围组织粘连固定，更能有效地固定脱出的肛垫使用其复位，而且由于中药的收敛作用使松弛的支持肛垫血管壁周围的框架组织结构因纤维化而恢复回缩到正常状态，使肛垫内的动静脉吻合因发生调节障碍而淤滞的状况得以改善。独特的剂型、独特的注射方法和可以注入肌层更有独到之处。 3.3.4 痔全息注射疗法:山西任全宝发明，现在仍有运用，但极少，需要很强的技术和经验支持，慎用。王少光等经过多年的实践总结，认为痔全息注射液作为一种速效坏死脱落剂，从治疗安全角度和注射治疗原则考虑，其主要适应证应以外痔为宜，不主张应用于内痔。 3.3.5刘磊等对安痔注射液治疗痔进行系统的临床观察，结果表明安痔注射液具有:?疗效高。观察50例中有效率为100,，治愈43例，占86,。?安全。注射前后各项临床检验对比无临床意义，无心肝肾及造血等系统损害。?不良反应少。注射后除短时间内有轻微局部刺激症状外，未发现有痔核坏死出血、肛门狭窄等并发症和后遗症。 3.4套扎疗法 套扎疗法是介于注射和手术疗法之间的有效疗法，因其操作简便、疗效可靠，自1963年Barron介绍以来已被国内外肛肠界所广泛采用，而且所用器械不断得到了改进，其原理是通过套扎让多余的痔组织或其上组织发生绞窄性坏死，形成一个黏膜溃疡而后形成瘢痕让移位肛垫复位粘连固定。这一疗法一定要注意预防和防止大出血。为了预防出血，国内不少医院采用中西医结合多采用注射加套扎收到了良好疗效。在痔的现代概念指导下，在套扎部位上也有显著改变。传统套扎法是将高突内痔套扎，现代是在齿线上1.5cm以上的内痔的上端套扎。目的在于保护肛垫和ATZ区上皮。 卢焕元等比较改进后的内痔套扎法和传统套扎法治疗内痔的有效性和安全性，传统套扎法采用套扎痔体的方法治疗内痔，改进套扎法采用套扎痔体根部上方直肠黏膜的方法治疗内痔。结果改进后的套扎治疗方法治疗效果优于传统痔体套扎治疗方法，各种内痔临床症状体征改善明显(P<0.05)，且并发症少、安全性好(P<0.05)。传统方法胶圈套扎治疗?,?度有症状内痔时，操作是在硬的肛门镜下进行，Wehrmann等认为这种肛门镜灵活性不够，视野较窄，且不能记录操作过程。通过一种柔软的可录像内窥镜进行胶圈套扎(将胶圈装在内窥镜末端)与对照组(传统方法)对比研究发现:内窥镜胶圈套扎远期的有效性和安全性与对照组无明显差异，但治疗次数少于对照组(P <0.01)。Armstrong应用一种改进的肛门镜进行胶圈套扎 治疗?度内痔，这种肛门镜的左侧、右前、右后象限各有一个孔，可以同时暴露并同步套扎三个内痔。与对照组(应用传统的肛门镜多点套扎)相比，由于改进的肛门镜更好地暴露内痔，为胶圈提供最佳的套扎位置，因而治疗组术后疼痛轻，再次套扎率低，两者有显著性差异(P <0.01)。 注射治疗和胶圈套扎疗法操作简便、疗程短、安全有效、费用低，无需住院，适用于?,?度内痔的治疗。近年来随着技术和器械的改良，临床疗效得到进一步提高。但有文献报道，这两种治疗均存在疗效较低、并发症较多以及再次治疗后复发时间缩短等缺点。近年来国内外均有运用注射治疗和胶圈套扎疗法联合治疗痔的文献报道，并取得满意的疗效。认为这种联合治疗可以降低痔的复发率，减少并发症发生及行手术治疗的概率。 3.5物理疗法 物理疗法包括了冷冻、激光、微波、红外线、电子痔疮治疗仪等多种物理仪器的治疗方法，其本质是用冷、热这两种效应对痔疮进行治疗，因其操作简便、疗时短、不需住院，用之得当会取得良好的疗效。又有迎合患者“不开刀不打针”的心理，并有增强宣传效果、提高治疗现代化的水平等优点。目前国内多采用中西医结合使用该法即采用敷中药或结合注射药物均取得了良好疗效，但值得提醒的是，物理疗法是一种有效的方法，但不是广告上称的万能疗法，各种治疗仪器均有所长和不足，一定要选好适应证，适度掌握，正确应用，杜绝医疗纠纷。 红外线凝固疗法尽管对内痔止血好，但单次治疗常不能取得较好疗效。冷冻疗法因其术后并发症发生率较高，在美国已不被推荐。射频凝固疗法作为一种较新的技术，对?、?度内痔出血总有效率达到84,。总的来说，物理疗法对早期内痔出血取得较好疗效，但远期疗效较差，复发率较高。 3.6手术疗法 手术治疗痔疮历史悠久，已积累了丰富的经验，但是如何恰当地选择术式，既要解决病变，消除症状，又要尽可能地保护好肛管的正常解剖结构和生理功能，以及减少痛苦和并发症，防止后遗症，仍是一个迫切的问题。为此在近两个世纪中，西医经历了不断的改进，由原来的Whitehead(1892)将痔全部切除的环切术，到近代的部分切除痔的Miles(1919)和Milligan-Morgan法(1937)(即低位切除结扎法、开放性痔切除术)以及Mitchell(1903)采用的闭式痔切除术等都是致力于这一问题的解决。从现代痔的概念出发，目前国外都有主张对有症状的痔尽量采非手术疗法，纠正了以手术治疗为主和轻易地将痔切除或扩大手术范围的错误作法，主张手术只用于III其或IV期或非手术治疗无效者。 我国的手术治痔疗法，虽然早在《五十二病方》中已有记载，但真正的发展还是在解放后的50多年，而且走的是中西医结合的道路，正因为如此，所以在手术治疗混合痔方面，特别是对环状混合痔的手术疗法方面已走在了世界的前面。我国肛肠学者，凭借着中医药这一得天独厚的强大优势，研制了不少的有效注射药物，在引进西医手术的同时又将注射疗法，肛门整形术式融为一体创制了多种有效的良好术式，取得了治疗混合痔特别是环状混合痔的显著成效。近20年来，在痔的现代概念指导下，关于痔手术治疗术式又有了巨大的新的进展，因篇幅关系现只介绍几个代表术式。 3.6.1 外剥内扎术 又称Milligan-Morgan术式，是一种传统的手术术式，是目前痔疮手术的基础术式。为减少术后并发症，减轻术后疼痛，许多学者对其进行改良，由此衍生出的术式很多。如:杨巍以内痔注射加分段内扎外剥法治疗环状混合痔288例，经临床观察及随访，治疗愈率达100,。此法能有效地保全肛门括约肌的收缩功能，防止复发，避免术后大出血的发生，无肛门狭窄等后遗症，弥补了传统术式的不足。陈亮采用周建华教授发明的混合痔内扎外剥保留齿线术治疗混合痔，取得了良好的临床治疗效果。以混合痔外剥内扎术作为对照组，结果发现治疗组具有明显的损伤小、愈合快、痛感轻、操作简便、肛门感觉良好、肛门溢液明显减少、无肛门狭窄及感觉性便失禁等优点(P<0.05)。交叉排列结扎术 该术式由温州金定国创新，用于治疗环状混合痔，特点是较好地保留了肛管移行区(ATZ区)，使肛门的排便功能和免疫功能得到了良好的保护，避免了肛门狭窄。其操作要点是:先依自然分界将内痔部分分3-4个部位，分别贯穿结扎，结扎点在一个平面，并注意保留ATZ区和结扎点间的黏膜桥，在将外痔部分4-5 个部分分别予以贯穿结扎，即外痔与内痔分开结扎，中间保留龄线区域即ATZ区，内、外痔结扎点力求效叉排列。 分段齿形结扎法 该术式由南京丁泽民1982年首创，用于治疗晚期内痔与环状混合痔。是将结扎法的原理结合现代解剖生理知识，提出了合理保留皮桥、黏膜桥的部位和数量，一般宜保留3-4条，宽度分别在0.2和0.5cm以上，分段部间的皮桥和黏膜桥应尽可能在自然凹陷处，使痔核下端分离不在同一水平线，结扎痔根部亦不在同一水平线使结扎区呈齿形曲线。具体操作要点是:在完成上述设计后，用圆针线贯穿结扎痔根部位的直肠上血管，保留结扎线，于相应的外痔部分作放射状棱形切口，外痔部分潜行剥离，尽量减少对肛管上皮的损伤，将外痔游离的痔组织从基底部结扎。同法处理其他痔核，但结扎痔根部的线结不应在同一平面，外痔剥离切口亦不应在同一平面。 环状痔改良分段结扎术 该术式由杭州李省吾创制，其特点在于服善保留了肛管黏膜皮桥，既保证了治痔的彻底性又防止了肛门的狭窄。操作要点是:用齿钳分别提起牵开相邻两痔核，在其间自然凹陷处用剪刀向齿线方向纵形剖 开至正常皮肤黏膜处，细针细线将剖开的顶端黏膜皮肤对合缝一针，再向两侧弧形边切边缝各一针，同法处理其他痔核，然后将截石位3、7、11点痔按外剥内扎法处理，并将其他部位痔作弧形结扎，使结扎点呈齿线不在同一平面。翼形切缝结扎内注术 四川徐廷翰创用，该术式用于治疗环状混合痔和伴肛门狭窄者，操作要点是:先用化痔易粉针剂按柱状扇形双层注射法处理内痔，以环状混合痔的外痔高突点为中心设计作4-6个扁棱形切口，目的在于昼保护ATZ区上皮又能较彻底地切除外痔增生病变组织，然后钳夹一外痔顶点于两侧各作一三角形切口，一般该切口上缘距齿线0.5-0.8cm，下缘线顶点达肛缘切除该处结缔组织外痔和剥离曲张静脉丛到齿线下0.5cm处棱形横形缝合切口两侧再用中弯钳夹外痔根部和相应部分内痔，用“4”号线线作“8”字缝扎使成翼形状创口。同法处理其余外痔。 另外，近年我科使用外整形内吊扎治疗环状混合痔取得了很好效果。 3.6.2混合痔切除术 又称Ferguson术式。理论上创面完全闭合，愈合较快，但有文献报道由于创面裂开，闭合式手术后的创面平均愈合时间延长(闭合式6.9周对开放式4.9周)(P<0.05)。由此可见术者的技巧和术后换药非常重要。 3.6.3 吻合器痔切除术(Procedure for prolapse and Hemorrhoids, PPH) 又称痔上黏膜环形切除术，肛垫悬吊术等，在国外于1993年开始在临床应用，1998年意大利学者Longo首先报道，治疗?、?度脱垂内痔取得满意疗效后，随后在国内、外得到迅速而广泛的推广和开展，近期疗效明显优于传统手术。为评价其远期疗效，国内、外学者进行了一系列探讨。姚礼庆等对2000年7月至2003年7月收治的352例?、?度痔疮患者行PPH手术，比较患者术前和术后1、6、30d以及随访终点时的疼痛、出血、坠胀和水肿情况。结果352例患者的平均手术时间为9 min;术后1d疼痛的发生率为20.5,、出血的发生率为5.7,;至术后30d时疼痛、出血情况明显改善。术后(46.9?10.9)h首次排便;平均住院(4.4?11.2)d;恢复正常工作的平均时间为(8.0?1.7)d。术后并发症以尿潴留(10.0,)和出血(5.7,)多见。随访313例患者(93.6,)，平均随访时间(27.0?7.4)个月，仅有4.5,的患者表现为少量出血，其余均恢复良好，无复发。认为吻合器痔上黏膜环形切除术具有手术时间短、创伤小、恢复快、并发症少等优点，是治疗重度内痔的理想方法。兰平等通过检索出符合入选标准的随机对照临床实验10项，采用固定效应模型和随机效应模型对吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)与Milligan-Morgan术(MMH)的安全性和有效性指标进行Meta分析。结果与MMH相比，PPH在缩短手术时间和住院时间、减轻术后疼痛、肛门分泌物、患者满意度等有效性方面有一定优势;但术后残留皮赘和痔脱垂复发更为常见。在术后出血、尿潴留、排便困难、肛裂、肛门狭窄、内括约肌损伤、正常活动的恢复、肛门失禁和瘙痒、肛管静息压和收缩压变化及镇痛的需求方面未见明显优势。认为 PPH至少和MMH一样安全。其有效性仍需有长期随访的更大宗病例研究进一步证实。Nisar等采用对传统痔切除术和吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)的随机对照实验进行系统评价的方法来比较PPH手术和传统痔切除术。在MEDLINE,EMBASE和Cochrane图书馆数据库中检索出符合入选标准的15项随机实验，对所包括的1077名患者进行6周至37个月随访，将所得数据进行Meta分析显示:PPH手术术后疼痛较轻，手术时间、住院时间和恢复正常日常活动的时间较短。但在一日手术模式(a day-case setting)的研究中并不能证明PPH手术比传统痔切除术更可行。在至少随访6个月的患者中PPH手术复发率较高。认为PPH手术有其独特的潜在的并发症，有效治愈低于传统痔切除术。 PPH手术实质是经肛门吻合器直肠下端黏膜及黏膜下层环形切除，肛垫悬吊。对于严重脱垂的环形内痔，PPH手术与传统的痔切除术相比具有比较明显的优点:?手术更加简单，手术时间短。?治疗效果明显，内痔脱垂和出血等症状消失。?术后肛门部疼痛轻、时间短。?康复时间短。?远期并发症少。尽管如此，PPH手术仍存在一些并发症。?出血:是PPH手术最为严重的并发症。主要是吻合口出血导致肠腔内出血，也有文献报道出现严重的腹腔内出血、后腹膜血肿。?手术无效:如果荷包缝合的部位或切除吻合的部位过高，尤其是重度痔脱垂伴直肠黏膜松弛、直肠黏膜内套叠的患者，牵拉和悬吊作用较弱，手术可能完全无效。?盆腔感染:国外有文献报道引发败血症。提示PPH手术的成功与否和术者的经验与技术密切相关。随着临床应用经验的增多，PPH手术适应证以及手术方式也在不断的改进，目前该手术已不仅仅局限于单纯的严重脱垂性环形内痔，而是与传统的肛门部手术结合使用治疗以内痔为主的混合痔或同时伴有肛乳头肥大、纤维性外痔等比较复杂的严重脱垂性内痔，通过PPH手术治疗脱垂，通过传统手术解决相伴其它病理改变，取得比两者单独使用更好的疗效。 3.6.4 其他手术方法 随着肛垫学说的被广泛接受，使人们改变了痔手术的观念，除了痔上黏膜环形切除术(PPH手术)，近年来又出现其他保留肛垫的手术和技术。 刘世信等采用根据肛垫理论自行设计、开发的一种痔专用切割闭合器(吻合器)治疗痔的新方法(痔切除闭合术)来治疗?,?度痔100例，其吻合切除的位置在齿线上1.5cm。手术时间平均为8.75 min(5,15 min)。全部病例1次切闭完成，其中3例需补1针止血。术后24h疼痛评分平均为3. 06(1,7) ,72h为1.42。100例中有1例部分裂开，1例并发血栓外痔，少数病人术后1 、2d手纸染血。近期无大出血、排便障碍。随访1个月,24个月(平均7个月)，无肛门刺激、狭窄、失禁、外翻、复发、排便障碍等并发症。认为传统痔切除术的不合理性是它对病理性肛垫组织的斩草除根，PPH手术的不合理性是它对病理性肛垫的不犯秋毫。痔切除闭合术对痔组织既 不根除，又对脱垂、下移的痔体予以切除，它着眼于处理痔本身，更符合痔的发病机理，是一种简单、安全、有效、可靠、恢复快的理想的新术式。但远期疗效尚待观察。 林国强应用自制国家专利肛垫悬吊钳悬吊肛垫治疗痔120例，其中环状混合痔23例、混合痔72例、内痔25例。120例中总治愈率为91.7,，总有效率为8.3,，其中环状混合痔治愈率为78.3,，有效率为21.7,，混合痔治愈率为93.1,，有效率为6.9,，内痔治愈率为100%。认为肛垫悬吊钳悬吊肛垫治疗痔效果显著，操作简单，安全可靠，术后并发症少，恢复正常生活早，住院时间短和经济负担轻等优点，远期疗效尚待观察。这两种新术式都是在肛垫学说指导下产生的，既保护了正常肛垫，又切除或结扎部分病理性肛垫，是一种新的尝试，其远期疗效尚需进一步观察。 我科由宋允举主任首创依据PPH手术原理而行痔与痔上粘膜环切缝合术，我们简称为手工PPH手术，取得了良好疗效。 另 :多普勒引导痔动脉结扎术 1995年日本的Morinaga等报道治疗一种治疗痔疮的方法:Doppler guided hemorrhoidal artery ligation (DGHAL)，用一种特别设计的带多普勒探头的肛门镜识别痔动脉，缝扎痔动脉治疗痔疮，利用该技术治疗痔疮并取得好的结果。于齿线上2-3厘米探测到痔动脉直接进行结扎，是一种先进的治疗方法，适合不能耐受常规手术者。 4 合并其他病或特殊情况下的治疗 4.1 HIV感染 对于这类患者来说，由于存在术后并发败血症的风险，一般认为保守治疗是最可取的，而且必须排除引起肛周症状的其它非痔疾病。无症状的HIV感染患者用胶圈套扎治疗痔疮是安全有效的。由于AIDS患者全身情况较差，术后伤口愈合较慢，注射治疗痔疮不失为一个理想的选择。有文献报道HIV阳性患者痔术后伤口延迟愈合的可能性比AIDS患者大。 4.2 炎性肠炎 炎性肠炎患者中痔症状加重并非罕见。涉及炎性肠病患者的痔手术应限于最小的手术。此类患者如行确定的或广泛的外科手术来治疗肛肠疾病会引起延迟愈合或不愈合，使患者较术前劳动力损失更多。如果病变处于静止期，且无感染、肛瘘与瘢痕时，痔出血与脱垂可行胶圈套扎疗法。 4.3 怀孕 由于激素的改变和过度负荷，孕妇出现痔的症状和便秘是很普便的，一般采取保守治疗 ，如服用缓泻剂、进食膳食纤维。通常要等胎儿分娩后，才能行难处理痔疮的手术。在这个阶段手术切除有症状痔采取局麻是安全的 。