幼儿园新生入园登记表(改) (3)

通澄幼儿园新生入园分配班级：________填表日期：年月日 幼儿信息 姓名 性别 民族 出生日期 年龄 籍贯 家庭住址 入园体检证明有□无□ 接种本有□无□ 父母身份证复印件有□无□ 2寸照片4张是□否□ 家长信息和紧急联系人信息 姓名 与幼儿关系 工作单位 手机 座机 保健情况 1.是否有过入厕训练：是□否□2.是否会自己穿脱衣服：是□否□3.午睡是否有特殊习惯：是□否□4.是否能够自己吃饭：是□否□5.是否挑食：是□否□喜食____________厌食____________6.有无过敏食物：有□无□过敏食物为_________________ 健康状况 您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）水痘肝炎肺炎哮喘胃病肾病骨折风疹白喉麻疹外伤贫血抽筋皮肤病腮腺炎心脏病癫痫病百日咳高热惊厥扁桃体发炎不适应集体生活其它（请写明疾病名称）___________________________________________有无过敏症:有□无□过敏物___________________有无漏接种防疫针:有□无□漏接种___________________保健医审核签字： 特殊告知事项及要求:家长签字:__________(以上信息如有变更请家长及时与所在班级教师联系更新)入园协议为保证幼儿在园期间健康成长，保证幼儿园工作正常进行，家长须遵守以下相关要求：1、入园幼儿有任何疾病史（如过敏史，心脏病、哮喘、癫痫病等），家长需要主动提前告知幼儿园，便于幼儿园给予特殊关照，避免发生意外，否则因此发生的一切后果家长自负。请家长根据幼儿情况如实填写以下相关内容：（请在相应的格内打∨） 幼儿患病情况 无 有 说明 有无各种过敏史 有无各种心脏病 有无癫痫、哮喘、高热惊厥史 有无其他不适集体生活疾病 （为了确保幼儿在园生活的健康和安全，请您确认以上信息填写准确无误）2、接送孩子：遵守作息时间，入园时间早7：30——8：30分之间入园。为保证孩子安全，早晨家长将孩子亲手交给本班老师，晚上接孩子离园时必须和老师说再见。如委托别人接孩子提前打电话告知本班老师。不要让孩子无故缺席、迟到，孩子因各种原因不能来园，请事先向本班老师做好请假工作。3、为安全起见，请家长不要让幼儿携带贵重物品、危险品入园。入园前请家长注意检查幼儿的口袋，如发现有危险物品(如小刀、药片、铁钉、钉锥、弹子、小颗粒物、碎玻璃、各种发卡等物品)应立即取出，并及时对幼儿进行教育。4、幼儿发热37度以上、缝针、骨折未愈、哮喘发作期，均不能入园。凡患有传染病的幼儿，一律按市防疫站儿保所规定进行隔离，期满后由医院证明方可入园。5、幼儿在园期间发生磕碰小伤、肿痛、蚊虫叮咬等状况，幼儿园可提供简单的辅助治疗。如需要医院治疗、意外造成所产生的费用，应由幼儿园与家长协商后共同来承担。6、如果家长发现幼儿在幼儿园生活和学习期间出现任何受伤害情况，须24小时之内到幼儿园投诉，否则幼儿园不予受理。幼儿姓名：家长（幼儿监护人）签名：通澄幼儿园：年月日此协议一式两份，幼儿园、幼儿家长各执一份