胸外科教学查房病历

心胸外科教学查房病历程梅华46岁，已婚，汉族车祸致全身多处疼痛3小时。（入院时间：）患者3小时前因车祸致全身多处疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺侧疼明显，呈持续性，自述当时无昏迷，略感头晕，无恶心呕吐，稍感胸闷气闭持续约20分钟后好转，无畏寒发热，无咳嗽咯血，“120”送至我院急诊就诊，查“胸部三维CT示左侧第2-11肋骨骨折，右肺上时及左肺下叶纤维增殖灶，左肺上叶不张，左侧胸膜肥厚。患者既往有肺结核病史10年，已治愈，否认有传染病接触史，无烟酒嗜好，否认既往有手术外伤史。入院查体：℃，P7次分，91/66mmHg，R19次/分，NRS评分1分，神志清，精神软，急性痛苦貌，头部未见明显异常，颈托固定在位，左腹部压痛明显，可及骨擦感，挤压征阳性，左肺呼吸音稍弱。心脏听诊无殊，心率73次/分，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾助下触及，骨盆挤压征阳，四肢活动无殊，右手尺侧稍肿胀。辅助检查：腰推维CT示:腰椎未见明显骨折征象，腰椎少量骨折增生，附见左侧髂骨及左侧第11肋骨骨折。头颅CT末见明显异常。骨盐平片本见骨折征象，建议CT三维检查。颈2椎弓可疑透亮线，建议MRI检查。”初步诊断：1多发性肋骨骨折2.左侧髂骨骨折3.全身多处软组织挫伤鉴别诊断：患者有明确外伤病史，结合查体及影像学检查，诊断明确。入院后完善相关检查：血常规+血型():白细胞↑*10~9/L，中性粒细胞百分比↑%，中性粒细胞计数↑10^9/L，ABO血型B型，RH血型阳性，Bs(空腹)+肝功常规+心肌酶谱常规检查():谷草转氨酶116↑U/L，肌酸激酶1073↑U/L，肌酸激酶同工酶28↑U/L，乳酸脱氢酶428↑U/L，α-羟丁酸脱氢酶239↑U/L，空腹血糖↑mmol/L，尿常规套餐():蛋白质2+↑，隐血3+↑，酮体1+↑，红细胞↑10^12/L，白细胞↑个/uL，管型↑/uL，细菌↑/uL，RBC(高倍视野)↑/HP，管型（低倍视野）↑/LP，尿异型红细胞↑，镜检红细胞3+↑/HP，镜检白细胞1+↑/HP，腹部彩超（）：目前肝、胆、脾、胰、双肾未见明显外伤性改变，磁共振颈椎平扫（）颈椎退行性改变，右手正斜位（）：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三维重建（）：左侧髂骨（累及骶髂关节面）、左侧髋臼前柱、左侧耻骨上、下支、骶5椎体骨折，建议复查。查房小结：带教老师指出:汇报病史时次序欠佳，应先突出重点，头部查体时应未用手触诊，肺部听诊顺序欠缺,肺部听诊应健侧后患侧，问诊方式欠缺，查体结束后未向病人致谢。同学提出：汇报病史时口头言语较多，准备不够充分。带教老师提问：1.患者气胸伴皮下气肿时触诊的体征？2..气胸时胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋间隙如何寻找？3..血气胸时胸腔闭式引流的位置，拔管时间？4.胸腔内为何能抽出不凝血？同学回答：1.触诊时可及捻发感。（回答正确）2.气胸穿刺部位前胸壁锁骨中线与第二肋隙，根据胸骨角可确定第二肋间隙。（回答正确）3.血气胸胸腔闭式引流部位位于腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙，拔管时间：可根据引流液多少而定，引流液小于50ml时可拔管，具体各医院亦有所区别。（回答不完全正确）4.（1）胸膜有纤溶的作用，可以抗凝原因（2）胸腔内心脏跳动、肺的呼吸运动均使胸膜处于运动状态，使积血也在不停的运动，不利于凝血。建议尽早确定教学查房的病种，以便同学们提前复习相关病种内容，以提高同学对该病的认识。