客户信息收集表(原版)

客户信息收集表尊敬的先生/女士：感谢您对我公司的信任和支持，我们将竭力为您设计一款适合您的专业保险保障计划，为了使保险计划更全面，请您协助填写以下基本信息（此表仅用于业务员收集客户信息，不作为投保资料使用）。投保人信息 客户姓名 性别 国籍 身高厘米 体重公斤 户籍 身份证件 证件号码 出生日期 学历 婚姻状况 家庭地址 邮政编码 工作单位 职务 职业代码 职业 首选回访电话 联系地址 电子邮件@投保人是被保险人的：□本人□配偶□子女□父母□其他被保险人信息（被保险人为投保人本人则不需填写） 客户姓名 性别 国籍 身高厘米 体重公斤 户籍 身份证件 证件号码 出生日期 学历 婚姻状况 家庭地址 邮政编码 工作单位 职务 职业代码 职业 首选回访电话 联系地址 电子邮件投保事项 险种名称 基本保险金额 保险期间 交费年期 期交保费 主险 附加险 基本□可选□ 一年期主险/一年期附加险自动申请续保：□是□否续期保险费超过宽限期是否选择自动垫交：□是□否被保险人是否享有社会医疗保险和公费医疗保障：□有□没有（此处所称的社会医疗保险指目前国内城镇居民按照国家有关参加的社会医疗保险，不包括农村合作医疗。）鸿利选择方式：□累计生息□抵交保险费□购买交清增额养老金领取方式：□年领□月领身故保险金受益人 信息 受益人 受益人 受益人 与被保险人关系 姓名 性别 收益比例 收益顺序 证件类型 证件号码 出生日期 转账授权 账户所有人是□投保人□被保险人 姓名： 开户银行： 账号：询问事项健康告知（□有健康告知□无健康告知） 投保人 被保人 吸烟年每天支 吸烟年每天支 喝酒年种类每天两 喝酒年种类每天两 年收入： 年收入： 是否有驾照：驾照类型： 是否有驾照：驾照类型： 2岁以下未成年人出生时体重：是否既往病史？如是请告知： 说明对象 疾病名称 是否住院 检查/治疗 诊疗医院 目前状况 其他健康告知业务员信息 销售渠道 □普通销售□共同展业 业务员姓名 业务员代码 业务员电话 电子投标书条形码 受益人